|
目前的研究表明，基于冠脉血流储备分数介入策略的选择，不仅改善患者的预后，还降低整体医疗成本使得患者获益。FFR在冠心病治疗决策中的有如下指导作用： 1．临界病变的判断 如果FFR>0.75，则非侵入性的检查如常规的运动心电图试验，同位素或负荷超声心动图均不会有心肌缺血的证据，然而，当FFR<0.75时，至少其中之一的非侵入性检查会检测到心肌缺血的存在。而还有多项研究表明，以FFR<0.75来作为诊断心肌缺血的标准，准确率达95%，高于心电图运动试验、多巴酚丁胺超声心动图以及核素心肌灌注显像。故FFR<0.75可作为冠状动脉狭窄病变引起心肌缺血的诊断标准。DEFER研究纳入单支临界病变的患者，对FFR<0.75的患者行PCI治疗，FFR>0.75的患者分为药物治疗组及PCI治疗组作为对照，结果发现，后者5年的无主要心脏不良事件存活率药物治疗组与PCI治疗组相似，但均高于对照组，但心源性死亡和急性心肌梗死的发生率显著低于对照组。2009年ACC/AHA PCI指南更新中建议，对于临界病变，FFR可以替代无创性功能检查，快速指导并决定治疗策略。在FAME研究中，狭窄50-70%的临界病变中有近2/3的病变FFR值大于0.8，并不需要行血运重建术。 2. 多支血管和弥漫性病变中的应用 在冠心病合并多支血管病变的介入治疗中，由于多支病变的缺血区域相互掩盖，罪犯血管和罪犯病变难以确定。CAG以及IVUS在形态学上的诊断显然无法准确定位。Berger等在对多支血管病变患者进行FFR指导下的PCI治疗，远期临床随访中发现在多支病变患者中，对于血流动力学不明显的狭窄可安全地延期进行PCI治疗，即使是基于血管造影结果拟进行的PCI也可延期,提示在多支血管病变的介入治疗中，FFR具有不可替代的指导意义。 将FAME研究与SYNTAX和CARDia研究结果进行荟萃分析发现，FAME研究中造影组患者与SYNTAX和CARDia研究中PCI组患者的死亡、心肌梗死及再次血运重建发生率相近（分别为18.3%、19.1%和19.3%），FFR组则与CABG组相近（分别为13.2%、11.2%和11.0%）。考虑在FFR指导下多支血管病变患者PCI预后可能会与CABG组更加接近。但在弥漫性病变中准确判断靶病变尚需进一步研究技术细节和标准建立。 3.左主干及开口病变 对于左主干病变，CAG存在其局限性，由于左主干血管粗短，并且走行多变，CAG往往漏诊或低估病变，研究显示在左主干临界病变（QCA直径狭窄率40%-60%）中，56%的病变FFR<0.75。Hamilos等人的研究中显示在QCA测量的直径狭窄率<50%的左主干病变中，23%的病变FFR<0.80。QCA测量的直径狭窄率与FFR相关性差（r=0.1, P=0.016）。因此，CAG不应作为独立的决定左主干病变治疗策略的依据。 IVUS被认为是诊断左主干病变的金标准，它在左主干病变的诊断和评估中的优势早已得到证实，通常将左主干最小管腔面积<6.0mm2定义为显著狭窄标准和介入治疗的标准。但IVUS只是提供病变的形态学信息。功能学评价对左主干病变的判定也非常重要。Jasti等人的研究显示，以FFR<0.75和FFR≥0.75作为介入治疗的分界线，随访38个月的生存率均为100%，无事件生存率为100%和90%，两者间无显著性差异。长期生存率方面，FFR<0.80组给予药物治疗，而FFR≥0.80组予冠状动脉搭桥治疗，前者5年生存率为89.8%而后者为85.4%，两者无统计学差异（P=0.48）。 由此可见，在左主干病变的缺血意义检查中，FFR可作为IVUS的替代手段，甚至优于IVUS，如IVUS导管在回撤过程中难以始终保持与左主干血管轴线平行，或者存在严重钙化影响IVUS对斑块的评估时。FFR可以提供功能学的数据，而IVUS主要提供斑块的形态学数据，两者结合将更有利于左主干病变的评估和治疗方案的决策。根据目前研究，真实世界中左主干临界病变中低估缺血意义的多于其它节段的病变，可能与血管支配的心肌组织范围有关。FFR评估左主干病变时必须首先解决远端血管的重度狭窄，否则易低估病变的缺血意义。 4.分支病变 FFR在分叉病变介入治疗中不仅能判断病变，同时对最佳治疗策略产生重大意义。Koo等对于92例患者共97处主支支架覆盖分支开口的分叉病变（直径>2.0mm,狭窄程度>50%）进行FFR测定，在QCA判定狭窄>75%组中FFR<0.75者仅为27%（20/73），对其中8处予以球囊对吻扩张，随访平均期限9.6个月，无显著不良事件及再次血运重建发生，可见FFR对于分支开口压力的测定可有效地判断缺血相关的狭窄程度，改变我们平时某些错误的治疗理念和单纯依赖影像学手段，从而更加经济、有效地干预分叉病变。但结论有一定争议，不能推广至左主干分叉病变中的应用。 5. 在心肌梗死患者中的作用 传统观点认为，在急性心肌梗死患者中由于存在大量顿抑心肌，FFR无法予以准确的测定。但Bruyne等在心梗大于6天的患者中对比FFR与心肌灌注显像，其一致率为85%，提示FFR=0.75对于SPECT阴性的患者仍有明确的指导作用。对于狭窄程度相近的病变，其FFR的测量结果则有赖于存活心肌的数量，测定FFR可避免不必要的介入治疗。 当然，FFR亦存在一定的局限性，如微血管病变和左心室肥厚时限制了在使用血管扩张剂后的血流增加量以及远端冠脉血管的血流减少量或冠脉狭窄部位同时伴有痉挛因血管扩张剂的应用而使得痉挛因素被掩盖，均可使得FFR的临界值发生变化，从而使得FFR的功能判定出现偏差。另一方面，FFR单纯提供生理功能评价，但介入治疗需要整体的解剖信息，考虑多方面因素。总之，FFR可对传统的冠脉造影提供相应的诊断及决策，在复杂病变的介入治疗中，FFR联合CAG以及IVUS将为我们提供更个体化的指导价值。
（责任编辑：卢志娟）
|
|
|
