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2015 悄然离去，2016 悄悄来临。这一年里您都收获了什么呢？「UpToDate」医学网站最近回顾总结了内分泌领域最新重磅发现，来一起看看，收获这笔知识财富。 糖尿病筛查新建议：不再只是成人高血压中筛查 美国预防服务工作小组（USPSTF）发布了糖尿病筛查的新建议。此前，USPSTF 建议只对成人高血压患者进行糖尿病筛查。 新指南提出，对于 40~70 岁且体重指数 ≥ 25 kg/m2 的患者，糖尿病筛查作为血管风险评估的一部分。同时，还建议每 3 年进行一次筛查。 UpToDate 网表示同意 USPSTF 的新指南，同时也推荐高血压或高脂血症的成年患者进行糖尿病筛查。 糖尿病的血压目标值：SPRINT 研究间接适用 收缩压干预试验（SPRINT）结果发现，在较高的心血管事件风险的非糖尿病高血压患者中，强化血压控制能够降低患者的主要心血管事件和死亡率。 尽管该试验没有纳入糖尿病患者，SPRINT 结果也间接适用于有较高心血管风险的糖尿病患者。 UpToDate 建议糖尿病患者血压目标值可较＜140 /90 mmHg 更严格一些。 全自动闭环胰岛素泵治疗 1 型糖尿病 传感器增强型胰岛素泵，患者根据连续血糖监测（CGM）的结果调整胰岛素用量，而自动闭环胰岛素泵能根据实时血糖变化实现胰岛素自动化输注。 但闭环系统实际上并不是完全自动化而是一个「混合」系统，使用标准剂量器根据患者摄入碳水化合物的量和餐前手指血糖来计算餐前胰岛素的剂量。 与传感器增强型胰岛素泵相比，自动闭环系统能更多的使血糖保持在 70~180 mg/dL（3.9~10 mmol/L）范围内，平均血糖水平 157 mg/dL（8.7 mmol/L），平均 HbA1C 为 7.3%，并且低血糖风险也降低。 恩格列净：降低糖尿病患者心血管疾病死亡率 越来越多的试验评估降糖药物的心血管效应。一项 SGLT-2 抑制剂恩格列净对伴有心血管疾病的 2 型糖尿病患者的心血管结局试验中，7028 例患者随机被分配到恩格列净或安慰剂组，每日一次。 结果显示，与安慰剂相比，Empagliflozin 组主要终点（心源性死亡、非致死性心肌梗死或非致死性卒中）发生率更低，因心血管原因死亡的风险也显著降低，组间的血糖差异也最小。 恩格列净或其它 SGLT-2 抑制剂在没有明显心血管疾病的 2 型糖尿病患者中是否有类似的心血管益处尚不明确。 SGLT2 抑制剂可能诱发 DKA SGLT2 抑制剂促进葡萄糖从肾脏排泄从而适度降低 2 型糖尿病患者的血糖。已有报道，2 型糖尿病患者服用 SGLT2 抑制剂后出现糖尿病酮症酸中毒（DKA），由于患者没有明显的高血糖导致临床医生不易发现 DKA。 因此，服用 SGLT2 抑制剂期间，若出现任何恶心、呕吐或其它不适者应检测血清酮水平，如果出现酸中毒情况，必须停止服用 SGLT2 抑制剂。 2015 年 5 月美国 FDA 发布了关于 SGLT2 抑制剂酮症酸中毒的警告。鉴于缺乏 SGLT2 抑制剂长期疗效和安全性数据，建议使用时需留意是否有 DKA 以及使用时间勿过长。 DPP-4 抑制剂对糖尿病心血管安全性 关于 DPP-4 抑制剂的心血管安全性研究是 2015 年的一大热点，贯穿全年始终。 一项纳入 14735 例伴有心血管疾病的 2 型糖尿病患者的大型临床试验中，受试者在其他药物（主要是二甲双胍、磺脲类药物、胰岛素）的基础上随机分配到西格列汀或安慰剂组，随访三年。 结果显示，心血管主要复合终点（心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中或因不稳定型心绞痛住院）、其它复合终点或因心衰住院率（各组均为 3.1%）两组均无明显差异。 虽然有这些可靠数据，但仍需长期临床试验评估 DPP-4 抑制剂对心脏疾病患者的心血管安全性。 Finerenone 在糖尿病肾病中的作用 无论是单独使用或与血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）合用，盐皮质激素受体拮抗剂均能降低糖尿病肾病患者蛋白尿。 Finerenone 为非甾体类 MRA 比其他 MRAs 高血钾发生率可能更低。 在 823 例使用 ACEI 或 ARB 治疗的 2 型糖尿病患者的 2 期剂量探索试验中，结果发现，Finerenone 剂量从 7.5 mg/d 至 20 mg/d，蛋白尿从 21% 减少到 38%。并且，低钾血症的发生率较低（1.5%）。 停药后，急性肾小球滤过率降低为轻度和可逆性。 减重手术对糖尿病患者血糖控制 肥胖的糖尿病患者行减重手术后体重显著减轻（术后一到两年体重下降 20%~30%），同时，血糖控制也明显改善。然而，减重手术在维持减肥和血糖控制的长期作用方面证据不足。 一项为期五年的评估胃旁路术、胆胰分流或药物治疗（药物治疗、教育、生活方式改变）的效果的随机试验中，结果显示，仅有 56% 的手术组患者在 2 年内达到糖尿病缓解。 与药物组相比，手术组患者的糖尿病和心血管药物使用以及血清总胆固醇、LDL-C 和体重均显著较低，尽管两个手术组体重有所恢复。但这项研究并没有对糖尿病长期并发症进行评估。 在推荐腹腔镜胃束带术或其他减重手术作为肥胖相关的 2 型糖尿病持续高血糖患者的常规治疗之前，需对患者微血管和大血管并发症和死亡率进行长期随访研究。 利拉鲁肽治疗肥胖 随着饮食、运动和行为的改变，药物治疗可能是部分超重或肥胖患者的重要治疗方法。利拉鲁肽是胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂，用于治疗 2 型糖尿病或非糖尿病患者，并促进糖尿病患者体重减轻。 随机试验结果表明，利拉鲁肽用于 BMI ≥ 30 kg/m2 或 ≥ 27 kg/m2 伴有高血脂或高血压的患者， 3 mg 每日一次，与安慰剂相比，利拉鲁肽组体重降低更明显（8 kg vs 2.6 kg）。 并且，心血管危险因素、HbA1c 和生活质量均有所改善。但利拉鲁肽组至少 40% 出现短暂胃肠道副作用（恶心、呕吐），这也是撤药的主要原因。 此外，利拉鲁肽能够更好的控制血糖，减少口服降糖药的使用，并降低收缩压。 因此，尽管利拉鲁肽并非大多数 2 型糖尿病患者的初始治疗选择，以及胃肠道的不良反应以及需每日注射使用可能会限制该药的使用，但利拉鲁肽可以作为部分超重或肥胖生活方式干预和二甲双胍治疗失败的 2 型糖尿病患者的新选择。 亚临床甲状腺功能亢进症与骨折风险 亚临床甲状腺功能亢进症患者的血清游离甲状腺素（T4）和三碘甲状腺原氨酸（T3）正常，但促甲状腺激素（TSH）浓度降低。 亚临床甲亢的常见原因包括自主功能性甲状腺腺瘤和结节性甲状腺肿、Graves 病或甲状腺激素治疗过度。 一项 13 个前瞻性队列研究的荟萃分析显示，与正常组相比，内源性亚临床甲亢（自主性或 Graves 病）患者的髋部骨折风险增加。而 TSH 水平较低（＜0.10 mU/L）与骨折发生率较高相关。 |
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