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慢性心力衰竭是21世纪心血管领域的两大挑战之一，具有较高的患病率和死亡率。心力衰竭的治疗虽然取得了重大进展，但临床上仍有相当数量的患者，即使应用最佳的药物治疗，仍不能改变心力衰竭的进行性加重。心脏再同步化治疗（Cardiac Resynchronization Therapy, CRT）或心脏再同步化治疗除颤器（Cardiac Resynchronization Therapy Defibrilator, CRT-D）是临床心力衰竭治疗的重大进展，开创了心力衰竭治疗的新途径。 2015年12月2日浙江大学医学院附属第二医院项美香教授植入了国内首例ACUITY?X4左室四极电极导线的CRT-D，为此，我刊在术后特别采访了项美香教授，请她分享ACUITY?X4左室四极电极导线CRT/CRTD植入的适应证与技巧体会。 INTERVIEW ﹀ ﹀ ﹀ 《门诊》 请谈下目前我国心衰患者临床上植入CRT的现状如何？ 项美香教授 欧洲心力衰竭调查（EuroHeart Failure survey）的数据显示，适合植入CRT的患者约为400例／100万人年；植入CRT患者1年死亡率＜10％；中国医学科学院阜外医院张澍教授发布的中国2014年CIED报告显示，中国的CRT植入在1.4例／100万人年，很多适应证患者得不到治疗；原因很复杂，有医师的原因如：对CRT疗法或适应证不熟悉、植入技术不过关、顾虑疗效和价格；也有患者的原因如：未被告知、费用、顾虑更换、不接受体内植入物等。我们在CRT治疗领域和欧美国家的差距还很大，但随着医师植入技术的提高、患者对生活质量的重视和国家经济、人民生活水平的改善，差距会逐步缩小。 《门诊》 作为国内首例最新一代ACUITY?X4左室四极电极导线CRT-D植入术的术者，请您谈谈本例患者的适应证选择有何特点？ 项美香教授 心脏再同步治疗（CRT）被多国的指南列为部分合并心脏收缩不同步的心力衰竭的Ⅰ类适应证。依据2013年ESC心力衰竭器械治疗指南，Ⅰ类适应证主要是LVEF≤35％，完全性左束支传导阻滞，QRS波群时限≥150 ms。本病例男性患者，67岁，因反复胸闷，气促多年来我院就诊，经检查诊断为扩张性心肌病，束支传导阻滞，心功能不全，NYHA Ⅲ级，左室射血分数仅21％，具备CRT-D植入适应证。但术中冠状静脉窦造影发现血管细小成角，无疑增加了手术的难度和风险。而X4四极电极具有操控性能好，导线体更细和多极电极等优点，大大提高了手术的成功率和CRT／CRT-D治疗的有效性，以利于进一步改善心力衰竭患者的预后。 《门诊》 临床上我国CRT的植入率逐渐攀升，与传统的CRT相比，最新一代ACUITY?X4具有哪些改变和优化？ 项美香教授 心脏再同步治疗（CRT）是一种利用心脏起搏原理，通过心房感知同步双心室起搏来纠正心衰发展过程中出现的心脏收缩不同步，改善左室充盈压和充盈时间、减少二尖瓣反流面积，提高左室射血分数（LVEF）和心输出量。与传统的CRT相比，X4左室四极CRT-D兼具寿命长、小巧超薄和多种心衰监测功能等诸多优点，应用了ENDURALIFE?电池技术，该技术采用了高性能的新型锂锰电池材料和先进的制造工艺，预计寿命长达9年以上，与之前CRT质保年限4年以上有较大的提高。且其体积仅32 cc，9.9 mm，便于手术植入，提升术后患者的舒适性。 CRT／CRT-D治疗，至关重要的是左心室起搏电极导线植入到靶部位，以达到心脏同步收缩，改善心脏功能。而波科的ACUITY?X4导线的三种类型（Spiral S、Spiral L、Straight），特别针对冠状静脉解剖的不同提供合适的导线选择。ACUITY?X4 Spiral L推荐用于当合适的靶静脉处于心尖部－心脏的下1／3区域，或严重扩张性心肌病患者心脏的中1/3心脏区域时。ACUITY?X4 Spiral S推荐用于当合适的靶静脉仅处于中1/3心脏区域时。ACUITY?X4 Straight推荐用于当合适的靶静脉为短、窄或扭曲的静脉时。多种类型的导线出现、更多起搏向量的选择，为心衰患者带来更多的选择和获益。 《门诊》 就临床应用而言，临床医师在操作过程中需要掌握哪些技巧？ 项美香教授 众所周知，心脏再同步治疗（CRT）操作技术有一定的难度，在CRT植入中，左室电极植入又是CRT的关键技术，这对术者有较高的要求：1. 必须掌握熟练的导线植入技术。2. 因CRT患者多为严重心衰，手术耐受性差，术中容易出现急性左心衰及各种心律失常，尤其多见室速，因此要求术者是有丰富临床处理经验的资深医师。3. 需制定相关介入操作准侧，规范操作步聚，以保证手术成功率及降低并发症。CRT植入除了要求与正常起搏器植入相同的操作环境（导管室保证严格消毒无菌）及器械外，还需配备左心室导管推送系统、左心室造影系统及可控角度的心内标测或造影导管等。 个人一直从事冠脉介入治疗，多年来积累了一些经验，相对而言做CRT手术较容易些。目前而言，如果要做CRT手术，特别是年轻的临床医师，因CRT植入是集起搏技术、冠状动脉介入技术等一体的复杂操作过程，个人建议术者首先应为起搏与电生理专科医师，同时还要了解冠状动脉介入技术，并具备PTCA导丝操作经验，综合要求较高。临床年轻医师应多学知识多掌握技术，对冠脉介入与起搏有较深的理论基础和临床经验。 《门诊》 在您看来，ACUITY?X4左室四极电极导线CRT-D在心衰患者管理中具有怎样的前景？ 项美香教授 2003年我国心力衰竭流行病学调查资料显示，我国人群心衰患病率为0.9％。随着中国人口老龄化加剧，心衰患者人数持续增长。据最近部分地区的调查，心衰患病率可能已达到1.3％，患者人数约为800万至1千万。尽管当前对于心衰的药物治疗已经取得了长足的进步，但是严重心衰患者的症状及死亡率的改善仍然欠佳，随着技术的不断进步，心脏再同步治疗能有效改善慢性心力衰竭患者的症状、提高生活质量，降低心衰住院率和全因死亡率，已成为慢性心衰伴双室不同步患者指南推荐的治疗方法。 从CRT发展历史角度看，从单极导线到双极导线，延伸到四极导线都是里程碑式的进步。目前，四极导线在临床应用的发展非常迅速，为CRT疗法提供了新的工具。与传统的双室起搏相比，四极导线的使用大大缩短了手术时间，降低了并发症的发生，使得临床植入CRT的患者得到进一步改善。对于如何提高CRT／CRT-D的有效性一直是临床关注的问题，严格掌握CRT／CRT-D植入适应证和左心室电极植入到理想靶部位是治疗有效性的关键，因此左心室电极的改进有利于提高治疗的有效性。 无反应的原因包括心肌瘢痕负荷过重、左室电极位置不理想、术后未达到有效的双室起搏等多种因素。另外植入CRT后出现电极移位、膈肌刺激、起搏阈值增高等并发症也可影响CRT疗效。而左室四极导线的出现在减少CRT植入并发症、提高CRT疗效方面具有一定的优势。随着植入技术的不断推广，我国CRT发展明显加快，手术的数量和质量不断提高，相信在不久的将来，CRT能得到更进一步的推广和普及，使更多的心衰患者获益。 医师简介 项美香 浙江大学医学院附属第二医院 博士、主任医师、教授、博士生导师 现任浙江大学医学院附属第二医院党委副书记、心脏中心、心内科副主任兼心内科2病区、CCU主任。中华医学会心血管病学分会、中华医学会心电生理和起搏分会起搏器学组委员，电生理女医师联盟常委；中国医师协会心律学专业委员会委员；中国生物医学工程学会心律学分会委员；浙江省医学会心电生理和起搏分会副主任委员；浙江省医学会心血管病学分会常委等。擅长高血压病，冠心病，心律失常和心力衰竭等疾病的诊治和心血管危重患者的救治；从事冠状动脉介入诊治和心脏起搏器植入等心血管介入工作。 |
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