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当华法林遇上内窥镜

 曹娥江 2016-01-01

华法林是预防血栓栓塞常用的口服抗凝药,房颤、心脏瓣膜病、静脉血栓、肺栓塞等疾病患者常需长期服用华法林进行抗凝治疗。临床上一些侵入性操作常建议停服以防止术后出血,但停服可能会产生相关并发症。今天,小编就和大家谈谈消化内镜前后华法林以及其他抗凝药、抗血小板药物的管理。


根据内镜操作时出血的风险将其分为低风险内镜操作与高风险内镜操作。低风险内镜操作包括:诊断性操作、活检术、诊断性超声内镜、胆管胰管支架置入;高风险内镜操作包括:息肉切除术、内镜下粘膜剥离术(ESD)、内镜下粘膜切除术(EMR)、内镜下十二指肠乳头括约肌切开术(EST)、消化道狭窄扩张术、静脉曲张的治疗、经皮胃造瘘术以及超声内镜下细针抽吸术。



停用抗凝药治疗的低危情况有:主动脉的人工金属瓣膜, 生物材料心脏瓣膜, 没有瓣膜病变的房颤, 大于3个月的静脉血栓栓塞。高危情况有:二尖瓣的人工金属心脏瓣膜, 有人工心脏瓣膜并房颤, 房颤伴二尖瓣狭窄, 小于3个月的静脉血栓栓塞, 血栓形倾向综合征


对于内窥镜低风险操作的患者,可继续抗凝和抗血小板治疗。服用华法林需将INR控制在治疗范围,并且需在内窥镜前1周查INR。如果INR超过治疗范围,日常华法林的用量应该减少直到INR达到治疗范围,如果INR超过治疗范围,病人应该推迟内窥镜预约时间。对于高危内窥镜操作在低危情况下的患者,华法林应该在内窥镜前5天停用在做内窥镜前复查INR并保证小于1.5。在操作结束后,需重新应用华法林并维持在日常用量,1周后复查INR以保证充分的抗凝。对于内窥镜高风险操作的患者,应在操作前5天停用华法林, 并在停用2天后开始应用日常治疗剂量的低分子肝素。但操作当天不应该再用低分子肝素,操作当晚继续用回华法林的常规剂量。日常治疗剂量的低分子肝素应该在操作后的第一天重新应用, 直到达到满意的INR。与不使用抗凝药的患者相比,这类患者术后出血的危险性将增加。



另外,抗血小板药在心脑血管病的预防及治疗方面有着重要应用。临床常见的抗血小板药物主要包括:阿司匹林与氯毗格雷。阿司匹林是通过乙酰化灭活环氧化酶(COX),COX 酶的乙酰化是不可逆的,阿司匹林的药效学作用可以一直持续 7~10d,故对于内窥镜高风险操作的患者临床建议停用7~10天。


氯吡格雷是二磷酸腺苷(ADP)诱导的血小板聚集抑制剂,它的代谢产物阻断了血小板膜上的 ADP 和受体的结合。如果裸金属冠脉植入在内窥镜前一个月以上或者药物涂层冠脉支架植入在内窥镜前12个月以上, 氯毗格雷可以暂时停用。如果药物涂层冠脉支架植入在内窥镜前6个月以上, 并且有必要行内窥镜操作, 暂时停用氯毗格雷可能是安全的,而需继续阿司匹林治疗,操作结束后复用氯吡格雷。对于冠脉支架的氯毗格雷治疗,暂停的时间应该限制在5天 ,因为5天后支架栓塞的危险性会增加。


对于长期服用抗凝药和抗血小板药患者在接受内窥镜前应采取何种措施,目前国内仍缺乏相关的指南,所以心内科医师、内镜医师及血液科医师应该就病人的具体情况相互会诊,制定个体化方案,以保证内镜安全的实施。




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