所有液体都有肾损害吗？（2）

所有液体都有肾损害吗？（2）

重症行者翻译组 梁艳译

平衡晶体液与非平衡晶体液的比较

电中性，也就是阳离子和阴离子之间的平衡，是静脉所输液体的基本特性，与血浆等渗是这些液体的另一种特征。等渗（0.9%）生理盐水含有154mmol/L钠和氯，其渗透压与血浆接近。然而，已被证明此类非生理的氯化物浓度液体输注，引起高氯性代谢性酸中毒。因此，为了解决这一生化问题，市面上出现了离子浓度更接近生理浓度的平衡溶液。在这些平衡溶液中，部份氯化物以碳酸氢盐前体替代，如：乳酸盐，醋酸盐或葡萄糖酸盐（表1）。

输注含氯丰富的溶液与肾脏的不良预后相关（如：血肌酐升高和需要肾替代治疗增加；表2），虽然缺乏一致性。

与先前使用含氯丰富的晶体和胶体溶液相比，在一个为期6个月连续的前后研究中使用平衡溶液（哈特曼溶液或勃脉力）或低氯溶液（20%白蛋白），减少了AKI的发生和肾替代治疗的需求。另外，在一项大型倾向匹配病例-对照研究中，发现重大腹部手术围术期输注盐水与肾替代治疗的需求增加相关。最后，在一项最近的随机对照试验中，创伤患者使用勃脉力或生理盐水进行复苏，在勃脉力组发现有改善肾脏预后的趋势。总的来说，这些研究支持早期研究报告的观点，过多的氯化物可能对肾功能有不良影响。虽然这些比较盐水和平衡溶液的大型随机对照研究仍在进行，但初步结果提示我们应谨慎使用含氯丰富的液体。

除了输注氯化物过多，ICU获得性高钠血症也很常见，因其与AKI的发生及死亡率相关，临床上要重视。传统上认为高钠血症是继发于脱水之后的现象，对ICU患者来说，持续的脱水状态是罕见的，其它机制才是血钠升高的可能原因。实际上，在危重病患者中，累积钠平衡似乎很难反映出液体平衡。在这种情况下，通过利尿剂引的多尿或肾替代治疗，加上大量使用含钠丰富的液体，水的去除大于钠的去除，从而导致了高钠血症。我们进一步认识到，这种累积钠平衡，与水平衡分离，可能通过管-球反馈的激活对肾功能产生不良影响。

胶体液与晶体液比较

源自大型随机对照研究---“比较胶体液与晶体液在肾脏预后上的影响” 研究结果见表3，描述如下。

羟乙基淀粉

羟乙基淀粉是来源自玉米或土豆的功能性多糖。注射用羟乙基淀粉溶液按分子量大小（范围130-450kDa）和摩尔取代度来分类，摩尔取代度是羟乙基残留在每个葡萄糖单元的平均数（范围0.4-0.7；表4）。在血浆中降解后，较小的羟乙基淀粉分子被肾脏滤过。除此之外，羟乙基淀粉被造血细胞和其它组织吸收而从循环中清除，并且可在组织中储存数年。

大型随机对照试验已经证实，与平衡晶体液或非平衡晶体液相比，在羟乙基淀粉组发生急性肾损伤的风险以及需要肾替代治疗是剂量依赖性的。在近期的一项随机对照试验中，把胶体液复苏（70%接受了羟乙基淀粉）和晶体液复苏（86%接受了0.9%生理盐水）进行了比较,这项非盲试验的28天死亡率或急性透析治疗的需求未发现有组间差异。事实上，晶体组需要输注多出了50%复苏液体量，并且大部分患者接受输注了含氯丰富的生理盐水，这可能是促使本组发生较多急性肾损伤的原因，从而抵消了两组间肾替代治疗需求的差异。而且，正如后来的研究所述相对应，可能是由于缺乏分配隐藏，两组之间的基线特征存在不平衡。尤其是接受晶体液和胶体液的患者人数有显著差异，前随机化可能导致结果偏倚。此外，缺乏第一个24小之后有关血流动力学反应的信息，增加了我们对这两个研究组的患者在处理上是否存在差异的担心。总之，基于两项大型单盲试验的证据，羟乙基淀粉有潜在的肾毒性，应该避免用于急性肾损伤的易感患者，如：老年患者，慢性肾病的患者和危重病患者。

人血白蛋白

白蛋白是血浆胶体渗透压的主要决定因素。它的其他功能包括结合和转运生物活性分子（如：药物），清除自由基，及保护内皮层。白蛋白有两种不同的成品，4-5%白蛋白液的含钠浓度为140-160mmol/L，氯的浓度为100-130mmol/L。相比之下，浓度为20-25%的白蛋白液含钠浓度仅为100-125mmol/L，含氯浓度20-100mmol/L，其具体浓度取决于制造商。

SAFE研究（生理盐水与白蛋白液对照的评价）报道，危重病患者给予4%白蛋白液或0.9%生理盐水进行复苏，两组的死亡率和肾替代治疗时间相同。实际上这两种含氯丰富的液体进行对照会减弱二者之间在临床结果上的差异。另外，尽管白蛋白组的患者复苏过程中输注了更少的液体，但两组在第4天的差异（小于900ml）并不显著。

使用20%浓度的白蛋白进行容量复苏有许多理论上的优势，多于使用稀释的白蛋白液进行复苏。首先，由于输注白蛋白提高了血浆胶体渗透压，把组织间液吸收入血，它们的扩容效果可以达到白蛋白液体本身容量的5倍。这有可能在需要大剂量液体治疗的患者中减少液体积聚、组织水肿和器官衰竭的发生。其次，20%白蛋白含氯浓度较低，从肾脏的角度来看是有吸引力的。相反，和上面所讨论的一样，高渗溶液，比如20%白蛋白升高了πC却降低了肾小球滤过率（GFR）从而降低了净滤过压（NFP）（图1）。在感染性休克患者中，与0.9%生理盐水对照，使用20%白蛋白进行低容量复苏的安全性已经得到证实。实际上，3天内输注同样容积的白蛋白和生理盐水（300ml/天），引起的死亡率和急性肾损伤的发生是相同。最近，在ALBIOS（the Albumin Italian Outcome Sepsis）研究中，给严重脓毒症患者输注20%白蛋白，以达到血浆白蛋白水平30g/L的目标。通常情况下，血浆白蛋白的目标水平都能达到并且明显高于非治疗组。然而，以这样的目标输注白蛋白并没有减少每日治疗液体的总量或改善临床预后，包括急性肾功能损伤。

基于这些随机对照研究和荟萃分析的结果，指南推荐白蛋白联合特利加压素（一种选择性加压素-1受体激动剂）用于治疗1型肝肾综合征（肝硬化进展期的患者，在2周内血清肌酐上升达2倍）。行大量腹水穿刺（4-6L/天）的肝衰患者（肝肾综合征的常见加重因素），随着白蛋白的输注，延缓了肝肾综合症的发展。而且，在自发性细菌性腹膜炎（SBP）患者中，与仅仅给予抗生素治疗对照，给予白蛋白和抗生素治疗减少了急性肾损伤的发生。最后，在两项随机对照试验中，特利加压素联合白蛋白，可使多于三分之二的肝肾综合征患者病情得到好转，然而使用白蛋白单药治疗肝肾综合征，获得病情好转的患者不到15%。鉴于脓毒性急性肾损伤的许多病理生理学特点和肝肾综合征相同，在脓毒症中输注白蛋白并未能证明有预防急性肾损伤的作用，这就不足为奇了。值得注意的是，肝衰的患者在SAFE研究中是被排除在外的，而ALBIOS研究中也几乎没有。一个合理的解释应该是肝硬化的患者合并严重低蛋白血症的机率更高，因而从白蛋白替代治疗中获益更多。然而，在SAFE研究、ALBIOS研究及肝衰合并自发性腹膜炎的观察研究中，血清白蛋白基线水平完全相同，说明白蛋白除了简单地恢复胶体渗透压之外，可能还有其它重要的作用。

明胶

明胶是从牛的胶原衍生出来的一种多肽。常用的商品明胶溶液有三种类型：琥珀酰明胶、尿联明胶和聚明胶肽。明胶的平均分子量为30kDa，通过肾小球滤过而从循环中被清除。使用明胶溶液进行液体复苏对肾功能的影响仍未在大样本随机对照研究中得到证实。然而，动物实验提示明胶对肾脏结构和功能的不良影响与羟乙基淀粉的影响相同。此外，在前瞻性的前后研究中，前期用4%明胶来给脓毒血症和心脏手术患者进行液体复苏，与后期用晶体相比，前期急性肾损伤的发生和肾替代治疗需求均较高。考虑到这些发现和相当高的过敏反应风险，在危重病患者中明胶溶液的应用仍然存在疑问。

右旋糖酐

右旋糖酐是分子量从40到70kDa的多糖肽。输注的右旋糖酐主要通过肾小球滤过清除，部分通过胃肠道清除。同时也发现细胞内吸收和储存右旋糖酐。右旋糖酐是否真的引起急性肾损伤仍未确定。但是，文献已有使用右旋糖酐进行液体复苏后继发渗透性肾病的报道，病例报道已经提示其与急性肾功能衰竭有关。此外，考虑到其严重的副作用，包括真性过敏反应和凝血障碍，很难辨明右旋糖酐在ICU病房中的作用。

结论

注射液是药品，和药品一样，它们有特殊的组成成份，有潜在的益处和潜在的风险。和药品一样，它们会存在剂量不足和剂量过大。基于获得的证据，它们需要谨慎使用。含氯丰富的溶液引起代谢性酸中毒，可能对肾脏的循环和功能有不良影响，也可能对肾脏的结果有负面影响。羟乙基淀粉对肾脏是有害的，考虑到其与其它液体相比缺乏益处，不应再使用。其它人工胶体也有潜在的肾损害，可能触发急性肾损害的发生和进展。因此，从肾脏的角度来看，所有的人工胶体是有害的，应该避免使用。尽管在脓毒症患者中使用白蛋白的肾脏安全性已经得到确认，但还未曾证实它们对肾脏的作用优于平衡晶体液。然而，在肝病和脓毒症患者、或肝病进展到肝肾综合征或接受大量放腹水患者中，这可能是白蛋白扩容的功效。最后，平衡晶体液是否提供一些临床上重要的肾脏益处，将继续成为争辩的焦点，并且有希望成为良好设计的随机对照研究。