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失眠治验刘渡舟

2016-01-09  简兮

五、治疗失眠的经验

    失眠是以病理性的、非人为因素的不能入睡或不能熟睡为主要临床表现的一种病症。 就临床所见,失眠可表现为入睡困难,或觉醒过早、醒而不复入睡,或长时间处于或昏或清、欲睡未睡的 状态,甚者通宵达旦、彻夜不眠,古代称“不得眠”、“不寐”、“不得卧”、“不得卧寐”等。由于睡眠不足,患 者常有相应的伴随症状,如憔悴、委顿、焦虑、头痛、头目昏沉、神明不精、记忆力减退等。目前人类生 活节奏紧张,社会及家庭压力较大,诸如此类,使失眠的发病率不断升高。 西药镇静催眠药虽然起效快、作用可靠,但容易引起耐受性、习惯性和成瘾,而且这类药物往往也有不少 副作用甚至毒性,故中医药治疗失眠的经验有很大的现实意义。 人类正常的睡眠由心神所主,神出则寤、入则寐。心血充足,血脉通畅,阴阳平和,则睡眠正常。不过心 主睡眠的生理过程不是孤立的,它与其它脏腑有密切的联系,其中尤以与肝、脾、肾、胃的关系最为重要。 因为肝藏血,血舍魂,人卧则血归于肝而魂归其舍,睡眠得安;脾主运化,生化气血,为心主神明物质基 础的来源。心肾同为少阴,心为君火,肾为真水,心火下达,肾水上潮,心肾相交,共同维持 人体的阴阳和谐。而胃直接居于心下,胃气一有不和即可能影响心神,所以胃气的平和也是神静眠安的一 方面的条件。 失眠的基本病机是心神出而不入、动而不静。心主藏神的物质基础不足则心神不安,出入失常,如气血阴 阳不足则心神虽能入归其宅,但不能得到养护与敛藏,则不能安静,可以失眠,这就形成了虚证失眠;若 邪气内扰心宫,甚至阻碍心神入归之道,则心神游弋于外而不能归藏静翕,同样可以导致失眠,这就形成 了实证失眠。就临床所见,火为失眠的最常见病因,这是因为睡眠本是动转静、阳转阴、开转翕的过程, 需要收敛、需要平静,是为阴气用事。而火为躁动、为开散,故体内有火最易导致失眠。实火可以导致失 眠,虚火同样可以导致失眠。火证失眠的一个重要特征是心烦,是火证必见心烦,见心烦必为火证,这是 规律。失眠的另一个主要原因是血虚,这是因为心主血,肝藏血,血属阴,为神与魂静居之地。所以清火 与养血是治疗失眠的两大方法。实火可泻,虚火宜补,或兼清泻。但在具体使用时要分清脏腑病位,火有 但在于心者,有在肝胆或在胸膈而及于心者,治之要有针对性。血虚亦有心血虚、肝血虚或心脾两虚的不 同,治之各异。此外,临床病证是复杂的,虚中有实,实中有虚,纯实纯虚者仅十之一二,医生对此又不 可不知。 应该注意的是,除了火热以外,痰邪也是实证失眠的主要致病因素之一,故治痰也是失眠的常用治法。又 心为君火,以阳气用事,如果阳虚有寒,心脏主神的功能不能正常发挥,也可能导致失眠,此属阴证失眠, 治之当温养心阳,心阳充盛则神安寐安。 刘氏在临床对失眠一症的辨治,主要按如下几种类型辨证论治:

(一)心火亢盛证见失眠、心中烦、脉滑、 舌红苔黄,或急躁易怒,火热上攻则头痛头晕,甚或热盛动风而见振掉、麻木、偏瘫之症,大便干燥,小 便短黄。治之宜清泻心火,苦寒直折,用黄连解毒汤。兼大便不通者用栀子金花汤,即于黄连解毒方中再 加大黄通腑泻热。兼有血压高者,于黄连解毒方中加入三草降压汤。三草者,龙胆草、夏枯草、益母草是 也。兼见阴血不足者,转方用朱砂安神丸。方中用黄连、朱砂清泻心火,重镇安神,用当归、生地养血制 火,甘草缓火之急。朱砂临睡冲服,多可获覆杯而卧之效。然朱砂含有汞毒,不可多服,更不可久服。 

(二)胸膈郁热此证以失眠伴见心胸烦闷为特征,由无形邪热郁于胸膈,扰乱心神所致, 《伤寒论》所谓“虚 烦不得眠”是也。多见舌红、苔薄黄或黄腻,脉数。治之用栀子豉汤清宣郁热,栀子苦寒清心火而除胸膈间邪热,佐以豆豉宣而散之。辨此证重在抓住心胸中烦闷不宁、舌红苔黄为主症。栀子豉汤在临床较少单独 使用,多与其它方剂联合运用,或仅于它方中加入栀子一味清热宁心,除烦安神。 

(三)阴虚水热互结热扰于心,故失眠,伴见心烦,此外由于水热结于下焦,故尚有口渴,小便不利,舌 红苔少,脉数,治之用猪苓汤。方中用猪苓、茯苓、泽泻、滑石,利水清热,导心火于下,由小便而出; 阿胶育阴养血而敛火。火清阴充,故神得安居静翕,睡眠恢复正常。 

(四)心火亢盛肾水不足证见不得卧寐而心中烦,口干口渴,舌红绛、苔黄,脉数或脉洪大, 此由肾水亏于下、心火亢于上所致。阴亏火旺,故心神不安,不得卧,治之用黄连阿胶汤泻南补北、清火 滋阴。水壮则火熄,心静则神藏,故睡眠得安。 

(五)痰火扰心证见失眠、胸闷、惊悸不安,脉滑,舌红苔黄腻,此由痰饮阻碍心神入归之道,以及火扰 于心所致,治之宜温胆汤化痰饮而除热。使痰饮去除,则阳能入于阴、神能归其宅,此暗合《内经》半夏 秫米汤意。若热气甚者则加黄连或再加黄芩,是为黄连温胆汤或芩连温胆汤。如果兼有血虚,则用十味温 胆汤治之。 

(六)血虚失眠此种类型主要与心、肝、脾三脏有关。以肝血不足为主者用酸枣仁汤,肝血足则魂归于肝 而夜寐得安;如果心脾不足、气血两亏,证见失眠、心悸、少气、疲乏,面色不华,舌淡苔白,脉细弱无 力,则用归脾汤补益心脾,如果心血虚,用天王补心丹。 

(七)肝郁脾虚脾虚气血生化之源不足,则血少不能养神;肝郁则气机不畅而内生郁火,火扰于心,由此 可以导致失眠。证见失眠、烦躁、胸闷、头晕、脉弦细。此证多见于女性患者。治之用丹栀逍遥散调畅肝 气,补益脾土,兼以清热。 

(八)心阳不足此型在临床上比较少见,系由心阳亏虚,神明不安所致。张景岳所谓阴寒大制元阳,“阳为 阴抑,则神索不安,是以不寐”,正说明了这一机理。戴元礼也提到“阳衰不寐”。证见失眠、惊悸不安、胸 闷,脉细,舌质淡、苔白,治之用桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤。方中桂枝甘草温养心阳,龙骨牡蛎 重镇安神、潜纳阳气,蜀漆(即常山)祛痰,使神能入归其宅。 刘氏特别指出,治疗失眠要注意标本结合的原则。必伏其所主,掌握根本原因,从本治疗,治其所起之因, 则无有不酣睡者。针对病因治疗,则近期效果好而远期效果亦佳。不过,在治本的同时,医者也应该兼治 其标,也就是斟酌使用镇静催眠药物。刘氏在临床上较多地使用酸枣仁(炒)、夜交藤、合欢皮、合欢花、 龙骨、牡蛎、珍珠粉、珍珠母、石菖蒲、远志等。个人体会到,这类药物能够直接作用于心神,引心神入 归其宅,故治疗失眠能取得较好的疗效。如此标本结合,效果更佳。 此外,就临床所见,失眠有时只是作为某种疾病的一个症状出现的,这时只需治疗主要的疾病,而不必刻 意治疗失眠。待主要疾病痊愈,失眠这一症状也多会随之消失。例如身痛证、瘙痒证等疾病,患者往往因 为疼痛或瘙痒而睡眠不安,此时只要治其疼痛或瘙痒即可,痛止、痒罢,则能安眠。

《名老中医学术经验整理与继

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