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2013年11月6日，由《门诊》杂志举办的“复杂病变介入治疗与抗血小板策略”系列病例分析会在南京举行。本次会议的主题是“分叉病变介入治疗与抗血小板策略”，南京市第一医院（南京医科大学附属南）心血管内科冠脉介入团队的叶飞教授、张俊杰教授主持，刘志忠、田乃亮、林松、葛震、尤威等医师分享了各自的精彩病例，单守杰、 李小波、肖平喜、陈亮等医师也一起参与了讨论并点评。
最近几年，南京市第一医院心血管内科团队在陈绍良教授的带领下，取得了令人瞩目的成就。包括DK-Crush技术、经皮肺动脉去神经术等世界领先的研究成果，在赢得世界同行赞誉的同时，更让那些原本无望治疗的患者获得了新生。我们知道，学术聚光灯下的精彩起源于临床上一个个真实的病例。通过这次病例分析会，充分展现了南京市第一医院心血管内科团队缜密的临床思维和高超的技术水平，相信对广大读者不无裨益。
尤威：FFR指导下左前降支真性分叉病变PCI术一例
FFR GUIDED PCI FOR LAD-D 'TRUE BIFURCATION LESION'
南京市第一医院 尤威 吴志明 叶飞
基本情况：
患者，男性，57岁。因“一次工作劳累后胸 闷”前来我院就诊。危险因素：吸烟；过往史：酗酒长达30多年。
临床诊断：
CHD，稳定性心绞痛。
实验室检查：
血常规WBC 5.67×109/L，N 53.2％，Hb 126 g/L，PLT 185×109/L；生化常规TG 1.84 mmol/L，TC 4.57 mmol/L，LDL-c 2.98 mmol/L，Scr 61.6 μmol/L；NT-proBNP：105.7 pg /mL；ECG Lead V1～V4 ST段下降，T波倒置；UCG左室舒张直径65 mm，EF值48％。
造影检查：
右冠中段、回旋支远段轻度狭窄，前降支和对角支为Medina1,1,1分型真性分叉病变（图1）。
危险分层：
SNYTAX Score 14（低危）；NERS Score6.5（低危）。
手术策略及依据：
择期行PCI；最大充血状态测前降支FFR值为0.78；对角支最远端FFR值为0.87（图2）；在前降支处行IVUS，显示前降支的直径为3.5～4.0 mm，前降支在分叉处为管状狭窄，10～20 mm，前降支中段有斑块，狭窄程度30％～40％（图3）。根据FFR指导，选择单支架术式，根据IVUS结果选择长支架，3.5 mm的支架。
PCI过程：
IVUS显示对角支的开口较狭小，因此选用3.5×28 mm XIENCE V的支架以12 atm释放，持续扩张30 s，球囊扩张情况不太理想（图4）。根据IVUS指导，近端直径超过4.0，选用4.0×8 mm Quantum短球囊，20 atm扩张15 s。即刻效果显示，边支血流良好，但边支开口比之前略有狭窄，狭窄程度加重（之前为70％～75％，现在变为80％左右，图5）。即刻送入压力导丝，对角支测出FFR值为0.76。分析可能是主支支架释放之后，斑块移位，或主支支架的钢梁移位。接着送入2.0×8 mm APEX小球囊，对吻时使用14 atm扩张（图6）。对吻之后即刻测分支FFR值为0.83，前降支远端FFR值为0.88（图7）。最后在支架口行IVUS，支架膨胀效果满意（图8）。
术者体会：
虽然FFR值没有达到指南上推荐的0.94，临床上目前对于这类长分叉病变，本病例的结果还算是满意的。评判真性分叉病变，造影已经不是唯一的标准，临床实践还需要借助更多的手段，尤其是新兴的IVUS、FFR，这些代表了未来的趋势。我们并不主张所有真性分叉病变行FFR。这种仅限于分支口的病变，病变长度不长，Medina1,1,1的病变，测量FFR是合理的。目前结果不错，其长期预后仍需随访。
 林松：真性分叉病变到底选择单支架还是双支架，之前在临床上没有明确的评判标准。自从有了FFR，就可以根据FFR水平处理病变。植入支架后测分支的FFR的水平，如果FFR比较低，就采用球囊扩张。如扩张后的FFR结果可以接受就不再进一步干预；如果FFR水平仍然低，再给予双支架治疗。
FFR可提示怎样处理真性分叉的病变，临床用哪种支架，用哪种术式来处理分叉病变。个人认为如果在前降支测一下FFR，可能会更完美。因为前降支术后的FFR高于0.94，对预后有很好的预测作用。
 刘志忠：从造影看，对角支是前降支唯一的一个大分支，目测狭窄60％～75％，且对角支病变的长度20 mm左右，因此它与前降支构成的真性分叉病变。
现有指南对于分叉病变采取的处理术式并不排除既定双支架术，双支架术为Ⅱa类推荐。本病例对角支尤为重要，我会毫无顾虑做既定的双支架术。
关于FFR，意大利哥伦布教授曾经明确表示，不支持在临床常规应用。FFR不仅增加了患者医疗花费、X射线曝光时间和造影剂用量，还可能带来分支夹层、闭塞的风险，其风险／收益比、花费／收益比均不支持在临床常规开展。
现有FFR界值为0.75，我认为对于近、中段较大血管是适合的，但对于分支病变却并不适合。
最后，分支FFR仅是对术中即刻分支生理功能的评估，它不能反映远期的血栓、再狭窄事件，而这两者才是我们关注的重点。
我们不要迷信FFR！
 张俊杰：患者为中年男性，近两个月出现劳力性的胸闷，心电图提示前壁导联心肌缺血，心超提示LVEF48％，左室舒张末期直径65 mm，患者既往无心梗术，故单纯用冠心病似乎不能完成解释患者左室扩大及左心功能不全，结合患者既往有酗酒史，不能排除酒精性心肌病可能。
冠脉造影显示LAD-D1真性分叉病变（Medina1，1，1），术前LAD中段FFR值为0.78，有行血运重建的指征，对于这样一个真性分叉病变决定处理策略前，必须先确定是简单分叉病变还是复杂分叉病变，这非常重要；对于简单病变采用单支架，Provisional Stenting，Crossover是完全合理的；但是对于复杂分叉病变强行采用单支架技术，术中即刻就会有丢失分支的风险。
该分叉病变具有以下特点：
首先，分支血管直径大，目测直径＞2.5 mm,供血范围大，一个对角支供应整个侧壁和高侧壁；
第二，分支开口的病变长度超过5～8 mm；
第三：远端分叉角度＞70°,此类病变采用单支架术后，存在有术中分支闭塞的风险，再次下导丝进入分支有难度，故我认为采用双支架术，特别是DK-Crush技术，可能更为合理。
葛震：FFR指导分叉病变处理一例
A CASE OF FFR-GUIDED TREATEDBIFURCATION LESIONS
南京市第一医院 葛震 张俊杰 陈绍良
病史摘要：
患者，男性，62岁。因“反复胸闷、胸痛两年，加重两天”来院就诊。
入院时查体：
BP 120/74 mm Hg，P 68次／分，心肺（-），双下肢轻度浮肿。既往史：否认高血压病、糖尿病、高脂血症史，无烟酒嗜好。辅助检查：血肌酐68.3 μmol/L，LDL-c 2.3 mmol/L，空腹血糖4.6 mmol/L。心脏超声：各房室大小正常范围，EF56％。冠脉造影：LM体部至末端70％狭窄；LAD近中段弥漫性狭窄，最重处狭窄90％，D1开口70％狭窄；LCX近段80％狭窄；RCA近段次全闭塞。
该患者在外院行冠脉造影，拒绝行CABG，转入我院后对其进行了危险分层。SYNTAX评分39分，EuroScore为4分（0.73％）。患者的临床症状和血管特点比较适合CABG，但是家属和患者本人拒绝,遂计划对该患者行完全血运重建.
诊疗过程：
考虑到RCA是次全闭塞血管因此先行处理，经右侧桡动脉，选用6F SAL 0.75 GC，首先选用了Fielder XT，导丝未能通过，然后选择Progress 40顺利通过病变。微导管难以通过，使用1.25×6 mm球囊进行预扩张，然后用2.0×15 mm球囊再扩张（图1）。
全程弥漫性病变,远段植入一枚2.5×33 mm支架，中段植入一枚2.75×33 mm支架，近段植入一枚3.0×36 mm支架，支架植入后远端TIMI血流3级（图2），可见右冠向前降支提供侧枝，进一步证明前降支的狭窄程度很重。
择期干预左冠，6F EBU 3.5 GC，LAD-D1分叉，LM-LAD-LCX分叉，究竟是做单支架术还是双支架术？处理策略应如何选择？（图3，4）
考虑多分叉病变,拟行FFR指导的即兴T支架术式，将三根导丝分别送入前降支、对角支及回旋支，然后用2.5×15 mm球囊扩张LAD-LM，扩张后前降支中段可见夹层。首先在前降支中段植入2.5×33 mm支架，植入后造影发现对角支开口较之前明显加重，血流情况良好，患者无明显症状，未及时处理对角支，先处理左主干后再处理分叉，尝试在主干至LAD近段植入3.5×29 mm支架，但支架很难通过，可能是近段钢梁没有完全贴壁，先用3.0×12 mm高压球囊扩张后，将支架释放至左主干开口处。造影发现回旋支的开口狭窄也明显加重，TIMI血流3级（图5）。用FFR进行测量，对吻前D1 FFR是0.70（图6）。
前降支采用3.0×15 mm球囊高压扩张，对角支采用2.5×15 mm球囊进行对吻，对角支口狭窄程度明显减轻，此时测FFR值为0.82（图7）。
考虑到对角支开口局限，FFR值大于0.80，对角支未植入支架。随后处理前三叉，回旋支测得FFR值为0.61（图8）。先用3.5×12 mm高压球囊扩张，3.5×12 mm与2.5×15 mm球囊对吻之后，回旋支病变开口已经有所好转，再次测量FFR值为0.67（图9），回旋支需植入支架。由于病变比较长，植入2.75×33 mm长支架和3.0×13 mm的短支架，以“TAP”技术，支架释放后进行对吻。左主干用4.0×12 mm高压球囊扩张，造影显示手术比较成功（图10）。支架植入后，前降支和回旋支FFR测值分别是0.88和0.86，患者一般情况良好，手术顺利结束。该患者的植入支架数量比较多，病变血管涉及到左主干，术后的药物治疗包括：伯基0.1 g qd、倍林达90 mg bid、倍他乐克12.5 mg bid及洛丁新10 mg qd等，该患者目前情况良好。
 单守杰：FFR是当前比较热的话题，该患者的支架植入数量确实较多，在进行手术之前应该将涉及病变的血管都测量一下FFR值，但本病例没有在术前测量FFR值。FFR对于弥漫性病变也有一定的评价标准，压力阶差不超过15 mm Hg。该患者的前降支开口到中段都是病变，既然使用了FFR就应该考虑这个标准。
刘志忠：我个人不支持在左主干末端使用Crush支架术或Cullote支架术等双支架技术，主要原因在于支架折叠、重叠及挤压时技术引起血栓等不良事件几率不明确，为off table使用，还需要更大规模临床试验证明。
 李小波：该病例是一个左主干三支分叉病变。对于右冠状动脉CTO合并左主干末端分叉的病变，现有的循证医学证据显示，如果不开通CTO单纯处理左主干，会出现两个问题：首先是即刻手术风险很大；其次即使左主干处理的很好，远期预后的不良事件增多，右冠状动脉CTO没有开通是一个独立的预测因子。本病例先处理右冠开通CTO，然后再择期处理主干末端分叉是非常合理的。根据该患者冠脉分布特点，回旋支应供应心肌范围较大，开口斑块负荷较重，所以这个病例我不会采用单支架对吻术，可能首先会选择双支架。理由是预期单支架吻合术的情况下，分支一定会植入支架，该患者如果在主干植入支架后，分支再植入支架的话，只有Provisional T型支架和Culotte技术可以选择，但是现有的相关医学证据都提示，这两种术式用于主干末端都是不可取的。对于这样一个主干末端分叉，我认为用DK-Crush术式会更好一些。
 张俊杰：根据该患者的血管情况，我认为应该首选实施CABG。该患者的病变是一个很复杂的左主干合并三分叉病变，手术结果确实令人满意。对于这种左主干分叉使用双支架，一定要有影像学资料来支持和指导，不仅仅是FFR，也可以用IVUS来评估分叉口处理情况。该患者病变血管的钙化程度也比较重，支架植入后如果采用IVUS来评价膨胀情况可能会更好。从已经获得影像学资料来分析，手术结果还是不错的，就是支架植入的数量比较多，建议对该患者进行远期随访。
刘志忠：如何处理PCI术中急性冠脉血栓
How TO TREAT ACUTE CORONANARY THROMBUS IN PCI
南京市第一医院 刘志忠
病史摘要：
患者，男性，58岁。因“反复胸痛持续一个月”前来就诊。既往史：糖尿病，高血压。心电图：前壁陈旧性心梗。超声心动图（床边）：LVEF 42％。
冠脉造影结果：
右冠轻度狭窄，前降支有侧枝，左主干正常，前降支近段始有完全闭塞，回旋支75％狭窄（图1～图3）。有侧枝发出供应前降支等的区域。
诊疗过程：
根据患者造影图所示，制定手术策略拟首先处理前降支。在术前12小时，使用300 mg阿司匹林和300 mg氯吡格雷进行预处理。首次PCI时，左前降支用2.0×20 mm球囊，6～8 atm预扩张。（图4）行IVUS检查后出现广泛的冠脉内血栓。（图5～图8）
术者注：
紧急情况的原因可能包括1. 患者对于抗血小板药物或肝素存在抗性，导致出现血栓；2. 器械原因引起血栓；3. 指引导管带来的血栓。4. 其他操作因素。
处理策略：
1. 冠脉内给予GPI；2. 给予肝素或百维利肽；3. 进行血栓抽吸；4. 其它；5. 进行IVUS确认。
接下来的处理：
1. 给欣维宁（Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂）14 mL，冠脉内注射；2. 用球囊扩张；3. LM-LAD植入一枚支架；4. 检测激活全血凝固时间（ACT）180 s，追加肝素4000U，iv；5. 在左回旋支放一枚支架；6. 给欣维宁13 mL/h iv，连续三天。结果显示前降支远端有栓塞，回旋支情况良好（图9、10）。
三天后进行第二次PCI：
前降支植入两枚支架，用高压球囊4.0×9 mm，20 atm后扩张左主干内支架；之后进行对吻分叉。
第二次干预结果显示：
前降支和左主干血流通畅（图10～图12）。
术者体会：
根据现有资料显示，人群中阿司匹林和氯吡格雷抵抗的几率比较高。一篇研究报告表明，阿司匹林不一定会使心脏获益。有超过2千万美国人常规服用阿司匹林来预防心脏病或卒中。但最新证据表明，阿司匹林在这些人群中甚少真正起作用。另有最近研究表明，大约5％～40％阿司匹林患者无应答或者说完全抵抗阿司匹林。这意味着阿司匹林没能在这些人中有效预防血栓发生（图14）。
而氯吡格雷也面临着同样的问题。一项在544名受试者中进行的试验，评价了氯吡格雷反应率变化。该研究表明，在使用氯吡格雷的患者中，应答率与患者数呈钟形曲线，应答率为30％～60％的患者占了绝大多数，而100％应答或完全无应答的患者相对较少（图15）。这两个数据表明阿司匹林和氯吡格雷不能完全预防血栓事件的发生。
在PCI操作过程中，即使没有肉眼可见的血栓征象，因为血小板并非100％抑制，仅为40％～60％，微血栓也可以是普遍存在的。对于不可见的血栓，我们很少给予干预。本人曾做过一项动物实验，常规PCI术后2小时解剖动物，显微图片发现钢梁上有纤维蛋白沉积，提示微血栓的形成（图16）。而CAG并无形成肉眼能看到的红色血栓，这种血栓对预后有何影响，尚无定论。看不见的微小血栓可能和急性或亚急性冠脉支架血栓，甚至再狭窄相关。
因此本人的建议是：完成复杂PCI后冠脉内注射Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，新型的抗血小板药物如倍林达可以有助于减少不良事件的发生。 因此本人的建议是：完成复杂PCI后冠脉内注射Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，新型的抗血小板药物如倍林达可以有助于减少不良事件的发生。
徐江：这次病例分析会的讨论，大家完全敞开心扉。针对病例的不同意见各抒己见，真实而诚恳，学术气氛非常浓郁。目前陈绍良院长正在申报一项研究，针对亚临床血栓的相关问题，一组用倍林达，另一组使用氯吡格雷，观察哪一种药物对于解决亚临床血栓更有帮助，从而给临床医师带来更多参考。另外本次病例分析会大多讨论的是分叉病变等非常复杂的病例，请教各位专家在这类高危病人中，倍林达是否可以考虑作为优先的选择？
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