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扶正祛邪，标本兼顾——中西医结合治疗糖尿病胃轻瘫 患者朱某，64Y，女，因“发现血糖升高二十年余，恶心呕吐三天”收治入院。患者有糖尿病病史二十余年，先后服用D860、消渴丸、拜糖平、文迪亚等药物，血糖控制不理想。患者于1995年开始胰岛素治疗，血糖控制尚可。近两三年来出现视物模糊，面部及肢体麻木，偶有疼痛，胃脘饱胀感，食后恶心、干呕。因病程较长，患者出现多种糖尿病慢性并发症，包括周围血管、周围神经、视网膜及肾脏病变，同时还合并有高血压病、高脂血症等其他代谢紊乱。三天前，患者无明显诱因下出现恶心、呕吐，伴有上腹部饱胀感，食后尤甚，同时餐后血糖出现明显波动，因此入院治疗。入院后诊断为“2型糖尿病、糖尿病性周围神经病、糖尿病性周围血管病变、糖尿病性视网膜病、糖尿病性肾病、糖尿病胃轻瘫”。
糖尿病胃轻瘫是糖尿病患者常见的并发症之一，临床上可见厌食、恶心、早饱、呕吐、腹胀等症状，严重影响患者的生活质量，导致不可预测的血糖波动，加速糖尿病病情恶化。其发生与自主神经及病变、胃肠道运动、胃肠激素异常、幽门螺杆菌感染等因素有关。是继发于糖尿病基础上的以胃动力低下为特点的临床症候群，其特征是在没有胃机械性梗阻的情况下出现胃排空延迟。近年的研究表明，糖尿病患者出现胃肠道症状者高达75%，故对其进行有效治疗具有重要的意义。 糖尿病胃轻瘫的诊断依据包括: ①糖尿病病史; ②恶心、呕吐、腹胀、厌食等临床症状; ③内镜和钡餐检查排除机械性梗阻; ④同位素标记试餐、B 超或胃电图显示胃运动功能异常。
患者入院后予诺和灵30R控制血糖，科素亚控制血压、降低蛋白尿，立普妥调脂，莫沙必利、琥乙红霉素改善胃动力。中药治拟益气养阴，活血化瘀，健脾化湿。药用党参、麦冬、山药、五味子、刘寄奴、卫矛、香附、丹参、当归、鹿角霜、萸肉、菟丝子、苁蓉、锁阳、冬葵子、生熟苡仁、沥半夏、茯苓、川连、泽泻、枳壳、川楝子、升麻、葛根。
糖尿病胃轻瘫患者因为胃动力障碍影响胃排空，从而影响肠道对糖份的吸收，出现低血糖和高血糖的不规则波动，因此治疗时可先采取胰岛素泵的强化治疗，24小时皮下持续胰岛素注射提供了基础胰岛素，同时根据饮食结构调整餐前大剂量，血糖控制稳定后，患者改用诺和灵30R治疗，并调整注射时间为餐前10-15分钟，尽量使胰岛素作用时间与餐后血糖高峰相匹配。 目前西医治疗糖尿病胃轻瘫的手段主要是控制代谢、调整膳食、运用改善胃动力或促进胃排空的药物及胃电起搏治疗和手术治疗等。为改善患者胃部饱胀感、恶心、干呕等症状，我们采用了琥乙红霉素，利用红霉素与胃动素受体结合，激发胃动素，促使胃排空明显加速。另外还联合促胃动力药物共同治疗。 饮食方面的建议则包括少食多餐；避免大量、高脂肪饮食；避免夜间吃零食；避免CATS（即咖啡因[caffeine]、酒精[alcohol]、烟草[tobacco]和应激[stress]）；避免嚼口香糖（因其可以增加空气吞入）；不吃可降低食管下端括约肌压的食物（如薄荷、巧克力、肥肉和咖啡等）；延长就餐时间（每餐30 分钟）；避免行走中吃东西；饭后不要立即躺下；坐位吃掉所有的食物和饮料；饭后站立1 小时；体重超重时减轻体重；睡觉时将床头抬高5~ 8厘米，并将枕头放于褥垫和弹簧床垫之间以阻止食物返流；避免穿紧裹腹部的衣服。胃轻瘫患者易于形成胃石（一种难以消化的食物结石），降低了排空难以消化的食物纤维的能力，因此推荐低纤维饮食。 中医认为，该病属中医学“痞满”、“胃缓”范畴，其病位在胃，与脾关系密切。脾胃同居中焦，通过经脉相互络属而构成表里关系。胃主受纳，脾主运化，共同完成食物的消化吸收。脾气升，则水谷之精微得以输布；胃气降，则水谷及其糟粕得以下行。《临证指南医案》云：“脾宜升则健，胃宜降则和。”胃属燥土，脾属湿土，燥湿相济，阴阳相合，方能完成食物的传化过程。正如叶天士所说：“太阴湿土得阳始运，阳明燥土得阴始安。”脾胃在生理上相互联系，在病理上亦相互影响。因此本病主要病机为消渴日久阴损耗气，致中气虚弱、脾胃升降失调，脾气虚弱、运化无力为本，气滞血瘀、湿阻、痰浊、食积、湿热等引起胃失和降为标，为虚实夹杂之证。治疗时需注意扶正祛邪，和胃降逆。方中用党参、麦冬、山药、五味子、当归益气养阴，治消渴之本；鹿角霜、萸肉、菟丝子、苁蓉、锁阳、茯苓健脾益肾，助火以暖土；冬葵子、生熟苡仁、沥半夏、川连、泽泻健脾化湿，辛开苦降；丹参、刘寄奴、卫矛活血化瘀；枳壳、香附、川楝子疏肝理气；升麻、葛根升清降浊；全方标本兼顾，扶正而不留邪。
患者经治疗后，恶心、呕吐消失，饱胀感亦明显好转，同时餐后血糖逐渐平稳，遂予出院。
糖尿病胃轻瘫的发生与糖尿病长期血糖控制不良有关，因此要避免这一慢性并发症的产生，就必须严格控制血糖。胃轻瘫一旦发生，会严重影响患者的生活质量，并且对患者的血糖控制极为不利，因此需要引起足够的重视，及早诊断和治疗。采用中西医结合治疗的方式疗效明显，副作用小，值得一试。 |
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