作者：沈玉芹 罗倩 沈婷 蒋玉美 李德洁 李广鹤 黄骞淳 徐健康 陈林波 陈碧华 于浩 沈福来 魏昊 王乐民 单位：同济大学附属同济医院心脏康复中心 同济大学医学院;上海市普陀区甘泉街道社区卫生服务中心;上海市徐汇区龙华街道社区卫生服务中心;上海市普陀区宜川街道社区卫生服务中心;上海市卫生健康委先进适宜技术推广项目组 本文刊于：中华全科医师杂志,2022,21(4):301-308 DOI: 10.3760/cma.j.cn114798-20210710-00527
慢性心力衰竭是多种心血管疾病的严重和终末期表现，运动康复已被证实是一种多靶点、多通路、安全有效改善患者预后和生命质量的临床干预方案。为了更好地普及慢性心力衰竭的运动康复，研究团队通过前期研究探索出链接三级医院与社区医院进行慢性心力衰竭运动处方制定的方法，在社区通过6 min步行试验距离制定相当于无氧阈强度，同时开发搭建贯穿线上线下的技术协作网络，确保基层医院和医生能够安全高效地运行慢性心力衰竭患者的社区管理与长程运动康复，构建医院-社区-家庭同质化运动康复服务体系。 运动康复已被证实是一种多靶点、多通路、安全有效改善慢性心力衰竭（心衰）患者预后和生命质量的临床干预方案［1］。然而，尽管我国慢性心衰发病率、病死率和再住院率居高不下，而接受和参与运动康复者却很少，且主要集中在三级医院康复，社区医院、家庭康复比例极低，原因在于基层医院无法把控慢性心衰患者运动康复的风险。因此，如何让慢性心衰患者在医院、社区、家庭任一场所均能获得同质化、安全可持续的运动康复是目前研究的重点，其能通过提高慢性心衰患者运动康复的可及性、安全性、有效性，来大幅提高慢性心衰运动康复受众群体总量，进而有助于改善慢性心衰人群总体预后和生命质量。 国内有研究提示，专科护士主导的慢性心衰患者“医院-社区-家庭三级联动”全程管理模式可提高患者生命质量、药物治疗率、相关知识掌握情况及生活满意率，降低再住院率、死亡率等，体现了三级联动的优势［2］。陈碧华等［3］研究证实基于医院-家庭过渡期运动干预的社区心康复路径可应用于出院后老年心血管疾病患者的健康管理，体现了社区医院在运动康复上的落地与实践能力。王子超等［4］基于12个月的社区实践证实，社区医疗管理模式可以减缓中重度慢性射血分数降低的心衰的疾病进展，提高患者服药依从性，减少心脏不良事件的发生，再次展示了社区医院的专病服务能力和中重度心衰患者管理能力。 慢性心衰在医院、社区、家庭同质化运动康复目前国内外相关研究较少，在我国刚刚起步。其中运动康复技术的简便和易普及且在各个场所间均可以互认和换算、基层医生熟练掌握运动处方制定方法并积极开展、链接不同场所的可在多角色间共享患者状态信息的协作网络，是落地该策略的3大关键。 课题组通过前期研究探索出链接三级医院与社区医院进行慢性心衰运动处方制定的方法，在社区通过6 min步行试验距离制定相当于无氧阈强度［5］，也积极开展慢性心衰运动康复相关研究［6, 7］，带领基层医院和医生逐步融入慢性心衰运动康复的学术平台［8, 9］。在前期基础上，进一步开发搭建一个贯穿线上线下的技术协作网络，构建医院-社区-家庭同质化运动康复服务体系，确保基层医院和医生能够安全、高效地运行慢性心衰患者的社区管理与长程运动康复。一、医院-社区-家庭同质化运动康复服务体系的构建 以基层医院最终能落地运行慢性心衰患者运动康复设定为项目成功目标，由项目小组成员反向思考此过程中可能存在的技术难点和体系堵点，进而针对性地开发相应的临床工具、管理工具并及时强化体系协作平台，以期在项目结束前期，能实现至少3家基层医院正式开展慢性心衰患者运动康复。 1.明确需克服的技术难点和体系堵点：2020年7月，邀请上海市徐汇区龙华街道社区卫生服务中心、上海市普陀区甘泉街道社区卫生服务中心、上海市普陀区宜川街道社区卫生服务中心、上海市普陀区石泉街道社区卫生服务中心主任，深入讨论关于慢性心衰患者医院-社区-家庭同质化运动康复服务体系中难点和体系建设中存在的堵点，召集心脏康复领域专家对心衰患者运动康复中的风险地图和行动地图进行深入的访谈，明确实现慢性心衰患者多场景、同质化开展运动康复所面对的技术难点和体系堵点。 综合分析认为，技术难点在于如何在社区医院安全有效地实施心脏康复（包括6 min步行试验的测定，运动处方制定），患者运动中的风险识别和把握，康复转诊流程如何顺畅进行。体系堵点包括个人层面、医院层面和政策层面：个人层面为社区医院医生对于患者转诊至上级医院进行康复的意识，患者转诊到上级医院康复的个人意愿；医院层面为三级医院和基础医院心衰运动康复的普及性；政策层面为没有具体涉及心衰运动康复的转诊要求。 2.开发可确保医院-社区-家庭开展同质化运动康复的患者行动地图：2020年8—9月，基于技术难点和体系堵点结果，进一步开展项目组成员主题研讨会（项目组成员总共14人，其中高级职称2人，心脏康复医师6人，全科医师4人，治疗师2人，第三方公司1人，信息化公司1人），并结合核心文献［10, 11, 12, 13］制作患者行动地图。经过项目组社区医院成员反馈后，再次修订该地图，直至获得一致性意见，形成最终的慢性心衰患者医院-社区-家庭同质化运动康复训练行动地图，见图1(点击文末“阅读原文”)。 如图1所示，患者行动地图通过患者状态识别和标记，明确其在整个转归过程中的状态（S1死亡，S2急性治疗，S3急性治疗后康复，S4在社区康复，S5离开医疗场所）、服务场景（医院、社区、家庭及各类非医疗场所）、转介途径（①从家庭入住综合医院、②从综合医院转诊到社区医院、③从社区医院转诊到综合医院、④从社区医院到家庭及非医疗场所），以及运动康复训练处方（运动处方1，运动处方2，运动处方3）。 其中，为了减轻基层医院运行压力，本地图约定基层医院只接受经过综合医院救治和评估后判定为符合前往基层随访就诊的患者，同时本地图约定基层医院只开展经综合医院审核过的运动康复处方，主要包括3类情境下的运动处方，分别是患者从综合医院回到社区，第1周期的运动处方1由综合医院开具；第2周期当患者接受12周左右的训练后，基层医院进行6 min步行试验测试，并将结果和运动处方2交由综合医院审核，审核确认后开展第2周期的训练；第3周期当患者状态进一步平稳至可在家中自行训练时，由基层医院再次行6 min步行试验，提交结果和运动处方3，交由综合医院审核确认后开展家庭运动康复训练。整个过程中，一旦患者发生基层无法处理的状态变化时，由基层医院直接协同患者转诊至协作网络中的综合医院进一步救治。 3.开发可确保基层医院开展慢性心衰社区管理的风险识别地图：2020年9—10月，进一步针对开发患者行动地图阶段所暴露的患者状态风险识别问题，结合研究者临床经验和截至2020年7月15日已发布的国内外慢性心衰患者诊疗指南最新版［11, 12, 13, 14］，基于临床诊断的思路［14］，对慢性心衰患者状态的全域初始值（即不涉及指标整合后的综合性工具判定结果，如纽约心脏病协会心功能分级）进行梳理，并对其中可能提示患者状态转为危险的状态值进行标识和风险级别界定，形成慢性心衰社区管理风险识别地图。经过项目组社区医院成员反馈后，再次修订该地图，直至获得一致性意见，形成最终版本，见图2(点击文末“阅读原文”)。 如图2所示，首先，患者风险识别地图将患者的状态按照临床诊断思维分成病史采集、体格检查、实验室检查、特殊辅助检查4个维度，每个维度内又基于相关指南、研究者临床经验和慢性心衰疾病的特殊性，细分为病史采集（现病史、典型症状、非典型症状、其他病史），体格检查（生命体征、较特异的体征、不太特异的体征），辅助检查（血液检查、心脏影像学检查、功能检查），便于基层医务人员快速把握患者的全面状态。其次，本地图呈现了慢性心衰患者各个方面的状态值，部分在基层医院可能由于设备设施的缺乏不能开展相应检测而无法获取的状态值，其颜色为灰色，可以看到数量并不多。第三，本地图中基于研究者临床经验也结合指南，对不同指标的紧急程度进行了分类，颜色越深，紧急程度越高，越提示医生：病情变化迅速要即时启动转诊。第四，本地图也给出了用于指导社区医院动员辖区居民自我发现和识别慢性心衰症状的指标，见典型症状粉色部分。 4.明确基层医院正式运行慢性心衰患者运动康复时所需满足的基本条件：2021年2月，进一步针对患者行动地图和风险识别地图的研究结果，筹备满足两者的信息化技术体系，以焦点小组（小组成员为前文4家社区卫生服务中心主任）访谈形式进一步获取各社区医院在场所、设备、人员、服务内容、服务收费体系、绩效配套、科研协作计划、教学协作计划等方面筹备上的意见和建议，形成本项目基层医院落地运行技术包，见表1(点击文末“阅读原文”)。 通过焦点小组访谈最终确认本项目下社区的实施步骤和相关条件，焦点小组访谈实施前准备好计划方案，由被访谈者基于计划方案进行提议和修改，最终形成各机构的下一步社区启动实施计划，见表2(点击文末“阅读原文”)。
二、服务体系构建的意义与挑战 运动康复能够降低慢性心衰患者的死亡率和再入院率，改善运动耐力和生命质量，是一个长期且获益明显的过程。挖掘科学合理有效的心脏康复综合模式，对于推动国家健康事业意义重大。关于慢性心衰患者三级医院-社区-家庭心脏康复体系，国内外均有报道。李蓉等［15］研究报道对于稳定性慢性心衰患者，采用三级医院-社区-家庭心脏康复管理体系可明显改善心功能，增加6 min步行试验距离，提高活动耐量。Guo等［16］开展了一项单臂前瞻性研究，使用智能健康追踪设备和移动应用程序开展针对慢性心衰患者的医院-社区-家庭的远程医疗干预，结果显示对患者的自我管理产生了积极影响。但是大多数的研究中都缺乏针对康复运动方案调整的具体细节和依据。本研究团队在社区通过6 min步行试验距离制定运动处方，搭建一个贯穿线上线下的技术协作网络，构建医院-社区-家庭同质化运动康复服务体系。具体操作方式为首先在医联体或心脏康复专科联盟框架下进行慢性心衰运动康复关键技术培训，提高社区医院医务人员心脏康复的理念、技术及风险把控的能力。进而通过宣教，提高患者对心脏康复的认识及个人意愿。以期达到提高心衰运动康复的参与率，改善生命质量及临床预后的最终目标。 1.策略与思路符合基层实际，有助于心脏康复技术下沉到基层：从开发的结果来看，一方面，面向患者和医师、可协同使用的患者行动地图较为简明，有助于医患双方对诊疗安排快速形成共识，且基于前期基层医院的反馈，本地图为社区医院设定了最小的决策和行动空间，而各机构依据自身能力可在此基础上扩大社区医院的行动权限和决策范围，比如在精准掌握6 min步行试验之后，可在开具运动处方后直接执行，而无需再交综合医院审核。另一方面，面向临床医师的患者风险识别地图，其结构保持与临床诊断一致的逻辑，以期直接提升基层医生的系统思考和整体把握能力［15］，通过几个维度的拆分与展示，既便于识别变化，也易于研判各维度变化内在的关联，提高临床诊断思维能力；同时，要实现同质化服务，基层医院必须在工具全集的认知上与综合医院保持完全一致，并明确在什么状态下，由于诊断或者治疗工具的缺乏需要将患者转诊至综合医院，而不是由于技能和知识的缺乏，这也是不同级别医院之间开展高质量对话和技术合作的前提，本地图清晰展示和体现了这一理念。 但在整个开发过程，经过了数次调整，首先是容易掉入分级诊疗的惯性思维，易于向拆解和界定不同医疗机构应开展哪些不同服务的方向偏离［14］，其次在本研究推进的同期持续有新的相关指南出台，一定程度产生了对开发两个地图工具必要性的质疑。但最终可以发现，当前的各类工具并不能用于指导和触发某种服务场景的出现，多是逻辑层面知识的梳理和展示。而本研究的关键目标在于构建场景、构建可真实落实运行的服务体系，因此开发成果可直接用于整体场景的各个环节，比如患者行动地图可直接用于向患者解释其可以享有的闭环服务体系，患者风险识别地图则可供医生识别各个维度的危险信号以快速判定是否需要转诊。 总体而言，两个工具是整个服务体系建设中的关键技术要素，其正确的定位一是来自于前期基层医院的反馈，二是来自于项目自身独特目标的约束，使得其策略和思路符合基层实际。 2.具体落地方案务实可行，但仍面临挑战：慢性心衰患者医院-社区-家庭同质化运动康复训练基层医院落地运行技术包，在研究的最后阶段得到相关社区医院负责人的对基层医院落地运行该技术的认同，尤其是阶段设计和质控方案设计，能有力保障后续项目的推进。而梳理出来的技术要素同样全面考虑了社区医院启动新项目时的各个方面，且教学方案成熟，运营方案有先行者示范，科研协作也领先考量，以及在设备的逐步到位上提供体验服务，可使得后续的技术学习者更早进入角色。 总体而言，指导基层逐步落地的运行技术包全面、可行，但最大的挑战是疫情期间社区人力的普遍不足，由于心脏康复是社区下一个发展的重要方向［12，17, 18］，慢性心衰运动康复项目则是提供了一个更早进入轨道的机会，一方面，全科背景、康复背景、护理背景医务人员均可参与机构的慢性心衰患者医院-社区-家庭同质化运动康复建设项目，另一方面各个背景人员均人力短缺。但均可在复常或基本复常后的3个月内按照运行技术包逐步推进该项目进社区，以尽早实现慢性心衰患者可以在医院-社区-家庭等各场所接受到同质化的运动康复，并在社区广泛推行，直至形成规模效应，大力改善慢性心衰群体性预后和生命质量。 从开发运行技术包的过程来看，得益于项目组成员中有经验丰富的科技咨询项目经理和信息化开发项目经理以及对基层医院熟悉的咨询顾问，使得整个开发过程十分顺利，这些均为下一阶段的正式启动、切实推动基层逐步运行打下良好的基础。 综上，经过3个阶段的开发，初步形成满足慢性心衰患者医院-社区-家庭同质化运动康复的服务体系建设方案和落地实施计划。整个开发过程，有一定挑战，也产出了有一定创新性且可实现项目目标的解决方案。但由于整个项目仍处在筹备期，其能否真正推动基层完成建设，有待进一步观察，最终将基于落地运行技术包中的项目推行过程质控对整个项目的设计、运行和结果，进行全面评价；基于满意的结果，项目可快速进入推广期，最终在基层实现慢性心衰患者医院-社区-家庭同质化运动康复的规模效应。
所有作者均声明不存在利益冲突
参考文献（略）
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