黄龙祥：从一个针灸验方的变迁求穴位特异性研究难题之解

作者简介：黄龙祥，中国中医科学院首席研究员，从事针灸理论研究。

摘要

“条口透承山治疗肩周炎”长期以来作为当代针灸穴位临床应用新发现的代表，对国内外针灸学教科书及针灸临床均产生了深远的影响。本文通过对此验方从发掘到演变再到广为流行全过程的层层剖析，发现这一针灸治疗经验在传播、研究及应用中出现了种种失误，并在此基础上提出了当代针灸临床实验设计存在的主要问题及改进思路。

当代针灸穴位临床应用的新发现，主要体现在两个方面：第一，是对传统经穴新的治疗作用的发现；第二，是成百上千新穴位的发现。关于旧穴新用，影响最大者当数“条口透承山治疗肩周炎”，重复验证此方显著疗效的临床报道不断见诸报刊，且很早便被写入中医高等院校的针灸学教材。其影响不限于中国针灸界，早已远播海外，成为人们耳熟能详的当代针灸临床“新发现”的突出代表。然而这一针灸临床新经验是什么时候、在什么样的背景下形成的，一直不明。2003年国家中医药管理局重大项目“中华人民共和国针灸穴典研究”［1］启动时，专门设计了3个子课题进行临床研究与疗效评价。课题组首先考察了此经验方的来历，发现此方由胡学曾氏报道于1966年［2］。之后我研究室专门从事现代针灸文献研究的副研究员彭增福再次复审，指出1965年李志明氏、盛燮荪氏二人已有相关报道［3］，虽然将研究又向前推进了一步，但仍未能探明源头。至于有文献指出，条口穴治疗肩臂痛已早见于 1955年人民卫生出版社出版的承淡安《中国针灸学》［4］，经查非是。这一问题不解决，不仅影响到我们今天对这一经验方科学性的评价，而且会影响我们对穴位主治规律的认识以及穴位主治特异性的认识。

历史演变三部曲

笔者经过长期不懈的深入细致考察，最终探明“条口透承山治肩周炎”是20世纪50年代发掘自河北、天津一带的民间经验，而当今针刺治疗肩周炎广泛应用的“条口透承山”验方，实际上经历了潜移默化的复杂演变过程。

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第一步治疗腰痛

“条口透承山”针方见于河北唐山市东矿区古林联合诊所李玉良1956年报道的治腰痛经验方，当时还为这一特殊的透穴法起了一个专门的穴名——条山（即条口透承山，在很长一段时间一直被视为一个新穴，归入“经外奇穴”），最初的主治病症很明确——腰痛，原方及其主治如下。

取穴：条山。手法：用毫针直刺条山穴，针尖向承山穴捻进，达承山穴位之皮下，用捻转、提插手法，使感应达于腰部（但手法不宜过重）。留针5~10min［5］。

1965年河北省卫生厅编写的中医培训教材《针灸》仍将“条山”归入“经外奇穴”类下，主治仍为“腰痛、背痛”。

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第二步兼治腰痛与肩痛

1965年河北省卫生厅编写的中医培训教材《针灸》虽然穴位篇“条山”穴主治症仍作“腰痛、背痛”，但于常见病症治疗“腰痛”证所取条山穴末注有“本法也可治疗臂痛”一句，说明此时条口透承山针方已经较多用于臂痛的治疗。

1975年河北新医大学编写的《针灸》教材中，“条山”仍归入“经外奇穴及新穴”中，但主治症变成了“腰痛、肩臂痛”，也就是说，这时已经根据该针方的临床新应用总结出了相应穴的新主治，只是不论穴位篇下条山穴的主治，还是治疗篇中“条口透承山”针方的主要适应证仍是腰痛，治疗肩痛还是次要的主治症。

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第三步专治肩痛

最初治疗肩凝症的是从小腿外侧部压痛点（而不是条口穴）透刺承山穴，见于天津市中医学院附属医院王文绵1959年报道的治肩凝方：压痛点（足三里下三寸左右，胫骨外），操作：用毫针在压痛点向承山穴方向捻转进针二至四寸，留针五分钟。如果找不到压痛点，即取条口透承山穴，但条山穴不如压痛点效果好［6］。同年同是天津地区的潘金奎也报道用“条山”（即条口透承山）穴治疗“肩臂不举”［7］。1960年河北中医学院刘殿元用条山穴，配曲池、肩髃、环跳治疗上臂不举［8］。提示：在这一时期，“条口透承山”曾是治疗肩凝症的一个替代方，而且申明此替代方的疗效欠佳，主方仍是足三里穴下的压痛点透刺承山穴。

此后，类似的经验方和穴位主治反复出现于河北编辑的民间验方和针灸教材中，然而产生广泛影响的还是1974年的上海中医学院编《针灸学》的明确载录，该书后被翻译成多种文字，影响到国外。20世纪80年代初，国内多位学者几乎同时又将日本、美国的重复性临床应用，当成了“舶来品”翻译到国内，再次引起了国内同行普遍的关注。

据现代针灸临床文献统计，肩周炎已成为条口穴的第一主治［9］，由于此穴在针刺治疗肩周炎的应用越来越广，因此有人将其称作“肩凝穴”［10］，或受此影响，后来又在此穴附近发现了“肩痛穴”，进行了数以千例大样本的临床观察，并在此基础上形成了肩痛穴治疗肩周炎的技术规范［11，12］。

迟到的思考

几十年来，国内外对于“条口透承山治肩周炎”这一经验重复报道不绝，提到肩周炎的远端取穴，人们首先想到的就是“条口透承山”，以至于将其称作“肩凝穴”，视为治疗肩周炎的特效穴。而实际上，当代针灸临床治疗肩周炎，也常常选用“条口”穴周围的其他穴，文献报告的疗效同样很好，为什么人们视而不见？更没有人想过用此经验方治疗其他病症是否也有效，或者效果更好？为什么最初这一经验用于治疗腰痛一直没有引起人们的重视，而后来由于很偶然的因素而用于治疗肩周炎却引起人们持久而强烈的关注？如果说事出偶然，又为什么临床用之有效？这个难得的典型案例能给我们带来什么样的思考？

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误传的针方为何有效？

如前所述，“条口透承山”成为治疗肩周炎的特选方系出偶然，但为什么会有那么多临床用之有效的报道呢？这主要是长期以来我们混淆了一个基本概念：针灸穴位的有效性与特异性的区别。

同一个腧穴在不同的刺激强度下可以通过不同的作用途径，表现为特异性与非特异性两种性质不同的效应。针刺镇痛作用机制的研究已经揭示了这样的规律：低强度电针穴位通过脊髓节段实现特异性和即时性镇痛作用，这时只有邻近痛源的针刺穴位有镇痛效应，远离痛源的针刺穴位镇痛效果不明显；高强度电针通过脊髓上中枢的调节机制实现广泛性和长时段的镇痛作用，这时不管是邻近还是远隔痛源的针刺穴位均有镇痛效应。简言之，低强度电针穴位其镇痛作用表现出特异性，高强度电针表现出穴位镇痛的广泛性。这一规律在针刺麻醉以及经皮神经电刺激疗法（Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation，TENS）的大量实验中得到反复证明［13，14］。大量针灸临床观察的结果也提供了越来越多这样的证据：文献报道针刺治疗肩周炎在小腿部远端选穴较多的穴位有：下巨虚、三阴交、阴陵泉、阳陵泉、或阳陵泉透阴陵泉、条口透飞扬、昆仓透太溪；经外穴胆囊穴、中平穴（足三里下1寸）、肩痛穴（足三里穴下2寸，偏于腓侧1寸）、陵下穴（为阳陵泉直下2寸凹陷处压痛点）等。也就是说，只要是下肢部针感较强的穴位都可以起到相同或相似的疗效，不独条口一穴，也不独条口透承山一法［15，16］。之所以选小腿部穴而不是前臂部穴，目的在于便于肩部活动，而患部的活动对于痛证的治疗具有特殊意义！

“条口透承山”原本用于腰痛的治疗，从中国第一部针灸经穴经典《黄帝明堂经》便明确记载承山主腰痛，加上条口透承山这一特殊刺法，主治腰痛的范围应当更广，这不仅与几千年来针灸文献记载的穴位主治规律相符，近年来也不断有类似的临床应用报道［17～20］。而最初治疗肩凝症的经验方是以小腿部压痛点透承山穴，这个压痛点不是一个固定的穴点，只有当肩周炎病人在这个区域探查不出压痛点或压痛不明显时，才采用“条口透承山”这个经验方，可见他不是专治肩周炎的特效穴。换句话说，治疗腰痛属于条口透承山的常规应用，而治疗肩痛则属于其特殊应用（需要强刺激并配合肩部运动。而在这种特定条件下，对于其他部位的疼痛也同样有效，并不表现为穴位特异性的治疗作用）。条口透承山如果还采用中等刺激强度，则治疗腰痛更有效。新世纪全国高等中医药院校创新教材《针灸处方学》［21］正是将“条口透承山”这一经验方更多地用于腰痛、背痛、骶部痛的治疗，说的正是其常规应用，又开始向几千年来总结出的穴位主治规律回归。

由此可见，针刺一个穴位的作用究竟表现为特异性，还是非特异性效应，在很大程度上取决于刺激的强度。

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痛证针刺治疗有何特殊性？

痛证是针灸临床研究中时间最长、发掘的治疗新方法和新穴位最多的病证。笔者通过对建国60年来针灸临床文献的系统分析发现了这样的规律：在需要较大刺激强度与较长刺激时间的针刺麻醉以及痛证（特别是急性痛）的治疗中，穴位作用的特异性就不明显，而更多地表现为针刺强度与针刺深浅的影响作用。对于针刺麻醉而言，其镇痛作用主要取决于刺激强度、刺激时间、针刺深度；而对急性痛而言，其刺法则要求沿皮浅刺（皮内或皮下）、针尖朝向痛处，并特别要求针刺过程中配合痛处的活动。而远端取穴（如肩周炎采用条口透承山），则要求深刺、强刺激，配合患部活动。国外严格设计的针刺治疗肩痛的临床对照实验，采用相同的穴位——条口透承山，相同的刺法——深刺强刺激，配合肩部活动，得出了相同结论——条口透承山治疗肩痛，安全、简单、有效［22］。可见，穴位作用以及作用的特异性在不同的病证中扮演不同的角色。这在肩周炎、急性腰痛的针刺治疗中反映得尤为突出［23，24］。有人还专门观察了远端肢体运动对于腰痛的治疗作用，发现针刺远端肢体穴位，如果不配合远端肢体的活动，其疗效远不如留针期间配合远端肢体活动者［25］。

“条口透承山”这一经验穴早在他进入针灸学教材时，就明确了一个附加条件：针刺的同时或针刺后活动患肩［26］，现行针灸行业标准《肩周炎针灸诊疗技术》更明确要求：“凡在远端穴位行针时，均令患者活动肩部”。无独有偶，针刺治疗其他痛证，特别是急性腰痛，尽管远端取穴各有不同，共同的一点是针刺的同时或针后，要求患者活动疼痛部位。然而在很长一段时间内，针灸医生一直认为活动的目的在于检验针刺是否已经起效（至今不少针灸医生依然这么认为），而没有意识到活动本身就有重要的治疗意义。直到20世纪70年代末，逐渐发现了疼痛局部的活动在针刺治痛中的真正意义，并形成了一种新的以治疗疼痛见长的针法——“运动针法”（又称作“动气针法”、“针灸运动疗法”、“互动式针刺法”、“头针运动疗法”等）。其基本理念：通过针刺提高痛阈，使疼痛暂时缓解，从而为运动患部提供了条件；而运动患部是在此基础上使疼痛获得持久缓解的决定因素［27～35］。

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为何针刺治疗肩痛的实验结果差异很大？

比较针刺治疗肩周炎临床疗效观察的国内外文献，发现研究结果与结论出入很大。对于这种明显的差异，以往我们多倾向于认为国内的针灸临床实验设计不如国外严谨，然而国外的实验研究同样也出现相反的结论［36～38］。问题究竟出在哪个环节？有两个主要环节：第一，针刺方法。中国针灸与国外针灸在针刺方法上的差异很明显，一般而言，国外的刺激强度和刺激量明显比中国低，特别是国外常用浅刺轻刺作为非治疗作用的对照组。然而，对于痛证而言，浅刺，特别皮下平刺或斜刺不仅有治疗作用，而且疗效比其他刺法更好，以此作为对照组显然不能反映痛证针刺治疗的临床实际，与设计者的初衷也是相违背的。第二，穴位选择的区域。如果采用远离痛点的远隔取穴，治疗组的较强的深刺与对照组浅刺轻刺会产生显著不同的疗效，因而得出与采用局部与邻近选穴截然不同的实验结果！这正是过去半个多世纪以来令国内外实验人员困惑不解的症结所在。正是由于忽视了这两个关键影响因素，导致了中国与外国这穴位特异性研究结果的显著差异！可见，对于痛证针刺治疗的有效性以及穴位作用的特异性实验研究，如果我们在实验设计上不注意针刺方法的有效性与一致性，便难以获得可重复的实验结果，最终也只能得出国外文献报道的研究结论：没有任何证据表明针刺治疗肩周炎疗效比对照组更好，现有的实验研究无法证明针刺治疗肩周炎有效或无效［38］。

结语

“条口透承山治疗肩周炎”这一针刺经验，经历了由治疗腰痛到肩痛潜移默化的演变而鲜为人知，所谓“肩凝穴”、“肩痛穴”仅仅是针刺治疗肩痛众多远端选穴方案中的一种，不具有特异性；由于长期以来临床应用的有效性掩盖了其效应的特异性，对于肩痛的非特异性治疗作用竟然成为条口穴的第一主治；又由于治疗肩痛穴位作用表象掩盖了起关键作用的刺法因素，使得这一关键影响因素在针刺治疗肩周炎的临床实验设计中长期被忽略，尤其是在国外的临床实验设计中，从而造成不同实验室的实验结果出入很大。结果连针刺治疗肩周炎的有效性也得不出有力的实验证据。出现这些问题并不奇怪，这一方面是由于针灸临床研究本身的复杂性，另一方面更由于在针灸临床实验研究中片面强调实验本身的方法而忽视了痛证针刺治疗规律的研究。

值得思考的是，“条口透承山”原本是民间治疗腰痛的经验方，尽管这一经验一再出现针灸书乃至针灸教材中，却一直没有引起人们的重视，以至于现代针灸临床治疗腰痛，没有人会想到这一经验方。相反，治疗肩周炎只是该经验方的特殊应用却广为流行。这可能因为：第一，“条口透承山”治疗腰痛完全在几千年形成的腧穴主治规律之内，称不上什么“新发现”。而当这个经验方后被无意中用于治疗肩凝症时，便超出了常规，成为一种“新发现”，自然引人关注；第二，经过20世纪60、70年代“新针疗法”的洗礼，“条口透承山”治疗肩周炎采用强刺激+肩关节的活动，因而可以获得显著的即时疗效，经过起“重复”的考验，而长期以来在人们的观念中，“可重复性”与“可靠性”二者之间是用等号连接的。

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本文原载于2013年1月刊登于《中国中医基础医学杂志》，由作者授权本平台发布。