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第六讲 《伤寒论》学习方法 辨太阳病脉证并治 推荐研究《伤寒论》的参考书：成无已《注解伤寒论》（金），方有执《伤寒论条辨》（明），柯韵伯《伤寒来苏集》（清），尤在泾《伤寒贯珠集》（清） 辨太阳病脉证并治 概说（9：45） 一、太阳病的成因 风寒外袭（常见） 少阴病寒盛伤阳（少见） 二、太阳病的病位（3：46） 三、太阳的生理（6：21） 经络 脏腑 阳气↘ 第七讲 太阳病概述（2） 太阳病提纲 太阳病证候分类和治法（07：49） 1.本证1.表证（经证）1.有汗（中风）桂枝汤↘二方的其他适应证，禁忌证，加减应用于 2.无汗（伤寒）麻黄汤↗ 麻桂合方（3：17） 2.腑证↙气分证 太阳蓄水 五苓散 ↖血分证 太阳蓄血（6：04）桃核承气汤 抵挡汤 或抵挡或 2.变证 3.类证 “太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒（1）”。（太阳病的提纲） “太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风。”（太阳中风病的提纲） “太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者名为伤寒”。 第6条。太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。若发汗已，身灼热者，名风温。 自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出，若被下者，小便不利，直视，失溲，若被火者，微发黄色，剧则如惊痫，时瘛疭，若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期。 具体原文：打开讲义第9页。我们首先看太阳病的纲要。第9页，第一行，“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒（1）”。（1）是赵开美《翻刻宋版伤寒论》，“辨太阳病脉证并治上”的第一个条文。全书共398条。编号是后人加的。（19.26） “太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”，这作为太阳病篇的第一条，（20.19）………太阳病它以脉浮，头项强痛而恶寒作为提纲，它就说明了这是个表证的临床特征，它说明了太阳病主要是表证，而作为表证来说，它的主要症状应当有：脉浮，头项强痛而恶寒，说这两条够了，它就可以作为一个提纲，（22.28）…… 现在我们就具体来看。“脉浮”，那么浮脉，我们在学《诊断》的时候都知道，“轻取即得，举之有余，按之少力，如水漂木”，这就是浮脉。那么它体现了一个什么样的病理变化呢？它体现了体表受邪，正气抗邪于表，气血浮盛于外。因为你脉象上是反映人体气血运行状态的，当气血浮盛于外的时候，这个脉也必然应之而浮。所以浮脉主表，在临床上具有很重要的意义。后世医家就有一种说法是：“有一分浮脉就有一分表”，不过我们应当注意的是，这个脉的浮与不浮，应当和这个人的基础脉象相对照的。你比如说有的人他比较胖，皮下脂肪比较厚，平素他的脉，你看一个很胖的人的脉，你一摸他，你要使劲往下按才能摸得着，他得了表证，正邪抗争于表，你轻轻地，按照一般人的摸脉的方法，你轻轻地一摸你摸不到，因为他脂肪太厚了，再往下按的时候才摸到了，你不能说他的脉不浮，因为和他生理的脉象相比较，他可能已经浮出来了。而这个很瘦的人，皮下脂肪几乎很少的人，你甚至把胳膊放在这，能够看得见动脉搏动的这种人，那你不能说他既没有表证的表现，你一摸他的脉，轻取即得，你就说他得的是表证，这个就不一定了，（就不能）作为诊断的依据了。 所以脉的浮与不浮，这主要是以他本人的基础脉象作为参照，相对来说脉浮就可以主表，这是一个我们要注意的一个问题。另外浮脉主表，那么必须是“举之有余“，“有余“就是有力，它提示了正气能够抗邪于表，而恶是轻取即得，那么一按呢就是中空，那就是芤脉那种脉象。或者是轻轻一摸，稍稍一按一点力量都没有，那有可能是虚阳外浮，那么我们（都）不能把它当作主表的浮脉。 另外这个浮脉主表，在临床上具有比较广泛的意义。过去我总觉得，就是我年轻的时候，（25.29）（浮脉表证三例）……实际上表证的浮脉是非常广泛的。……脉浮主表在临床上有普遍的指导意义，我们不要认为只有感冒才叫表，皮肤病、皮肤的过敏、身上的瘙痒、甚至包括一些牛皮癣，只要脉浮，我们都可以用解表的方法来治疗，（麻黄连翘赤小豆汤）。所以浮脉主表是泛指表证而言，并不能够就限定在它就是太阳表证。光是浮脉，可能是太阳表证，也有可能不是太阳表证。所有的表证它都是脉浮的。所以要诊断为太阳表证，必须有第二个症状——“头项强痛“。 那么“头项强痛“，是头痛项强的意思。“头痛“主要是后头部疼痛。“项强“主要是后项部拘紧不柔和。那么这头和后项部是太阳经脉所过，那么这是太阳经脉受邪，经气不利的一种表现，因此这个症状才是诊断太阳病的一个定位性的症状。没有头项强痛，你就不能诊断为太阳病。比方说这个人脉浮，有偏头痛，有耳聋，有目赤，脉轻取即得，带有弦象，那这个时候你可能诊断为少阳经脉受邪，诊断为少阳头痛；那么如果这个人如果是脑门痛，目痛鼻干，满脸通红，脉轻取即得，那是阳明经脉受邪，那是阳明经的表证。 所以只有头项强痛，兼有脉浮，我们才（能）知道是太阳经脉受邪，这才可以诊断为太阳表证。 最后一个症状，“而恶寒“，这个“而“是一个连词，但它不是表并列的，而是表示进层的，它是个进层连词。那么进层连词我们在翻译成现代汉语的时候，就应当这样翻译：太阳之为病，脉浮，头痛项强，而且一定会见到恶寒，它有“而且、一定“的意思。因为太阳表证是风寒邪气伤人体表阳气的证候。那么体表阳气被风寒邪气所伤，阳气不足，温煦肌肤的功能失司，所以他自然就感到怕冷。太阳阳气有什么功能啊？温养肌肤。现在太阳阳气被风寒邪气所伤，温养肌肤的功能不足了，当然第一个信号，人体的第一个感觉就是怕冷，恶寒就是怕冷。所以后世医家认为：“有一分恶寒就有一分表“。但是当肾阳不足，表阳失助的时候。那个时候真正的是表阳虚，它也可以有恶寒，所以这个恶寒是外寒伤表阳呢？还是里阳虚导致的表阳不足呢？那一定要结合脉象来看，脉浮的，那肯定是外寒伤表阳。所以只有这三个症状结合起来，脉浮提示邪在表，头项强痛提示邪在太阳经，恶寒提示了外来的风寒邪气伤了太阳的阳气，只有这三个症状结合起来，我们才可以判断这就是太阳表证。因此作为太阳表证来说，这三个症状都应该具备，缺一不可，单独一个，单独一条都不能诊断为太阳表证。 之所以把它作为提纲，首先它体现了太阳病的主要证候是表证。其次它体现了太阳病的表证它应当以脉浮，头项强痛和恶寒为主要临床特征。符合这两个条件所以可以把它作为太阳病的提纲。 我们应当特别提醒大家的是，作为一个经（病）的提纲，它只是说这一经病的主要证候。你比方说太阳病它还有腑证、还有变证、还有类证，这个提纲它就不能够包括它的非主要证候，象腑证、象变证，它主要是代表了、包括了它的主要证候——表证。 当然对于太阳病来说，寒邪伤表以后，人体的阳气奋起抗邪，阳气出现病理性的亢奋，病证呢会出现发热。所以对于太阳病会在它整个病程中它一定会有发热的，后世医家说：作为太阳病的提纲还缺少发热，没有发热怎么能说是太阳病呢？实际上因为太阳病的发热，有的（人）可能先出现，有的（人）可能后出现，因此在提纲里头它就不再提它了，有这三个症状，只要脉浮，也提示正气可以抗邪于表，这就可以作为太阳病的提纲了。 由于人体的体质有不同，也由于感受邪气的性质有差别，所以太阳病就可以有不同的分类，下面我们就看太阳病的分类提纲。 第9页的第2条，（39.00） “太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风。” 太阳病首先已经确定了病位在太阳，这是太阳病。那么这个发热，它把发热放在前面，说明这个症候——发热是最先出现的。它的病机是风阳伤卫阳，风邪和寒邪相比较，风为阳邪，风阳伤卫阳，那么引发卫阳出现了病理性的亢奋。阳气是什么呀?阳气是含有热能的，能够释放出热量的细微物质。那么卫阳出现了病理性的亢奋，人当然是要发热。风阳伤卫阳，两阳相争引发卫阳出现病理性的亢奋，所以就出现了发热的这种症状。张仲景又把卫阳因为抗邪而出现这种病理性亢奋，导致的这种发热，叫做“卫强”，我们应当注意的是这种“卫强”，并不是卫气的真正的强盛，而是指的卫气的一种病理性的亢奋。第二个症状就是汗出哪，为什么会有汗出啊？是因为风阳伤卫阳，卫外失司，再加上风性主疏泄，风是主疏泄的，疏泄就是疏通排泄。我们洗衣服的时候，如果这个衣服没有拿洗衣机来甩干，我们就放在房间里，如果房间的窗户（开着）有对流的话，那么空气是流通的，这个衣服就干得快一些。如果这个房间的门窗是紧闭的，没有空气的对流，这个衣服就干得慢一些。所以，所谓风主疏泄，就是说风主疏通排泄，容易使物体包括人体的津液蒸发。那么风邪伤卫阳，卫外失司，再加上风邪有蒸发津液的作用，那么使津液蒸发于肌表这就变为汗，所以这就是汗出的病机。 所以汗出的病机，应当从两个方面来说，一个是风阳伤卫阳，卫外失司。第二个是风主疏泄，使营阴外泄而为汗。我们说，在前面讲学习《伤寒论》的方法的时候，要对每一个症状的病机都能够了解，理解了它的病机，那么在治疗上就可以做到心中有数。对于太阳中风证来说，具有特征性的症状就是这个汗出，所以我们对于汗出的这个病机，要特别的关注。 第3个症状是“恶风”，其实恶风和恶寒给病人的感觉都是怕冷，那么怕冷到什么程度？我们在病历上写恶寒，怕冷到什么程度？我们写恶风呢？“深居密室”，把门窗都关起来，“加衣覆被”，穿很厚的衣服，盖很厚的被子仍然怕冷不减的，我们一般都写“恶寒”，所以恶寒是怕冷的重症。 那么“当风则恶,无风则缓”的，我们一般认为这就是恶风。一有空气的流动，它就感到冷。没有空气的流动，它就不感到冷的，我们就把它叫做恶风。所以恶风和恶寒都是怕冷，“深居密室，加衣覆被”，而怕冷不减的就是恶寒；“当风则恶，无风则缓”的，这就是恶风。 那么可见，病人主诉都是怕冷，只不过是怕冷轻和重的差别，程度的差别。我们今天在写病历的时候，区分比较严格，但是我应当提醒大家的是，在《伤寒论》里“恶风”和“恶寒”这两个词，常常混着用，它的区分是不太严格的，那么对于太阳伤寒表实证来说，该用“恶寒”的，它有时候也用“恶风”，对于桂枝汤的适应证，该用“恶风”的，它有的时候也用“恶寒”，所以我们在学习的时候应当注意。 那么为什么会有恶风寒这样的临床症状？我们前面已经提到了，这主要是风寒邪气伤人表阳，表阳卫伤，温煦失司所造成的。风寒邪气伤人表阳，表阳卫伤，温煦失司，所以才有怕冷的这个特征。 最后一个症状，脉缓。这一条是在“太阳病”这三个字的前提下讲的脉缓，它应当包括第一条：“脉浮，头项强痛而恶寒”这三个症状，因此，这里的脉缓应当是脉浮缓，脉浮主邪在表，主正邪相争于体表，气血浮盛于外，这个“缓”不是指的脉搏的节律的快和慢，而是指的呢脉搏的形态松弛柔软，这个““缓”是指的松弛、柔软，它是和太阳伤寒表实证那个寒主收引，血管紧张度高，所出现的那种紧脉相对而言的。因为太阳中风证它有发热，有发热它脉搏就快。所以这个”缓“它不是脉搏的节律的快慢，而指的是血管松弛、柔软。 为什么是松弛、柔软的？一个说明它没有寒邪。再一个说明它汗出伤营。因为汗是阴血所化，汗出伤营，伤了阴血中的津液，那么营气不足，所以这个血管按下去就是松弛的，就是柔软的。 所以张仲景呢就把有汗出，营气被伤，脉搏松弛、柔软叫作”营弱“。所以，卫强营弱，营卫失和，我们就可以看成是太阳中风证的基本病机。 风邪袭表，卫强营弱，营卫失和，这就是太阳中风证的基本病机。所以仲景就把它命名为中风，”太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风“，这就叫中风。那么这个中风的证候，当然和后世医家所说的那种脑血管意外所导致的突然出现的偏瘫，那个中风是两回事，这个中风指的是一种表证。 好，我们这节课讲了太阳病的提纲，讲了太阳中风的提纲，我们休息一会儿再讲。 浮脉：轻取即得，举之有余，按之少力，如水漂木 太阳表证：脉浮、头项强痛，恶寒 太阳病：发热、汗出、恶风、脉缓者名为中风。 深居密室，加衣覆被，一般为恶寒，恶寒为怕冷的重症。 “当风则恶，无风则缓”的，一般为恶风。 太阳病的病机，风邪袭表，卫强营弱，营卫失和。 有一分浮脉就有一分表 皮肤痒，脉浮，即为表证， 头面肿，脉轻取既得，头面不是表吗，上半身肿者发其汗， 表证就该发汗，麻黄连翘赤小豆汤 脉浮主表在临床上具有普遍的指导意义，我们不要认为只是感冒才叫表。皮肤病、皮肤的过敏、身上瘙痒，甚至包括一些牛皮癣，我们都可以，只要脉浮，都可以用解表的方法来治疗。 第八讲 太阳病迟早会出现发热。如果自始至终这个病就不出现发热的话，那就不能诊断为太阳伤寒，那就要考虑，这可能是少阴伤寒了。（5：29） 我们今天接着讲太阳病分类的第二个证候——太阳伤寒。 原文第3条（2.56）：“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者名为伤寒”。那么太阳伤寒是寒邪伤表阳的证候，寒为阴邪，它最容易伤阳气，是寒伤阳气伤得最重，肌表阳气，太阳的阳气被伤，温煦失司，所以恶寒这个症状必然最先出现而且也最重。所以原文说，“或已发热，或未发热，必恶寒”，强调了“恶寒”这个症状先出现。 那么什么叫“或已发热，或未发热”呢？就是有的病人，“或”就是有的。有的病人来找你看病的时候，已经出现了发热，有的病人来找你看病的时候还没有出现发热，这是怎么回事？这是因为太阳伤寒的发热，是寒邪闭郁阳气，阳气郁积到一定程度之后，才能够表现为发热。它不像中风。中风呢，风为阳邪，善行而数变，风邪伤卫阳，很快就引发卫阳出现了一种病理性的亢奋。这就像我们洗热水澡、温水澡，一洗我们身上就暖和了。你要洗冷水澡的时候，常常赶紧冲啊，冲完了之后把身上擦了一大遍，过上一会儿才觉得身上暖和。所以太阳伤寒，寒邪伤表以后阳气郁积到一定程度，才可以表现为发热。因此这个发热出现的时间有的人就早一些，有的人就晚一些。 但是对于太阳伤寒证来说，迟早是要出现发热的，如果自始至终这个病就不出现发热的话，那就不能够诊断为太阳伤寒，那就要考虑这可能是个少阴伤寒了。 下面这个症状“体痛”。这个“体痛”在第35条描述得更多，“头痛，身痛，腰痛，骨节疼痛”，也就是说全身肌肉，全身关节，还有包括太阳经脉循行的部位，都出现了疼痛的表现。这是太阳伤寒证的一个特征性的症状，这主要提示了寒邪伤表，因为寒是主收引的，寒是主疼痛的。那么寒邪伤表使肌肤的气血涩滞，不通它就痛。另外使肌肤、骨节的筋脉拘挛，那么拘挛它也痛。寒肌表使肌肤的气血涩滞，筋脉拘挛，所以就出现了那么多的疼痛的症状。我们说太阳中风证的特征性的症状之一是汗出，我们要掌握太阳中风证汗出的病机。那么太阳伤寒证突出的症状之一是身体痛，我们要掌握太阳伤寒体痛的病机。 下一个症状“呕逆”。“呕逆”是胃气上逆的表现，那么这个“呕逆”是不是寒邪伤胃，（引起）胃气上逆呢？如果是寒邪伤胃的话，我们在治疗太阳伤寒的过程中应当不应当加温胃降逆止呕的药呢？应当说这不是寒邪伤胃。那么这是怎么回事呢？因为我们人身是一个有机的整体，当然体表受邪以后，正气就要抗邪于表，然后它就不能够顾护于里。这个时候常常可以出现里气升降失调。 图1 那么出现里气升降失调，从临床上来看，可以是最轻的（出现）食欲不振，一般得了感冒之后，吃饭不像平常那么有味道，那么有滋味，吃的少了，这是正气抗邪于表，在里的消化机能低下的一种表现；也有可能出现呕逆；还有可能出现下利；还有可能出现不大便； 图2 这是不同体质的人，他的表现不一样。容易导致胃气上逆的，那就出现呕逆，容易导致脾气不能升清就可以出现下利。那么有的人得了表证之后，正气抗邪于表，整个胃肠功能薄弱，胃肠不蠕动，那可能二天、三天、四天，得了感冒以后三天、四天不大便，这也是可能的。所以从食欲不振到不大便，从呕逆到下利，这都可能是在外感病的病程中所导致的里气升降失调的一种反应，但是它们绝不是邪气已经内入胃肠。 记得有一次一位年轻的妈妈，带着她3岁的儿子来看病， （9.30） 所以我们这里的“呕逆”，不是风寒邪气直接侵犯胃肠，而是正气抗邪于表而不能顾护于里的一种表现，在临床上可以有这么四种情况，（食欲不振、呕逆、下利、不大便），都属于这种病机，因此呕逆不是太阳伤寒的一个主症，而是一个副证或者说是一个兼证。 “脉阴阳俱紧”。这个阳脉是指的寸脉，这个阴脉是指的尺脉。实际上阴阳就是指的寸关尺三部脉，它在“太阳病”这三个字的前提下讲紧，那就应当是说，寸关尺三部脉都浮紧，紧主寒邪盛，因为寒是主收引的，寒伤肌表，使肌肤的气血涩滞、筋脉拘挛。血管也属于筋脉之一啊，那么血管拘挛，紧张度增高，所以脉摸起来就是紧张度很高的。所以紧主寒邪盛，浮主邪在表。 以后我们学习了（后面的内容）之后就会知道，在《伤寒论》中出现脉阴阳俱紧的，有两个证候：一个是太阳病，太阳伤寒。一个是少阴病，少阴伤寒。当寒邪盛伤少阴里阳的时候，也可以出现脉阴阳俱紧，只不过少阴病的脉阴阳俱紧，是寸关尺三部脉都沉紧。而太阳病的脉阴阳俱紧，是寸关尺三部脉都浮紧。 为什么特别强调寸关尺三部脉都浮紧呢？如果只是寸脉浮紧、关脉浮紧，而尺脉不浮紧的话，假如话尺脉沉，那可能伴有少阴的里阳虚。所以如果要想诊断为单纯的、典型的太阳伤寒表实证的话，一定是寸关尺三部脉都浮紧。 图3 那么上述的证候，我们可以得出一个结论：这是个寒邪闭表，卫闭营郁的证候。卫闭，卫阳被闭郁，它的临床特征，一个是卫郁以后出现的发热，一个是卫闭以后表现的无汗。在这一条里没有提无汗这个症状，而在第35条里，提到了“无汗而喘”。这叫详于后而略一前，在《伤寒论》中经常有这种情况，或者详于前而略于后，或者详于后而略于前，所以我们在读《伤寒论》的时候，常常要前后对比，相互补充，甚至还要从无字句处来探求它的含义，以后我会提到的。从无字句处，它文字表面并没有写出这个主症来，但是从它的字里行间，从它的鉴别比较，你可以体会出它的主症，它在这里并没有用文字直接写出来。你比如讲，我们以后会学到桂枝二越婢一汤，它的主症有心烦，它的原文里并没有，但是它的字里行间，它和少阴病相鉴别，我们就知道它的主症有心烦。所以这一条虽然没有提到无汗，但是它有卫阳闭郁的特征，所以它是无汗的，发热无汗是卫闭。身痛是营郁的表现。所以太阳伤寒的病机是卫闭营郁。当然这个无汗，既是卫闭的表现也是营郁的特征，营阴郁滞的特征。 我们以上讲了，太阳病的中风和伤寒两个主要证候。那么从病机分析的角度，我们是从风邪和寒邪的性质来分析它的病机的。但是中医对病因的认识有这么一段名言：说“外邪感人，受本难知”。如果它没有发病的时候，你不知道他感受的是什么邪气。“因发知受，发则可辨”。那么西医对病因的认识，比方说它所说的结核杆菌，它在实验室里可以找得到，可以培养它。它所说的大肠杆菌、链球菌，在没有感染人而发病的时候，它都可以在实验室里找到。中医不行，说，你拿风邪来给我看看，自然界的风就是风邪吗？这是正常的气候，所以我们不感受邪气，或者是人不发病的时候，我们很难判断他受的是什么邪气，这就是“外邪感人，受本难知，因发知受，发则可辨”。但是事实上，人一旦发病出现症状之后，他所表现的这组症状，他不仅仅是致病因素所决定的，那么最主要的是（由）机体的反应能力、机体的反应状态所决定的。所以我们所说的风也罢，寒也罢，中风也罢，伤寒也罢，主要是这个人平素体质偏于卫阳不足的，他得病就容易多汗，容易得中风。如果这个人平素体质卫阳比较偏盛的，就是相对来说偏盛的，他得了病之后就容易寒邪闭表，就容易得伤寒，体质因素不一样。 记得是前年还是大前年的冬天，（夫妇看病）（20.40） （24：27）我们辨风热、我们辨风寒，并不是根据气候环境，而是根据这个人的临床症状，而这个人的临床症状实际上包含了他的体质因素，包含了他的肌体对邪气的反应状况、反应能力在内，所以中医的辨证论治，它不仅仅是针对外来致病因素的，他针对着人体的反应状况在内，所以它是一个个体化的治疗方案，而不是群体化的治疗方案。 第6条。太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。若发汗已，身灼热者，名风温。 自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出，若被下者，小便不利，直视，失溲，若被火者，微发黄色，剧则如惊痫，时瘛疭，若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期。 第6条。（5：25）“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病”。温热邪气和风寒邪气是不同性质的邪气，温热邪气最容易伤人阴液，所以温热邪气伤人的开始，就出现了阴液不足的口渴。温热邪气是阳邪，阳邪伤表，引发卫阳出现病理性的亢奋，所以发热最先出现。因此这个发热和太阳中风的发热，病机基本上是一样的。温热邪气伤肌表，人体的阳气起而抗邪，而导致了卫阳的病理性亢奋，所以发热的这个症状最先出现。 恶寒这个症状是寒邪伤人阳气，阳气被伤，温煦失司的表现。对温热邪气伤人体表的阴液来说，一般不存在着阳气被伤的问题，所以它不恶寒。当然温热邪气常常伴有风邪，温热邪气伤人肌表的初起阶段，如果夹有风邪的话，也许病人有短暂的、轻度的、怕风的感觉。所以这里说“发热而渴，不恶寒，为温病”。 现在我们就提出来了这样的一个问题：太阳病的提纲是说，“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”，而且我们还说，以后凡是遇到“太阳病”这三个字，都应当包含有这三个症状。可是现在遇到了太阳病这三个字，却是不恶寒，我们怎么解释这个问题？应当说《伤寒论》重点讨论的是风寒邪气伤人阳气的病变，那么张仲景尽管看到了温热邪气伤人阴液这个证候，比方说“发热而渴，不恶寒，为温病”，他看到了这种证候，但对这种证候到底伤的是什么？应当怎么样去进行辨证分析、辨证论治？那个时候限于时代的缘故，他还没有能够认识清楚，所以他暂时用太阳病这个名词来命名，从今天的角度来看，这完全是一个温邪上受，首先犯肺的手太阴温病，用太阳病这三个字就是不合适的，因为体表的阳气是太阳所主，而体表的阴液是靠肺来输布，而体表和上焦的阴液是靠肺来输布。那么风寒邪气伤表阳，把它叫做太阳病，完全可以理解，温热邪气上受，伤了肌表的阴液，伤了上焦的阴液，我们就不能够把它再叫做太阳病，而应当把它叫做肺卫的证候，把它叫做手太阴温病。这是我们对这段话的解释，对太阳病这三个字的解释。 下面接着看“若发汗已，身灼热者，名风温”。如果直接从原文来看，我们的讲义把风温看成是温病误用辛温发汗药以后的变证，但是《伤寒论》的“伤寒例”里，风温、温疟、瘟疫，这些病名都是相互并列的，因此我倒觉得风温就是一个独立的病名，它不一定是温病误用辛温发汗以后造成的变证，因为“风温”它本身就是一个独立的病名。 那么风温是一个独立的病名的话，我们怎么理解“若发汗已，身灼热”呢？也就是说高热、汗出而热不退的这种证候，我们就可以把它叫做风温。如果遇到一个汗后仍然是身灼热的，这种证候就叫风温。我们可以这样来理解这（个）句子，既然风温是一个独立的病证，所以底下才说“风温为病”。 这个风温这个病，它的临床表现是什么呢？“脉阴阳俱浮”，寸、关、尺三部脉都浮数，这个浮是主热的。那么主热的浮脉和主表的浮脉有什么不同呢？主表的浮脉它的病机是肌表有邪，正气抗邪于表，气血浮盛于外，在里是相对气血不足的。我们刚才不是说正气抗邪于表，不能顾护于里吗？在里的气血是相对不足的。所以它的脉象是轻取即得，重按少力，举之有余，按之不足，如水漂木，这是主表的浮脉。那么主热的浮脉呢，是热盛鼓动气血，气血壅盛，血管扩张，所以脉轻轻一摸就摸到了，但是重按滑数有力，这是主热的浮脉。但是主热的浮脉的脉象后世不再把它叫浮，但在《伤寒论》里仍然叫浮。所以这里边的“脉阴阳俱浮”，是里热盛，鼓动气血，气盛血壅，血管扩张而导致的脉轻取即得的一种表现，它应当“阴阳”，（即）寸、关、尺三部脉都浮而滑数。 “自汗出”，是里热逼迫津液外越的表现，里有热，肌体就要散热，散热常常是以汗出的形式，所以这个“自汗出”就是里热逼迫津液外越。“身重”是热邪壅滞气机，我们人之所以有轻巧灵活的运动，这仰仗于人体的气机的流畅。所以热邪盛，壅滞气机，这个病人翻身都翻不动。你看我们见到一些高热的病人，非常疲劳地躺在床上，翻身都翻不动，这就是热邪壅滞气机的表现。在《伤寒论》中有多处身重的病机，都是热邪壅滞气机。 底下，“多眠睡，鼻息必鼾，语言难出”，这是热扰心神、热盛神昏的主要表现。这个温病在传变的过程中温邪上受，首先犯肺，逆传心包。实际上这里的“多眠睡，鼻息必鼾，语言难出”，这些就为后世温病学家在提出“逆传心包”（规律）的（时候提供了）一个依据，你看这里虽然讲的是《伤寒论》，实际上它揭示了一种逆传心包的，这种温病传变途径的一个特征症状。 这样的一个证候，你一看脉，又滑又数，一看，又有热盛神昏，你以为是里实热已成，“若被下者”，如果用泻下的方法的话，结果出现“小便不利”。这里的“小便不利”，是因为误下以后，下焦阴伤，化源不足。津液不足了，化源不足了，他当然就小便少，这个“小便不利”，不是指的尿道涩痛，而是指的尿少。 “直视”就是两个眼睛呆滞、凝滞、无神，这是下焦肝肾阴伤的表现。小便不利、小便少是津伤、阴伤。直视是下焦真阴已经耗伤，肝肾阴伤、目睛失养，才出现了两只眼睛呆滞凝视而没有神。 “失溲”，这个“溲”字是三点水旁，单这个“溲”它就是指小便。那么“字”在什么情况下可以指大便呢？前面必须加一个修饰词，比方说“后溲”可以指大便，“大溲”可以指大便。如果前面不加这个“后”字，不加这个“大”字，单说这个“溲”字的话，它指的就是小便。所以这里的“失溲”，没有说失大溲，失后溲，它不能够包括大便失禁，它只是指的小便失禁。那么为什么有的教材，包括我们的这个五版教材，要把这个“溲”字说成是大小便，他就是觉得怎么前面有个小便不利，后面又有个小便失禁？这不是矛盾吗？他想不通。事实上前面的“小便不利”是指的尿少，后面的“失溲”是指的小便失禁，尿尽管很少，只有一点点他也失禁。小便失禁是热盛神昏，膀胱失约的缘故，为什么神昏？膀胱失约的缘故。这个病在这个程度还达不到大便失禁的这种症状，出现不了大便失禁的这种症状。所以这一点我们应当把“小便不利”和“失溲”分清楚，“小便不利”是指的尿少，阴液不足、化源枯竭。那么只有这么一点点尿，他也有可能出现尿失禁。热盛神昏嘛。所以这个“溲”绝不是指的大便，这个我们今天要特别注意，如果大便一失禁，这个人常常是临终的一种表现。 “若被火者”。“被火”是指的误用了火疗。火疗包括哪些疗法呢？包括火炙、火针、火熨、火熏，这是《伤寒论》中涉及到的火疗法。 那么火针，（37.52） 火炙，在汉代常常是指的瘢痕炙（39.12） 火熏法，（42.39）……桑拿就是火熏方法的进一步发展。 这些火疗的方法，对于沉寒痼冷的疾病在治疗上是有疗效的，但是对于一个温热病（人）来说，那就等于火上加油，以火治火。 “微发黄色”，轻的就会出现发黄，这个发黄的病机是热伤营血，营气不布。我们正常的人面色红润，而不是那种苍黄、不是那种萎黄。这是我们的营血能够输布的一种表现。火热内伤营血以后，正常的营气不能够输布，就导致了发黄。所以看来有些人说，这种发黄是一种溶血性的黄疸，是毒热破坏了红血球之后，造成了血红蛋白释放入血液中的一种溶血性黄疸。这个只供大家参考。当然我们说这是热伤营血，营气不布所造成的发黄。 “剧则如惊痫，时瘛疭”。“疭”是肢体的伸展。“瘛”是肢体的收引。那么瘛疭就是肢体一收一伸，一收一伸，这不就是抽搐吗？这是热盛动风的表现。 那么热盛动风出现了抽搐，就象惊证和痫证一样。小儿的抽搐的病叫惊证，成年人的抽搐的病叫痫证。抽风的病，小儿曰惊，成人曰痫，就是癫痫。所以严重的就出现了热盛动风，出现了一阵一阵的抽搐，就象儿童的惊风证，成年人的癫痫病一样，这体现了温热邪气伤人容易发黄，容易动风的特征。 “若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期”。我把这个“若火熏之”断到下一句，如果再用火熏的方法，“一逆”，逆者，错也，误也，逆字在这里当错字讲，当误字讲，如果一次错误，两次错误，病人还可以多活几天。“再逆”，你一而再，再而三的去进行错误的治疗。“促命期”，你只能缩短病人的生命。也就是你一而再，再而三的错误的治疗，那就能促进病人的死亡。 好，这一条，在风温病的一系列错误治疗的基础上，出现了温邪上受，首先犯肺，逆传心包的问题。出现了温热邪气容易下伤肝肾之阴的问题。出现了温热病容易发黄的问题，容易动风的问题。因此为后世温病学家来研究探讨温病学的发病规律，温病学的传变规律的时候，给予了很多的启示。这第6条就把温热病的一些特征都给描述出来了。我们学《伤寒》，第6条并不重要，但是学温病，第6条倒是很重要的，（47.16） （47.43）好，上述我们讲了太阳病的分类，有太阳中风，有太阳伤寒，有太阳温病、有风温。我们现在不把它叫做太阳温病，我们就把它叫做温病和风温，这是四个证候。那么这四个证候又有一个共同的特征，都是以发热为主要特征的，发热、汗出、恶风、脉浮缓的，这是太阳中风。发热，恶寒为主的，恶寒、发热、无汗、身疼痛的，这是太阳伤寒。发热而渴、不恶寒的，这是太阳温病。高热、汗出而热不退者，这是风温。那么这四个证候都属于外感的初起阶段。前两个属于风寒外感，那么后两个属于温热外感。张仲景把广义伤寒的风寒和温热这两大类（病证）的临床表现分得清清楚楚，我们可以把它看成是太阳病的分类提纲。 好，我们今天的课就到这里，下课！（45.55） |
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