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临界病变是指冠脉造影评估冠脉管腔直径狭窄 ≥ 50% 且 ≤ 70% 的病变。虽然冠脉造影是冠脉解剖学评估的「金标准」，但在病变严重程度的判断和斑块易损性质的识别上仍有很大局限性。 考虑到临界病变的解剖多样性，相关循证医学证据较少，且临床处理偏向于经验化，同时冠脉介入治疗存在有创性和风险性。因此，如何界定临界病变，如何评价临界病变及其意义，是否介入干预临界病变是困扰介入医生的难题之一。 目前临床冠脉临界病变治疗决策的评估手段分为无创和有创两方面检查，无创检查主要包括平板运动试验、冠脉 CTA、负荷核素心肌灌注显像，有创检查包括 FFR、IVUS、OCT。 1 无创检查 平板运动试验是一种简便、经济、相对安全的无创检查方法，被广泛用于冠心病和其他心血管疾病的诊断和预后评价，但其相对容易出现假阴性和假阳性，需要临床医生综合评判。 因此，负荷核素心肌灌注显像诞生，弥补了平板运动试验的不足，对于负荷试验提示大面积心肌缺血的患者应进行介入干预。 冠脉 CTA 是临床上检查冠脉病变情况常用的方法，对冠脉疾病的诊断有着重要意义。斑块的成分可以通过 CT 值来体现：钙化成分 CT 值最高，其次是纤维成分，脂质成分 CT 值最低。 因此，低 CT 值需要引起临床医师注意，一般研究中定义 ＜ 30 HU 为低衰减斑块（指 CT 值最低、最容易破裂的脂质成分斑块）。 但由于斑块 CT 值受到多种因素影响，如造影剂、斑块体积、层厚、球管电压等，再加上脂质斑块与纤维斑块的 CT 值存在重叠，单纯使用 CT 值区分存在困难，因此目前的研究中主要依靠特殊程序来识别哪些斑块是低衰减斑块。 2 有创检查 冠状动脉血流储备分数（FFR）是心外膜狭窄冠脉提供给支配区域心肌的最大血流量与同一支冠脉正常时提供给心肌的最大血流量的比值，简化为心肌最大充血状态下的狭窄远端冠脉内平均压与冠脉口部主动脉平均压的比值。 · 如果病变在左主干，切点值 ≤ 0.8 就可认为需进行干预； · 如果病变在主干的远端或中段，FFR 切点值 ≤ 0.75 要进行干预； · 如果病变在前降支的近端，FFR 可能是 0.76 或 0.78 时需进行干预。 血管内超声（IVUS）能够实时提供管腔和管壁的横截面图像，精确地测量血管腔径和横截面积，并能识别冠脉造影上所见的临界病变的狭窄程度和斑块性质，尤其是能清楚地显示冠脉造影难以显示的开口处和分叉处病变的特征。 《血管内超声在冠脉疾病中应用的中国专家共识（2018）》指出：早期研究提示，对于非左主干包括左前降支、左回旋支和右冠脉及其主要分支近段病变，介入治疗的 IVUS 界限值为面积狭窄 > 70%、最小管腔直径 ≤ 1.8 mm、MLA ≤ 4.0 mm²。 近年来的荟萃分析结果显示，对非左主干、参考血管直径 > 3 mm 的病变，介入治疗的 IVUS 界限值为 MLA < 2.8 mm²；对参考血管直径 < 3 mm 的病变，介入治疗的 IVUS 界限值为 MLA < 2.4 mm²。 对于左主干病变，目前普遍认为，左主干病变中 MLA > 6.0 mm² 可作为延迟进行介入治疗的界限值。 目前亚洲的临床研究提示，MLA 4.5 mm² 可作为判断是否存在缺血的界限值，但尚需更多的数据来证明。对于 MLA 为 4.5～6.0 mm² 的患者，推荐行 FFR 评估缺血。 光学相干断层成像（OCT）可以获得 4～16 μm 的空间分辨率，相对于 IVUS 具有更高的血管腔内空间分辨率。在易损斑块识别中，OCT 对病变纤维帽的厚度和脂质核心大小的识别具有重要的临床价值。 2020 年一项发表于 ACC Cardiovascular Imaging 上的研究使用 OCT 对三根心外膜冠状动脉（RCA，LAD，LCX）进行回撤成像，分析斑块类型和分布情况，提出当管壁失去正常的三层结构则定义为斑块形成，最小管腔面积（MLA）＜ 3.5 mm² 定义为狭窄病变。 根据 OCT 图像特征将斑块分为三大类：纤维斑块（FP）、钙化斑块（FCP）、动脉粥样硬化斑块（FA）。其中，FA 以纤维帽厚度 80 μm 为界值，又可以细分为厚纤维帽的动脉粥样硬化斑块（ThCFA）和薄纤维帽的动脉粥样硬化斑块（TCFA）。 当同一帧图像中出现多种类型斑块时，以易损性更高（FP ＜ FCP ＜ ThCFA ＜ TCFA）的斑块类型为主要斑块类型。 在临界病变的诊疗中，OCT 的优势在于对血栓、易损斑块以及微小病变如内膜侵蚀、内膜撕裂的准确识别。 综上所述，在目前循证医学证据尚不是很充分的情况下，应注重患者临床表现的综合评价，将即刻的介入效果与长远获益相结合，通过各种无创和有创检查，对临界病变进行全面系统的评价，筛选出有必要进行介入干预且有可能长期获益的临界病变患者，继而更有针对性地进行合理干预。 |
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