1病因及发病机制
病因：
- 遗传因素 前牙反牙合有明显的家族倾向，据有关资料，将近一半的前牙反牙合患者，1至3代的血缘亲属中有类似错牙合存在。错牙合畸形是一种多基因遗传病，受到遗传因素和环境因素两方面的影响。研究证明，安氏Ⅲ类错牙合，不论是“骨骼性”还是“功能性”都受到遗传和环境的双重影响；患者中，家族史阳性者骨骼畸形并不比家族史阴性者更严重，也并没有更多的几率发展成为严重骨性前牙反牙合。因此临床上不能通过简单地询问家族史来区别患者前牙反牙合的类型并估计预后，只有仔细地分析亲属、特别是父母的型、骨型，家族资料才能提供有价值的参考。
一些单基因的遗传综合征，影响到颌骨和牙齿的发育，前牙反牙合可以是该综合征的表征之一。这样的遗传综合征主要有：唐氏综合征(Down-综合征)、颅骨-锁骨发育不全综合征(Scheuthauer-Marie-Sainton syndrome)、Crouzon综合征、虹膜-牙齿发育不全综合征(Rieger syndrome)等。
- 先天性疾病 先天性唇腭裂是前牙反牙合的重要病因之一。由于唇腭裂影响骨缝增生和骨的表面增生。同时手术瘢痕组织对颌骨发育有一定限制，唇腭裂伴有的错牙合畸形中，最多见的是因上颌骨发育不足造成的前牙反牙合或全牙弓反牙合。反牙合的发生率、出现部位及严重程度与唇腭裂的类型有关，一般来说，骨缺损越多，反牙合的发生率越高，反牙合涉及双侧牙的可能性越大，畸形也越严重。
其他一些先天性疾病，也可以是前牙反牙合的病因，例如先天性梅毒可引起上颌骨发育不足。先天性巨舌症可造成下颌发育过大，上颌恒牙先天缺失也常伴有前牙反牙合。
后天原因
- 全身性疾病：垂体功能亢进产生过量的生长激素，如持续到骨骺融合之后，或者在骨骺融合之后发病，可表现为肢端肥大、下颌前突、前牙或全牙弓反牙合。维生素D缺乏缺乏病由于维生素D缺乏，影响钙磷代谢而使骨代谢紊乱，可因下颌骨发育畸形表现出前牙反牙合、开。
- 呼吸道疾病：慢性扁桃体炎，腺样体增生、肿大，为保持呼吸道通畅和减小压迫刺激，舌体常向前伸并带动下颌向前，形成前牙反牙合、下颌前突。
乳牙及替牙期局部障碍：乳牙龋病及其引起的乳牙及替牙期的局部障碍是前牙反牙合形成的一个重要的后天原因。
乳磨牙邻面龋：邻面龋使牙冠近远中径减小，牙齿的位置发生改变，形成早接触和干扰。乳牙期关系不稳定，颞下颌关节形态未发育完成、可动范围大、神经肌肉反牙合射也易于改变，任何原因造成的早接触和干扰都很容易诱发下颌关闭路径向前、或者向前侧方改变，形成前牙反牙合，或者前牙及一侧后牙反牙合。 上颌乳磨牙早失：因缺少功能刺激，该部位齿槽骨的发育将受影响，恒侧切牙萌出时位置常偏向舌侧而与对牙产生早接触，诱发下颌关闭时向前移位，形成前牙反牙合。 多数乳磨牙早失：因被迫用前牙进行咀嚼，下颌逐渐向前移位，日久形成下颌前突、前牙反牙合。 上颌乳切牙滞留：恒切牙常被迫腭侧萌出，与对牙形成反牙合关系。 乳尖牙磨耗不足：因早接触可形成前牙反牙合或前牙及一侧后牙反牙合。
口腔不良习惯：伸舌、吮指、咬上唇、下颌前伸习惯及不正确人工喂养都可造成前牙反牙合、下颌前突。
2流行病学
前牙反牙合是我国儿童中常见的一种错牙合畸形。据北京医科大学口腔医学院资料，乳牙期、替牙期和恒牙期的患病率分别为8.10%、4.90%和4.90%，较白种人高，与日本人接近。
3临床表现
可单纯表现为前牙反合，而后牙关系正常，面部外形无明显异常。严重者，除前牙反合外，后牙为近中错合和面中l／3发育不足，下颌前突等畸形。
分为三型：
牙源型： 多由局部障碍引起，表现为单纯性前牙反合，反覆盖较小，磨牙关系为中性或开始近中合。下颌大小形态正常，上下颌骨关系正常，下颌能后退至切对切关系，颜面基本正常。 功能型： 多由不良哺乳姿势等而引起的下颌功能性过度前伸和前牙反合，下颌大小和形态正常，下颌能后退至前牙切对切关系，又称假性下颌前突。 骨源型： 多由遗传和疾病等因素所致。除前牙反合外，反覆盖大，磨牙为近中合，并有颌骨畸形，表现为下颌体长，下颌支短和下颌角钝，上颌发育不足，额部明显前突，下颌不能自行后退，面部呈凹面型，有时还伴有开合畸形。
4并发症
前牙反牙合对口腔功能、颜面美观和心理健康有较严重的影响。并且随患者的生长增龄，症状逐渐加重；下颌前突前牙呈浅覆盖的患者，由于浅覆盖关系限制了下颌向前发育的强烈趋势，髁突位置被迫后移，容易造成颞下颌关节紊乱病。
5检查
X线头影测量，石膏模型牙弓测量分析。
6诊断
诊断分类：
按牙型分类(图1)
安氏分类：Angle根据磨牙关系将磨牙关系中性的前牙反牙合 列为Ⅰ类错牙合 ，将磨牙关系近中的前牙反牙合 列为Ⅲ类错牙合 。Lischer将前者称为Ⅰ类3型错牙合 ，而Salzman却将两者统称为Ⅲ类错牙合 。 毛氏分类：在毛燮均错牙合 分类法中，前牙反牙合 列为两类，即后牙近中、前牙反牙合 (Ⅱ1)和后牙中性、前牙反牙合 (Ⅱ3)。
安氏和毛氏分类都是根据上下牙列的牙 关系，而不涉及颌骨-颅面位置关系。
按骨骼型分类 根据骨骼型，前牙反牙合 可分为两种类型(图2)。
骨骼Ⅰ型：ANB角≥0 骨骼Ⅲ型：ANB角＜0
一般情况下牙型和骨型是一致的，但骨型与牙型不一致的病例却并非少见。
按致病机制分类
牙源性(牙性)：由于牙齿萌出、替换过程中的障碍，上下切牙的位置异常，造成单纯前牙反牙合 。这种前牙反牙合 ，磨牙关系多为中性，颌骨颜面基本正常，矫治容易，预后良好。 功能性(肌能性)：根据Moyers，凡：①后天获得；②神经-肌肉参与；③下颌向前移位所形成的安氏Ⅲ类错牙合 称为功能性Ⅲ类错牙合 或假性Ⅲ类错牙合 ，其所伴有的下颌前突症状称为功能性或假性下颌前突。咬合干扰和早接触是诱发功能性前牙反牙合 的主要原因。此外，由口腔不良习惯、不正确哺乳、扁桃体肥大等引起的下颌位置前伸形成的前牙反牙合 和下颌前突也属于此种功能性错牙合 之列。
功能性前牙反牙合 ，磨牙关系多为轻度近中，一般反牙合覆盖较小，反牙合覆 较深，下颌骨大小、形态基本正常，但位置前移，显示出轻度的下颌前突和Ⅲ类骨面型。下颌可以后退至上下前牙对刃关系，下颌后退或处于姿势位时，侧面形较正中 时改善。功能性前牙反牙合 的治疗反牙合应较好，预后较佳。 骨骼性(骨性)：由于上、下颌骨生长不均衡造成的颌间关系异常，表现为下颌发育过度、上颌发育不足、近中磨牙关系、前牙反牙合 、Ⅲ类骨面型显著、下颌前突且不能后退。骨性前牙反牙合 又称为真性Ⅲ类错牙合 或真性下颌前突，矫治难度较大，有的需要配合外科手术。
功能性反牙合 患者常常可以伴有不同程度的骨骼异常，骨骼性反牙合 病例也可以表现出一些功能因素。由于这两种因素常常同时存在，临床严格地鉴别诊断功能性反牙合 和骨性反牙合 往往并不容易(特别是在替牙期)，我们所称之为“功能性”或“骨骼性”反牙合 的病例往往是指患者的反牙合 以某种因素为主要特征。
7鉴别诊断
骨性前牙反牙合 的诊断 一般来说，骨性前牙反牙合 的临床诊断标准包括：
近中磨牙关系，下颌不能后退至前牙对刃。 ANB角小于0°，Ⅲ类骨面形(恒牙期)；或ANB角小于2°(替牙期)。 伴有不同程度的颌骨大小、形态和位置异常。
功能性前牙反牙合 的诊断
检查下颌关闭道，确定牙位与肌位的不协调，发现可能存在的 干扰或早接触。 嘱患者尽可能后退下颌，看是否可达到或接近上下前牙对刃关系。若能达到切对切 ，则前牙反牙合 有明显的功能因素。 年龄较小的患者，因 、关节及神经肌肉发育不成熟，同时理解力较差，常常需用 蜡记录肌位。 X线头影测量：分别拍摄牙尖交错牙合位和姿势位两张X线片，将两张X线片重叠，再测量两张X线片下中切牙切点(Ⅰ)连线与前颅底平面的交角。根据日本学 者神山研究，当牙位与肌位一致时，此角平均为76.6°(图3)；若下颌关闭过程中有向前的移位，此角将明显减小，是为功能性前牙反牙合 。
骨性前牙反牙合 的颅面类型：
矢状类型：根据北京医科大学口腔医学院正畸科对300例临床病例(不包括唇腭裂)上、下颌矢状关系的研究结果(表1，图4)，恒牙期前牙反牙合 包括六种类型。其中最常见的类型为上颌正常下颌前突型(46%)、上颌后缩下颌正常型(21%)、上下颌均正常型(15%)和上颌后缩下颌前突型(13%)，其他两种类型所占比例甚少。这些数字可以代表骨性前牙反牙合 的矢状基本类型和比例。
垂直类型：骨性前牙反牙合 根据面部垂直关系可以分为3型(图5)。
高角型：下颌平面陡、下颌角大、前牙反牙合覆盖较小、开 或开 倾向。
低角型：下颌平面平、下颌角正常或较小、前牙反牙合覆盖较大、反牙合覆 较深。
适中型：下颌平面角适中，前牙反牙合覆 反牙合覆盖适中。
根据北京医科大学口腔医学院正畸科资料(表2)，恒牙期骨性前牙反牙合 中颅面垂直发育正常者占52%，高角型占40%，低角型占8%。
正畸与外科正畸病例的鉴别 影响鉴别诊断的因素很多。从患者方面看包括：骨骼不调的严重程度、软组织外观、 与咬合功能、本人的意愿等；医师方面包括：能力、医疗技术水平、经验及观念喜好等。这些因素中患者的客观症状和主观意愿当是首先应考虑的。
根据北京医科大学口腔医学院正畸科资料，在恒牙早期前牙反牙合 病例中，需要外科正畸的病例至少占14%。这些病例与可以用正畸手段单纯完成的病例相比，近中磨牙关系、下颌过大、颏部前突、中面部矢状发育不足、Ⅲ类骨面型、下切牙代偿性舌倾等特征更显著，同时伴有面高失调、前牙开 或开 倾向。在决定治疗手段时，ANB角小于－4°、 -MP角小于82°、SNP角大于83°、颏角IDP-MP小于69°、联合变量CV小于201°是外科治疗的指征。Kerr的研究提出的界限值为ANB角小于－4°， -MP角小于83°。日本学者的研究表明，大约有12%的前牙反牙合 患者需要外科正畸治疗；严重的骨性前牙反牙合 ，即使早期使用头帽、颏兜，也只能取得暂时性的改善而无法维持到成年，采用外科正畸可以得到良好稳定的结果。
8治疗
矫治：
由于前牙反牙合 不经矫治有随生长逐渐加重的趋势，早期矫治尤为重要。早期矫治方法相对简单，且有利于颌面部向正常方向发育。有的前牙反牙合 病例矫治很简单，而为数不少的病例可以伴有牙列拥挤、牙弓宽度和高度不调以及颜面不对称等，矫治难度较大。前牙反牙合 特别是骨性前牙反牙合 病例，反牙合 矫治后随生长发育有复发的可能，因此不少病例要分阶段治疗，矫治的时间比较长。
矫治计划： 在制定矫治计划时要根据各方面收集到的资料分析患者的现状，估计治疗的难易程度，预测将来的发展。不同发育时期的患者治疗目的和处置方法各不相同。
乳牙期：乳前牙反牙合 病例中，牙性和功能性反牙合 的病例比较常见，颌骨畸形一般不明显。此期的治疗目的在于：①恢复下颌正常咬合位置，改善骨面型；②解除前牙反牙合 ，促进上颌发育、抑制下颌过度发育。
乳牙期改变牙位和移动下颌的可能性都很大，许多简单的活动矫治器都可以完成上述两个目的，功能性矫治器也能收到很好的效果，最佳矫治时间在3～5岁，疗程一般为3～5个月。少数骨骼畸形比较明显的病例治疗比较复杂，需要配合使用口外力，疗程也长一些。
一般认为乳牙反牙合 不经矫正半数以上将发展为恒前牙反牙合 ，且症状会有所加重；乳牙反牙合 矫正后，恒牙反牙合 的可能性减小，即使发生，症状大多较轻。 替牙期：此期前牙反牙合 从整体上看是功能性与骨骼性的混合，因此要区别患者现有错牙合 类型并预估错牙合 的发展趋势。替牙期反牙合 的治疗复杂而多变，是前牙反牙合 矫治的关键期。
无论是哪种类型的反牙合 ，首先要通过上、下前牙的移动解除前牙反牙合 关系以利于上、下颌骨的生长趋向正常，防止骨性前牙反牙合 的发生或发展。前牙反牙合 矫正之后要观察替牙过程，防止反牙合 的复发和拥挤的发生。由于反牙合 的类型不同，矫治过程有所差别，观察期的处理也不尽相同。
对于功能性反牙合 患者，矫治目的与乳牙期相同。通过调整上、下切牙牙轴使前牙得到正常覆盖，原则上不拔牙。但有时为了舌向移动下前牙以解除反牙合 ，需要对下颌乳尖牙减径甚至拔除，应当注意的是过度舌向倾斜下切牙可能造成下牙弓拥挤。 对于骨性反牙合 趋势、下颌生长超过上颌，反牙合 的解除常需要最终拔除两侧下颌第一前磨牙。诊断明确时可以开始下颌的拔牙，并在观察期中使用颏兜抑制下颌过度向前生长。
拥挤和拥挤趋势的存在与否也是替牙期反牙合 制定矫治计划时应当考虑的另一个重要因素。替牙期前牙反牙合 伴有拥挤病例的矫治一般遵从以下原则：
只要拥挤不影响反牙合 的矫正，不要急于减数，特别是上颌减数。临床经验证明，Ⅰ°～Ⅱ°的上牙列拥挤，在反牙合 矫正的同时或稍后，拥挤可能得以解决。 与其他类型的错牙合 相反牙合，前牙反牙合 病例的拔牙与否不决定于下颌而决定于上颌。如果上颌牙弓明显拥挤，不拔牙不能排齐，尽管下牙弓并不拥挤，最终也必须拔除4个前磨牙。为缩短疗程，可以在替牙期开始拔牙，在矫正反牙合 的同时解除拥挤、排齐牙列并调整磨牙关系。
替牙期反牙合 的矫正可能涉及到各种矫治器包括可摘矫治器、功能矫治器、固定矫治器和口外矫治器。
恒牙早期：即使起初是功能性反牙合 ，此期或多或少伴有骨畸形。由于恒牙早期颌骨和牙 的发育大部已完成，很难通过改变生长来调整颌骨关系，移动颌骨的可能性也不大，口外力已不常使用。治疗的目的是通过牙齿位置的改变建立适当的覆 覆盖关系，掩饰已存在的骨畸形，为此常常需要减数拔牙，并且采用固定矫治器。
拔牙的选择取决于两个因素：
拥挤：如果上牙弓明显拥挤，生长潜力又不大，可以减数4个前磨牙，在矫正反牙合 的同时调整磨牙关系。如果上牙弓不存在拥挤，可以减数下颌2个前磨牙，或者一个下切牙，矫治前牙反牙合 而不考虑磨牙关系调整。在治疗中要防止下前牙的过度舌倾和上前牙过度唇倾，过度倾斜的切牙对功能、美观和稳定都不利。 牙弓突度：在我国儿童中，“双牙弓前突型”的前牙反牙合 并非罕见，对这一类患者，即使牙弓中并不存在拥挤，也宜减数4个前磨牙，在矫正前牙反牙合 的同时，减少牙弓突度、调整磨牙关系，得到较满意的功能和面形。
恒牙早期反牙合 中有少数患者因骨骼畸形比较严重需要在成年之后进行外科正畸，此时只需简单排牙处置，然后定期观察并等待手术期的到来。
矫治器选择 前牙反牙合 的矫治涉及各种类型的矫治器，并包括外科矫正手段。以下简述它们对不同类型的前牙反牙合 病例的适用与选择。
上颌 垫矫治器：主要用于乳牙期、替牙期以牙齿因素为主的前牙反牙合 。患者反牙合覆 较浅、反牙合覆盖较大，上前牙牙轴较直并可有轻度拥挤不齐。伴有双侧后牙反牙合 时可以在矫治器上设计分裂簧开展上牙弓。恒牙早期需要减数矫治的前牙反牙合 病例也可以配合使用上颌 垫矫治器。 下前牙塑料连冠式斜面导板矫治器：适用于乳牙期以功能因素为主的前牙反牙合 病例，患者反牙合覆 较深、反牙合覆盖不大、牙列较整齐、不伴有拥挤。 肌激动器(activator)：主要适用于替牙期以功能因素为主的前牙反牙合 病例，也可用于恒牙早期上切牙舌倾、下切牙唇倾的牙性反牙合 病例，但不适用于骨骼畸形较明显、或者牙齿拥挤错牙合位的反牙合 病例。 功能调节器Ⅲ型(FR-Ⅲ)：用于乳牙期和替牙期，对功能性反牙合 和伴有轻度上颌发育不足、下颌发育过度的病例有较好的效果。由于该矫治器不直接作用于牙齿，对切牙即将替换或正在更换的患者，其他矫治器很难发挥功能时，FR-Ⅲ有其独特的作用。 头帽颏兜：在乳牙期或者替牙期前牙反牙合 矫 治中，头帽颏兜常作为一种矫正手段与其他口内矫治器合并使用，有时也作为治疗间歇的保持装置单独使用。关于颏兜的作用，大部分的动物实验结果都支持颏兜能 抑制下颌骨的生长，然而根据日本学者对颏兜治疗长期稳定性的临床研究结果，颏兜在短期内可抑制下颌的生长，改变下颌的生长方向，并改善患者的骨面型，但是 在停止使用后，下颌会恢复到从前的生长形态。 上颌前方牵引矫治器：用于替牙期或乳牙期上颌发育不足为主的骨性前牙反牙合 ，恒牙早期病例也可以试用。治疗长期稳定性不肯定。 固定矫治器：对恒牙早期需要拔除4个前磨牙矫治的前牙反牙合 病例，固定矫治器可以在建立适当的前牙覆 、覆盖关系的同时，排齐牙列矫正前牙反牙合 并调整磨牙关系，是一种较好的选择。治疗期中要使用Ⅲ类 间牵引。由于Ⅲ类牵引有使上磨牙伸长的作用，易使咬合打开，因此对高角病例的使用应慎重。
保持 牙源性前牙反牙合 矫正后不需要保持。骨性前牙反牙合 虽经矫正，在生长发育完成之前反牙合 仍有复发的可能。北京医科大学口腔正畸科对替牙期前牙反牙合 矫治后5～10年的追踪研究发现，10.7%的患者有明显的复发，表现为多数前牙反牙合 重新出现，下颌前突加重。看来前牙反牙合 矫治后是否复发主要与患者下颌的生长有关，与保持与否关系不大。尽管如此，一般主张对乳牙期和替牙期有骨性反牙合 倾向的患者，在反牙合 矫正后要定期复查，观察颌骨生长与 的发育，处理出现的牙弓拥挤，并在进入生长快速期前使用一段时间的头帽颏兜抑制下颌生长，防止反牙合 复发。对于恒牙期病例，口外力对颌骨的作用有限已不再使用，口内常规保持器用于稳定牙弓中已关闭的拔牙间隙。
9预后
根据病史
预后较好 预后较差
年龄 小 大
发病 替牙期 乳牙期
乳牙龋坏 有 无
乳牙早失 有 无
乳牙滞留 有 无
家族史 无 有 根据临床检查
预后较好 预后较差
磨牙关系 中性、轻度近中 完全近中
上前牙 舌倾或较直立 唇倾
下前牙 唇倾、有散隙 舌倾
反牙合覆盖 较小 较大
反牙合覆 较深 开 或开 倾向
牙齿拥挤 以下牙弓为主 上牙弓严重拥挤
后牙反牙合 无 有
下颌偏斜 常伴有 无
下颌后退 可以退至前牙对刃 不能 根据X线头影测量
预后较好 预后较差
上下齿槽座角 ≥0° ≤0°
下颌角 正常 开大
颌骨长度 正常 下颌过大，上颌过小
颌关节位置 正常 靠前
颏部前后径 正常 较小
颏角 正常 较小
10预防
- 哺乳期间，纠正不良的哺乳姿势，避免婴儿下颌过度前伸。
- 保持早失乳牙的间隙，设法维持早失的上乳磨牙间隙尤其重要。拔除滞留牙，特别要及早拔除滞留的下乳磨牙。
- 由于扁桃体慢性炎症而引起者，应及时治疗扁桃体疾患。
- 由于乳尖牙磨耗不足而引起的前牙反牙合，可通过调磨过高的牙合干扰，而使下颌自行复位。
- 由于口腔不良习惯引起者，应及早纠正不良习惯。
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