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作者：吴立群(上海交通大学医学院附属瑞金医院) 近20年的研究显示，与抗心律失常药物相比，ICD可以显著减少心源性猝死的发生率,但在各种临床研究中都不同程度地使用了抗心律失常药物，如在二级预防的AVID、 MADIT II等研究中抗心律失常药物的使用比例为27％和46％，高于一级预防的SCD –HeFT、DEFINITE以及DINAMIT等研究中的14％、3.1％和8.1％。而且AVID研究发现，VF/VT幸存者（尤其在VT患者中）如同时伴有AF，其死亡率将增加；在VF/VT幸存者中，有AF史已成为其死亡率增加的独立危险因素。 临床研究显示，在植入ICD的患者中合理使用抗心律失常药物可以获得以下益处：1）减少室性心动过速发作的频繁程度，持续时间和发作频率，减少恰当电击，增加ATP治疗效果，2）减少频发短阵室速引发的临床症状，3）减少室上性快速心律失常诱发室颤或引起的不恰当电击，4）预防和/治疗室速室颤电风暴。 但抗心律失常药物使的用也可能带来下列不良反应：1）起搏阈值、DFT值变化，2）减慢VT频率，致ICD检测失败，3）导致QT延长，4）促心律失常作用（房颤时使心房率减慢心室率加快，引起不恰当电击），5）延长PR间期，减慢心室率，增加右室起搏的百分比，6）负性肌力作用，诱发或加重心力衰竭。
但是在ICD 植入患者中，哪些患者需用抗心律失常药物治疗？哪些时候开始抗心律失常药物治疗？哪些抗心律失常药物可以使用？是目前临床医师关注的重点。首先，哪些患者需用抗心律失常药物治疗？目前研究认为有下列情况的患者应使用：1）因二级预防而植入ICD，2）VT是其主要心律失常，3）最近出现首次ICD治疗，4）因心衰或冠心病事件住院，5）LVEF<25％，6）有可能引起不恰当电击的室上速、快室率房扑房颤。什么时候开始抗心律失常药物治疗？对于ICD一级预防的患者：1）如合并心衰、冠心病心肌梗死的患者应尽早使用B受体阻滞剂，2）多次症状性室速后尽早使用抗心律失常药物治疗，或及时更换抗心律失常药物治疗，3）及时治疗能引起ICD不恰当电击和/或可能诱发室速的室上性心动过速。对于ICD二级预防的患者，在ICD植入术后尽早使用抗心律失常药物治疗。 哪些抗心律失常药物可以使用于ICD植入术后的患者呢？I类抗心律失常药物中的Quinidine，Procainamide， Mexiletine等药物，主要用于ICD电风暴的治疗，一般不单独使用，可以与Amiodarone，β-阻滞剂合用。Brugada综合征患者中，有个例报道或小样本的研究发现，Quinidine或Isoprenaline 能有效治疗VT/VF电风暴的发作。II类抗心律失常药物，β受体阻滞剂，其可以减少缺血性心脏病和心力衰竭患者的总死亡率，降低这部分患者的心脏性猝死的发生率，减少ICD恰当电击和不恰当的电击，可改善电风暴的急性生存率，是ICD植入患者抗心律失常药物治疗的一线和基础的治疗。常先选用选择性B1受体阻滞剂，如无效再试用非选择性B受体阻滞剂。虽然，在ICD植入患者中，未进行过与B受体阻滞剂相关的抗心律失常研究，但有关急性心肌梗死的临床研究和荟萃分析显示，长期使用B受体阻滞剂可以降低患者总死亡率及心脏性猝死的发生率。III类抗心律失常药物，国内主要使用的是Amiodarone（胺碘酮），其也是目前应用较广的抗心律失常药物，可减少室速、室颤的发生率，减少ICD电击，控制房颤发作时的心室率，维持窦性节律，与β-阻滞剂联合使用疗效最佳。但长期服用可能产生肺纤维化（5％），甲状腺（4.3％甲减, 1.4％甲亢）和皮肤光过敏（2.9％）。ICD 植入患者Amiodarone抗心律失常治疗研究的结果显示：治疗疗效与剂量相关，1000mg/24hr胺碘酮组能显著减少电风暴的发作。而低血压（24％）、休克（2.5％）、心动过缓（4％）、心脏停搏/电机械分离（3.5％）、心衰恶化（3.5％）、Tdp等不良反应与剂量无关。Sotalol 也是III类抗心律失常药物，可显著减少室速的发生率，减少ICD 电击的疗效可能优于单独使用β-阻滞剂；但可能出现的药物不良反应包括心动过缓，QT延长，多形性室速等。Dofetilide对ICD植入后患者发生室速/室颤的治疗疗效与Sotalol相似，但对ICD植入后患者发生的房颤的治疗疗效较优。IV类抗心律失常药物，为异搏定等钙离子拮抗剂，可用于减少由于快室率房扑房颤引起的不恰当电击，可与β阻滞剂联合使用，减少短联律间距室性早搏诱发的多形性室速。洋地黄制剂也是一种抗心律失常药物，但多个临床研究显示，Digoxin可能对ICD植入患者的生存率有不利影响，需谨慎使用。 对于无缺血性心肌病和心功能衰竭，而需植入ICD的患者，如长QT综合症患者，发生VT/VF电风暴，需纠正电解质紊乱，适当补钾补镁，用心脏起博或异丙肾上腺素提高心率，B受体阻滞剂等的应用能获得疗效。对于儿茶酚胺增高引起的室速，B受体阻滞剂治疗有效。对于短联律间距的多形性室速，异搏定或慢心律可能有效。 ICD 植入患者抗心律失常药物治疗的流程图如下： 因此，ICD植入患者的抗心律失常药物治疗原则是：1）如无禁忌症，或无不能耐受的不良反应，需使用β-阻滞剂，2）必要时需联合使用抗心律失常药物。 您可以转发给朋友，或者分享到朋友圈（请点击右上角按钮即可分享到朋友圈）； 打开微信，选择“通讯录”---“添加”---“查找公众号”，即可收到365医学网分享的学术信息，感谢您的关注，期待您的分享！ |
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