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点击标题上面的蓝色字体↑[首都急危重症医学高峰论坛]可直接关注。 1 资料与方法 1.1 一般资料 收集天津市第一中心医院ICU2012年11月至2014年9月期间收治的40例进行机械通气治疗的AECOPDⅢ级患者及25例健康体检者纳入研究?入选标准:符合2013年9月新版COPD全球创议(GOLD)中的AECOPD定义以及ATS和ERS2004年的共识报道中定义的Ⅲ级(重度),出现急性呼吸衰竭,需入住ICU的患者?排除标准:严重呼吸抑制或需要深度镇静;高位截瘫;神经肌肉病变;食管梗阻;食管穿孔;严重食管静脉曲张出血;上消化道手术;严重心、肝、肾等脏器功能衰竭;血流动力学不稳定;妊娠和肿瘤终末期?所有入选的患者均知情同意,本研究获天津市第一中心医院医学伦理委员会批准? 1.2 方法 1.2.1 Edi导管放置 选择Edi导管(瑞典Maquet公司):导管深度选择:深度采用NEX法测量,即计算患者鼻梁(N),经耳垂(E)至剑突(X)的距离(cm),从而估计插入深度(Y=NEX×0.9+18)?根据预测深度经鼻放置Edi导管,并与呼吸机Edi模块相连?导管位置确认:Edi监测界面,4道心电图从上到下P波振幅逐渐减小,至第4道波P波消失,蓝色标记信号出现在第2、3道波形,出现稳定的EAdi波形,提示导管位置正确? 1.2.2基础机械通气及基础治疗 患者仰卧位,气管插管或气管切开接Servo-i呼吸机(瑞典Maquet公司)?PSV和NAVA的支持程度,即压力水平和NAVA水平的设置,均以达到潮气量(Vt)6~8mL/kg为标准?所有患者保留EAdi导管直至脱机后48h并监测EAdi信号强度?所有患者予脏器支持、抗感染、保证内环境及血流动力学稳定等常规治疗,原发病基本控制后每日上午8:00—10:00进行撤机条件筛查,通过者进行自主呼吸实验 (SBT),实验成功者进入脱机程序? 1.2.3实验步骤 将入选40例患者根据“性别、年龄、APACHEⅡ评分、病史、PaCO2”五个因素水平按“不平衡指数最小的分配原则”随机分为PSV组和NAVA组?脱机策略:每组每日均进行撤机条件筛查,具备撤机条件者进行SBT?⑴PSV组20例,机械通气模式PSV,按照患者的耐受性逐步减低压力支持水平,每次减少50pxH2O(25pxH2O=0.098kPa),同时降低PEEP水平?当压力支持减少至6~250pxH2O,并符合撤机条件者进行SBT实验,SBT实验失败,继续PSV模式通气;⑵NAVA组20例,机械通气模式为NAVA,逐步降低NAVA水平,当NAVA水平位0.8~2.0H2O/μV,并符合撤机条件者进行SBT实验,SBT实验失败,继续NAVA模式通气? 40例AECOPD患者于呼吸机辅助呼吸开始时第1天、第3天、第5天、第7天清晨7:00空腹抽取静脉血10mL,然后用纤维支气管镜常规检查,首先要用利多卡因局部麻醉要灌洗的肺段,然后将支气管镜顶端紧密楔入段或亚段支气管开口处,再经活检孔通过硅胶管快速注入灭菌生理盐水,每次25~50mL,总量100~250mL,立即用负压吸引回收灌洗液,回收率约为80%,将回收液体用双层无菌纱布过滤除去黏液,取10mL灌洗液装入无菌试管集中检测? 1.2.4 监测指标 (1)脱机成功率及预后监测:①直接脱机成功率为主观上感觉舒适,生理参数稳定,Vt>5mL/kg,无严重代谢性酸中毒和低氧血症或达到病前稳定水平为成功;患者不能咳痰,出现胸闷、出汗或发绀并伴有精神症状等;生理学参数明显变化(如f>30次/min,HR较前增加>20次/min,收缩压较前升高或下降>20mmHg(1mmHg=0.133kPa),Vt<5ml>2<>.9,PaCO2较试验前增加>20mmHg)为失败?②间接脱机成功率即脱机失败后通过无创通气过渡成功?③48h再插管率?④ICU住院天数?(2)急性期炎症及氧化应激标记物的变化:分别检测患者相应时点血常规及血清CRP、SAA、YKL-40的质量浓度,并与健康对照组比较;再比较两组相应时点肺泡灌洗液中YKL-40的质量浓度? 1.3 统计学方法 使用SPSS11.7统计软件包进行数据分析,计数资料以率表示,组间比较进行χ2检验?计量资料以均数±标准差(`x±s)表示,组间进行成组t检验或方差齐性检验,若方差齐性,用重复测量方差分析?方差不齐,采用Welch法?两个变量间相关分析采用Pearson相关分析?以P<>.05为差异具有统计学意义? 2 结果 2.1 患者一般资料 病例组40例,男29例,女11例,年龄48~84岁,(69.25±9.83)岁,病程5~30年?健康对照组25例,男17例,女8例,年龄(46.7±8.27)岁?两组患者年龄、性别、APACHEⅡ评分、初始PaCO2、PaO2/FiO2均差异无统计学意义(P>0.05)?见表1? 2.2 急性期炎症及氧化应激标记物的变化 2.2.1 PSV组和NAVA组白细胞及中性粒细胞比例的比较 PSV组和NAVA组在开始时白细胞数及中性粒细胞比例差异无统计学意义(P>0.05)?从第5天起,NAVA组白细胞数及中性粒细胞比例较PSV组显著降低,差异具有统计学意义(P<>.05)?第7天,NAVA组白细胞数与对照组差异无统计学意义(P>0.05)?见表2? 2.2.2 血清中PSV组和NAVA组各标记物质量浓度的变化 PSV与NAVA组的CRP、SAA和YKL-40的质量浓度均较健康对照组明显升高(P<>.01),且两组随时间的进展,CRP、SAA和YKL-40的质量浓度逐渐降低(P<>.01)?在第1天,两组CRP、SAA质量浓度差异无统计学意义(P>0.05),在第3、5天,NAVA组CRP、SAA质量浓度明显低于PSV组?两组血清中YKL-40的质量浓度在观察期间差异无统计学意义(P>0.05)?见表3? 2.2.3 两组肺泡灌洗液中YKL-40的质量浓度变化第1天,两组肺泡灌洗液中YKL-40的质量浓度差异无统计学意义(P>0.05);第3天起,NAVA组肺泡灌洗液中YKL-40的质量浓度[(668.83±4.07)ng/L、(445.00±3.89)ng/L、(323.17±4.71)ng/L]明显低于PSV组肺泡灌洗液中YKL-40的质量浓度[(763.33±3.98)ng/L、(656.17±3.06)ng/L、(539.00±3.58)ng/L],差异具有统计学意义(P<>.01)?见图1? 2.3 NAVA组和PSV组血清与肺泡灌洗液YKL-40水平的相关性 比较血清中YKL-40与肺泡灌洗液中YKL-40的水平,NAVA组和PSV组均无明显相关,相关系数分别为0.291和0.069? 2.4 NAVA和PSV模式对AECOPD患者脱机及预后的影响 NAVA组直接脱机成功率明显高于PSV组(P<>.05),直接脱机时间较PSV组明显缩短[(9.1±5.8)dvs.(14.8±7.5)d,t=2.725,P=0.068],48h内再插管率低于PSV(P<>.05),但两组最终脱机成功率差异无统计学意义(P>0.05),见表4?NAVA组患者ICU住院天数低于PSV组[(10.3±6.3)dvs.(16.5±7.3)d,t=2.143,P=0.031]?PSV组1例最终脱机失败患者EAdi峰值持续低水平(3.3±1.8)μV,其余直接脱机失败的8例患者第一次试脱机前EAdi峰值显著高于其他直接脱机成功患者[(19.1±7.8)μVvs.(10.2±4.7)μV,t=3.247,P<>.05]? 3 讨论 由COPD发展为AECOPD最重要的是感染因素,主要表现为炎性反应及氧化应激较前明显增强,循环中中性粒细胞和淋巴细胞被激活并明显增加,血浆中的IL-8和CRP等水平以及循环中中性粒细胞的黏附分子表达均显著增高?本研究结果同样显示血CRP、白细胞数量及中性粒细胞比例较健康对照组显著升高?SAA亦称血清淀粉样蛋白A,与CRP相似,是在TNF-α及IL-6等炎性介质诱导下由肝脏产生,上述这些炎症介质在AECOPD时是急剧升高的?YKL-40亦称人类软骨糖蛋白39,其表达和分泌的增加与许多炎症反应为特征的疾病相关,如哮喘、COPD等疾病患者血浆YKL-40浓度显著升高,且参与此类疾病的病理生理过程?本研究中同样也证实AECOPD患者血清中SAA和YKL-40的质量浓度较健康对照组明显升高? 损伤性机械通气引起细胞过度牵张、应激衰竭,激活细胞内信号转导通路,导致中性粒细胞和巨噬细胞的激活和炎症介质的释放?Brander等研究表明,NAVA通气能够减少呼吸机相关性肺损伤、全身炎症反应及心肾功能受损?本研究中显示,NAVA组血清CRP和SAA的质量浓度较PSV组显著下降?原因可能是NAVA是唯一有可能监测和根据实时EAdi信号量化患者呼吸驱动的神经调节模式,实现同步呼吸,减少人机对抗,降低患者呼吸做功,改善人机协调性,有利于防止炎症介质表达,改善肺损伤,从而有助于改善AECOPD患者体内的炎症及应激反应? 本研究结果还显示,两组血清中YKL-40的质量浓度差异无统计学意义,但在肺泡灌洗液中,NAVA组YKL-40的质量浓度较PSV组明显下降?同时YKL-40的水平在外周血与肺泡灌洗液中无明显相关性(P>0.05)?可能由于肺泡灌洗液主要反映局部炎症反应,通过NAVA的优势减轻气道压力,有利于气道及肺部分泌物通畅?而血主要反映全身炎症反应,其不仅受局部炎症反应的影响,也可能受一些危险因素、疾病本身的病理生理改变以及器官损伤所直接导致,如吸烟、肺气肿、组织缺氧、骨骼肌功能障碍等原因不同程度的影响,还可能因二者具有不同的产生和调节途径,因此两者无相关性? 撤机是AECOPD患者治疗中的重要部分,但约10%~20%的患者产生呼吸机依赖,及早撤机可显著缩短住院时间、减少呼吸机相关性肺炎(VAP)及呼吸机相关性肺损伤(VILI)等并发症?本研究显示,NAVA组直接脱机成功率高于PSV组,减少再插管及无创通气过度给患者带来的不良反应?可能原因是NAVA通过监测EAdi来感知患者呼吸中枢的驱动,触发呼吸机和实现吸呼气转换,并根据膈肌电信号强度大小,按一定比例提供呼吸机通气支持,能充分地减少患者呼吸的驱动以放松呼吸肌,减少呼吸肌负荷,可以有效地改善人机同步性?同时研究还显示,NAVA组患者ICU住院天数低于PSV组?由此可以看出NAVA机械通气能够提高AECOPD患者的直接脱机率,减少带机时间,从而减少呼吸机相关损伤,有利于患者恢复及提高出院率? 综上所述,NAVA可以缓解AECOPD患者的炎症及应激反应,改善肺损伤,最终提高患者的直接脱机成功率,减少ICU住院时间,但其具体能否提高最终脱机成功率还需进一步研究?
作者:金秋 王宏飞 王勇强 王兵 出处:中华急诊医学杂志 |
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