血常规之我见

血常规检查（blood  routine examination）指对外周血中红细胞和白细胞数量和质量的化验检查，包括RBC、Hb、WBC及白细胞分类计数（DC），同时注意观察血涂片中红细胞及白细胞形态有无异常，某些情况下应注意观察有无异常细胞或寄生虫等。

通过多年的临床实践发现，血常规看似普通的常规检查，但其内涵颇丰，结合个人对中医的理解，谈谈本人对血常规的一些认识。也期望在中医微观领域做些尝试，欢迎指正！

一、红细胞和血红蛋白

【参考值】

1.红细胞

成年男性：（4~5.5）×10¹²／L；

成年女性：（3.5~5.0）×10¹²／L；

儿童：（3.5~4.7）×10¹²／L ；

新生儿：（6.0~7.0）×10¹²／L。

2.血红蛋白

成年男性：120~160g／L；

成年女性：110~150g／L；

儿童：110~140g／L；

新生儿：170~200g／L。

【临床意义】

    通常情况下，单位容积的血液中红细胞数与血红蛋白量的数值大致呈平等的相对关系。两者测定的意义大致相同。但在某些具有红细胞内血红蛋白浓度改变的贫血，如低色素性贫血时，红细胞与血红蛋白降低的程度常不平行，血红蛋白的降低较红细胞为明显，这一比值就明显升高。另外，红细胞与血红蛋白测定只是反映单位容积血液中的数值，在判断检验结果时必须注意一些可能影响检验结果的因素：

（1）病人全身血液总容量有无改变。如大量失血早期，主要的变化是全身血容量缩小，而此时血液浓度改变很少，以致从测定红细胞和血红蛋白的数值来看，很难反映贫血的存在；

（2）全身血浆容量有无改变。如各种原因引起的失水或水滞留，使血浆容量减少或增加，造成血液浓缩或稀释，均可使红细胞和血红蛋白的数值随之增大或减少；

（3）生理性变化：年龄和性别、精神因素（肾上腺素增多可刺激HB暂时增多）、多次献血 、妊娠、气压。

（一）红细胞及血红蛋白增多

红细胞及血红蛋白增多是指单位容积血液中红细胞数及血红白量高于参考值高限。一般经多次检查成年男性红细胞>6.0×10¹²／L，血红蛋白>170g/L，成年女性红细胞> 5.5×10¹²／L，血红蛋白>160g/L时即认为增多。可分为相对性增多和绝对性增多两类：

1.相对性增多：因血浆容量减少，使红细胞容量相对增加。见于严重呕吐、腹泻、大量出汗、大面积烧伤、慢性肾上腺皮质功能减退、尿崩症、甲状腺功能亢进症危象、糖尿病酮酸中毒等。由于血浆中水分丢失，血液浓缩所致。

2.绝对性增多：临床上称为红细胞增多症（polycythemia，drythrocytosis），是一组由多种原因引起红细胞增多的症候群。按发病原因可分为继发性和原发性两类，后者即真性红细胞增多症。

（1）继发性红细胞增多症：是非造血系统疾病，发病的主要环节是血中促红细胞生成素增多（EPO）。

① 促红细胞生成素代偿性增加：因血氧饱和度减低，组织缺氧所引起。红细胞增多的程度与缺氧程度成正比。见于胎儿及新生儿，高原地区居民，严重的慢性心、肺疾患如阻塞性肺气肿、肺源性心脏病、紫绀型先天性心脏病，以及携氧能力低的异常血红蛋白病等。

② 促红细胞生成素非代偿性增加：这类疾病的病人血氧饱和度减低，组织无缺氧，促红细胞生成素增加是与某些肿瘤或肾脏疾患有关，如肾癌、肝细胞癌、子宫肌瘤、卵巢癌、肾胚胎瘤等，以及肾盂积水、多囊肾等。

（2）真性红细胞增多症（polycythemia）

（二）红细胞及血红蛋白减少

单位容积循环血液中红细胞数、血红蛋白量及红细胞比积低于参考值低限，通常称为贫血。以血红蛋白为标准，则成年男性血红蛋白<120g/L，成年女性<110g/L，即可认为有贫血。

按贫血的程度将贫血分为轻度（Hb>90g/L），中度（Hb>60~90g/L），重度（Hb>30~60g/L），和极度（Hb<30g/L）。

1.生理性减少

生理性贫血：婴儿从出生3个月起至15岁以前的儿童，因身体生长发育迅速而红细胞生成相对不足，红细胞 及血红蛋白可较正常成人低约10%-20%。妊娠中、后期可导致红细胞及血红蛋白减少，以及老年人造血机能减退导致的HB、RBC减少。

2.病理性减少：见于各种贫血。按照病理因和发病机制进行分类，可将贫血分为：

（1）红细胞生成减少

① 骨髓造血功能障碍：如再生障碍性贫血、骨髓瘤、骨髓纤维化等伴发的贫血慢性、系统性疾病（慢性感染、炎症、恶性肿瘤、尿毒症、肝病、风湿性疾病、内分泌病等）伴发的贫血。

② 造血物质缺乏或利用：如铁缺乏、DNA合成障碍缺铁性贫血，铁粒幼细胞性贫血，         叶酸及（或）维生素B12缺乏所致的各种巨幼细胞性贫血。

（2）红细胞破坏过多

① 红细胞内在缺陷（遗传性缺陷）：如遗传性球形细胞增多症、红细胞酶缺乏所致的溶血性贫血、地中海贫血、异常血红蛋白病、阵发性睡眠性血红蛋白尿等

② 红细胞外来因素（获得性因素）：如免疫性溶，血性贫血，机械性溶血性贫血，物理、化学、生物因素引起的溶血性贫血等。

（3）失血：各种急性失血性贫血和慢性失血性贫血。

红细胞和血红蛋白检查临床意义虽然复杂，但归结起来红细胞及血红蛋白增多常见于缺氧的情况，如长期吸烟、生活环境中氧气不充足（高原地区）、营养平服用过量、药物影响。而红细胞及血红蛋白减少即提示贫血，其中血红蛋白减少常与服用西药过敏有关。

二、白细胞计数及白细胞分类计数

循环中的白细胞包括中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞、淋巴细胞和单核细胞5种。

【参考值】

1.白细胞（WBC）计数：WBC计数是求得单位体积血液中内各种WBC的总数。

成人：（4.0~10.0）×10⁹／L；新生儿：（15.0~20.0）×10⁹／L；6个月~2岁（11~12）×10⁹／L（11000~12000/mm³）

    个人认为，白细胞的参考值要结合中国人的体质而定，如果WBC＞6×10⁹／L即考虑WBC增多，若WBC>7×10⁹／L，应考虑为异常状态，常为炎症所致。若WBC<4×10⁹／L应考虑与药物损害有关。

2.白细胞分类（DC）

　　中性杆状核粒细胞：0.01~0.05；中性分叶核粒细胞：0.5~0.7；嗜酸性粒细胞：0.005~0.05；嗜碱粒性细胞：0~0.01；淋巴细胞：0.2~0.4；单核细胞：0.03~0.08。

WBC＞10×10⁹／L称WBC增多。低于4×10⁹／L称WBC减少。中性粒细胞占白细胞总数的0.5~0.7，临床上大多数白细胞的总数变化实际反应中性粒细胞的增多或减少。白细胞数在生理或病理情况下均可有变异。由于外周血中白细胞的组成主要是中性粒细胞和淋巴细胞，尤其以中性粒细胞为主。故在大多情况下，白细胞的增多或减少，主要受中性粒细胞的影响。因此，白细胞增多或减少通常与中性粒细胞的增多或减少有着密切关系和相同意义。

【临床意义】

（一）中性粒细胞

1. 中性粒细胞增多：

（1）生理性粒细胞增多：在生理情况下，外周血中白细胞数可有个体的差异。一日之间也可有波动，下午较早晨为高。饱餐、情绪激动、剧烈运动、高温或严寒等均能使白细胞（主要是中性粒细胞）暂时升高。新生儿、月经期、妊娠5个月以上以及分娩时也均可增高。生理性增多都是一过性的，通常不伴有白细胞质量的变化。

（2）病理性中性粒细胞增多：

原因很多，大致归为反应性增多和异常增生性增多两大类：反应性增多是机体对各种病因刺激的应激反应，动员骨髓贮存池中的粒细胞释放或边缘池粒细胞进入血循环。因此，增多的粒细胞大多为成熟的分叶核粒细胞或较成熟的杆状核粒细胞，而异常增生性增多为造血组织中原始或幼稚粒细胞大量增生，释放至外周血中的主要是病理性粒细胞。

① 急性感染或炎症；为引起中性粒细胞增多最常见的原因。尤其是化脓性球菌引起的局部炎症或全身性感染最为明显。此外，某些杆如大肠杆菌、绿脓杆菌如放线菌，病毒如流行性出血热、流行性乙型脑炎、狂犬病等，立克次体如斑疹伤寒，螺旋体如钩端螺旋体、梅毒、寄生虫等感染都可以使白细胞总数 增高和中性粒细胞增多。增高程度与病原体种类、感染部位和程度、机体的反应性等有关。如局限性的轻度感染，白细胞总数可在正常范围，仅可见中性粒细胞百分数有所增高。中等程度感染时，白细胞总数可增高至（10~20）×10⁹／L，中性粒细胞百分数增高，并伴有核左移。严重的全身性感染如发生菌血症、败血症或脓毒血症时，则白细胞可明显增高，达（20~30）×10⁹／L，中性粒细胞百分数也明显增高，并伴明显核左移和中毒性改变。

② 广泛的组织损伤或坏死：严重外伤、手术创伤、大面积烧伤、以及血管栓塞（如心肌梗塞、肺梗塞）所致局部缺血性坏死等使组织严重损伤者，在12~36h内常见白细胞增高，以中性分叶粒细胞增多为主。

③ 急性溶血：红细胞大量破坏导致相对缺氧，以及红细胞破坏后的分解产物，刺激骨髓贮存池中的粒细胞释放也可使白细胞增高，以中性分叶核粒细胞为主。

④ 急性失血：急性大出血时，白细胞总数常在1~2h内迅速增高，可达（10~20）×10⁹／L，其增多的细胞也主要是中性分叶核粒细胞。

⑤ 急性中毒：可由于外源性的化学物质或化学药物中毒或生物毒素中毒所致。生物毒素有动物性的如昆虫毒、蛇毒等，也可有植物性的如毒蕈中毒。内源性因素如尿毒症、糖尿病酸中毒、子痫、内分泌疾病危象等也常见白细胞增高，均以中性分叶核粒细胞为主。

⑥ 恶性肿瘤：非造血系统恶性肿瘤有时可出现持续性白细胞增高。

2.中性粒细胞减少：

（1）感染性疾病：病毒感染是感染引起粒细胞减少的常见原因，如流感、麻疹、病毒性肝炎、水痘、风疹、巨细胞病毒等。细菌性感染如伤寒杆菌感染也是引起粒细胞减少的常见原因，少数甚至可以发生粒细胞缺乏症。在某些严重细菌性感染如粟粒性结核、脓毒血症等，以及年老体弱、慢性消耗性疾病或晚期恶性肿瘤患者严重感染时，白细胞非但不增高，反而呈减少，但中性粒细胞百分数增高，核左移明显，并有明显的中毒性改变，常提示预后较差。

（2）血液系统疾病：有粒细胞减少者常见于再生障碍性贫血、粒细胞减少症、粒细胞缺乏症、部分急性白血病（非白血性白血病aleukemic leukemia)、恶性组织细胞病等疾病。有时也可见于部分恶性贫血、严重缺铁性贫血、阵发性睡眠性血蛋白尿、骨髓转移癌等。

（3）物理、化学因素：放射线、放射性核素、化学物品及化学药物均可引起粒细胞减少。化学药物如退热镇痛药、抗生素（如氯霉素）、磺胺类药、抗肿瘤药、抗甲状腺红、抗糖尿病药等均可引起中性粒细胞减少，必须慎用。

（4）其它：系统性红斑狼疮、某些自身免疫性疾病、过敏性休克等也可有粒细胞减少。

3.中性粒细胞的核象变化：

核象是指粒细胞分叶状况，它反映粒细胞的成熟程度，正常时，N分叶以3叶居多，可见少量杆状核（1-5%）、杆/分为1/13，比值增加，即杆状粒细胞增加，称核左移，如分叶核增加，分叶在5叶以上＞0.03称核右移。

（1）核左移：

常见于感染，尤其化脓性感染，也可见于急性中毒、急性溶血、急性失血等，＞0.06，仅有杆状核增加称轻度左移，＞0.10伴少数晚幼粒称中度核右移＞0.25并出现更幼稚粒细胞称重度核左移，后者常见于粒细胞白血病或中性粒细胞型类白血病反应。

退行性左移：核左移而WBC不增高，甚至减少者，如AA，粒细胞减少、严重感染、败血症，表示机体反应低下。

（2）核右移

主要见于巨幼贫和应用抗代谢药物治疗的，在感染的恢复期，也可出现一过性右移现象，核右移是由于缺乏造血物质使DNA合成障碍或造血功能减退所致。

    临床上中性粒细胞的增多以外感及化脓性炎症最为多见。

（二）嗜酸性粒细胞

1. 嗜酸性粒细胞增多

（1）变态反应性疾病：支气管哮喘、药物过敏反应、荨麻疹、血管神经性水肿、血清病、异体蛋白过敏、枯草热等，嗜酸性粒细胞轻度或中等度增高。

（2）寄生虫病：寄生虫感染时，常见血中嗜酸性粒细胞增多，可达0.10或更多。尤其是寄生在肠道外组织的寄生虫，如血吸虫、中华分支睾吸虫、肺吸虫、丝虫、包囊虫等感染，以及寄生在肠道的钩虫感染时，嗜酸性粒细胞增高更为显著。有时可呈现嗜酸性粒细胞型类白血病病反应。

（3）皮肤病：如湿疹、剥脱性皮炎、天疱疮、银屑病等可有嗜酸性粒细胞呈轻度或中度增高。

（4）血液病：如慢性粒细胞白血病、恶性淋巴瘤可有嗜酸性粒细胞增多。真性红细胞增多症、多发性骨髓瘤、脾切除术后等也可增多。嗜酸性粒细胞白血病时，嗜酸性粒细胞极度增多，但此病在临床上少见。

（5）某些恶性肿瘤：尤其是肿瘤转移或有坏死灶的恶性肿瘤，嗜酸性粒细胞可有中度增度。

（6）某些传染病：传染病感染期时，嗜酸性粒细胞常减少，在恢复期时则可见暂时性增高，唯有猩红热的急性期时，可增高。

（7）其它：风湿性疾病、脑垂体前叶功能减退症、肾上腺皮质功能减退症时，常伴有嗜酸性粒细胞增多。

（8）高嗜酸性粒细胞综合征（hypereosinophilic syndrome)：是一组嗜酸性粒细胞增多的较少见类型。这组疾病包括伴有肺浸润的嗜酸性粒细胞增多症、过敏性肉芽肿、嗜酸性粒细胞心内膜炎等。

2.嗜酸性粒细胞减少

临床意义较小，见于长期应用皮质激素后。

结合中医临床发现，嗜酸性粒细胞增多的患者，通常见到肾阳虚证，平素体质偏凉；而嗜酸性粒细胞减少的患者常表现为内热较甚。

（三）嗜碱性粒细胞

1. 嗜碱性粒细胞增多：较少见，可见慢性粒细胞性白血病、真性红细胞增多症、变态反应、甲低等。

2. 嗜碱性粒细胞减少：一般无临床意义。可见于甲亢、应激反应。

（四）淋巴细胞

1.淋巴细胞增多

儿童期淋巴细胞较高，婴儿出生时淋巴细胞约占0.35，粒细胞占0.60。4-6天后淋巴细胞可达0.50，两种细胞比例大致相等。至4-6岁时，淋巴细胞比逐渐减低，粒细胞比例增加，逐渐达正常成人水平。此为儿童期的淋巴细胞生理性增多。病理性淋巴细胞增多见于：

（1）感染性疾病：主要为病毒性感染，如麻疹、风疹、水痘、流行性腮腺炎、传染性单核细胞增多症、传染性淋巴细胞增多症、病毒性肝炎、流行性出血热等。也可见于百日咳杆菌、结核杆菌、布氏杆菌、梅毒螺旋体等的感染。

（2）淋巴细胞血病、淋巴瘤。

（3）急性传病的恢复期。

（4）组织移植后的排斥反应 ：移植物抗宿主反应（GVHR）或移植物抗宿主病（GVHD）。

在再生障碍性贫血、粒细胞减少症和粒细胞缺乏症时中性粒细胞减少，故淋巴细胞比例相对增高，但淋巴细胞的绝对值并不增高。

2. 淋巴细胞减少

主要见于应用肾上肾皮质激素、烷化剂、抗淋巴细胞球蛋白等的治疗、接触放射线、免疫缺陷性疾病（如艾滋病）、全身性疾病（如系统性红斑狼疮、结节病、肾衰竭等）、丙种球蛋白缺乏症等。

临床上，淋巴细胞增多的患者常见到各种原因导致胃的受损，用药时需慎用对胃肠功能刺激较大的药物。

（五）单核细胞

1.单核细胞增多

正常儿童单核细胞可较成人稍高，平均为0.09，2周内婴儿可达0.15或更多，均为生理性增多。

病理性增多见于：

（1）某些感染：如疟疾、黑热病、结核病、亚急性感染性心内膜炎等。

（2）血液病：如单核细胞白血病、粒细胞缺乏症恢复期；恶性组织细胞病、淋巴瘤、骨髓增生异常综合征等也可见单核细胞增多。

（3）急性传染病或急性感染的恢复期。

2.单核细胞减少：一般无临床意义。

    血常规的检查对应中医的辨证论治，若单核细胞百分比升高，提示患者痰浊内阻；若单核细胞绝对值降低，反映患者脾虚。

三、血小板（PLT）

【参考值】

（100~300）×10⁹／L

【临床意义】

1. 血小板增多：骨髓增生性疾病、原发性血小板增多症、大出血和术后、脾切除术后（一时性）。

2. 血小板减少：血小板生成障碍（如白血病和再障）、血小板破坏过度（如ITP、脾功能亢进、系统性红斑狼疮）、血小板消耗过多（如弥散性血管内凝血）。

    通过临床观察，血小板减少的患者多表现为脾不统血，常与遗传和药物损害有关。