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作者：邢斌 选编：王运满 敏禾 导读： 出汗异常在临床中十分常见，说到汗症往往首先想到自汗多为气虚，盗汗多为阴虚。而实际情况却没这么简单，更有一人同时兼有多种汗出异常的情况。邢斌医生在本文中通过三则医案给我们介绍了同是汗症却完全不同的治法，均使得多年痼疾几剂药便除。让我们来认真学习一下邢医生是如何做到不先入为主，临症以事实为依据，仔细辩证，药到病除的！ 原文（节选）： 2009年11月12日门诊时，遇到3位不同类型的汗证患者，运用不同的名方治疗，均获显著效果。 案1 金某某，女，61岁。 2009年11月12日初诊。 主诉：乏力多汗10余年。 病史：乏力自汗已10余年，怕热口渴，大便一日三四行，溏薄，如果受凉更会出现腹泻，服用黄连素后能缓解。48岁绝经，此后出现先全身发热、面部潮红、心烦，然后出汗，一日多次。纳可，眠安，脾气好。有乙肝病史，2007年因GPT升高住院，现在服用拉米夫定片，肝功能指标正常。舌淡红而胖，苔薄，脉沉弦。 处方：乌梅15g，细辛3g，肉桂（后下）3g，川连3g，知柏（各）9g，当归3g，党参30g，川椒3g，制附子3g，仙灵脾15g，仙茅9g，巴戟天9g，7剂。 2009年11月19日二诊：药后乏力自汗与烘热汗出均明显减轻，大便一日一行，成形，不怕热，但仍有口渴。补诉有咽炎史，经常咽喉不适，痰多，色白。舌质淡红，苔薄略腻，脉沉弦。 处方：守方，改知柏（各）6g，去当归，加玄参9g、蝉衣12g、僵蚕12g、冬瓜子30g，14剂。 2009年12月3日三诊：诸症均明显减轻，咽喉不适亦大减。舌苔薄白，脉沉弦。 处方：守11月19日方，去玄参，加木蝴蝶12g，7剂。 药后诸症均愈。
案2 杨某某，女，54岁。 2009年11月12日初诊。 主诉：自汗近3年。 病史：动则自汗，或激动则出汗，以及夜间热醒之后出汗，已近3年。伴烦躁心乱，焦虑易怒，睡眠质量差。近来每天上午10点多头晕，出冷汗，测血糖正常（4.5mmol/L）。一年半前绝经，烘热汗出，每日数次发作。口干，大便一天一次，有高血压、冠心病史。面色不华，有黄褐斑，舌偏紫，脉细弱。 处方：僵蚕9g，蝉衣9g，生大黄（后下）2g，片姜黄9g，柴胡9g，黄芩9g，川楝子6g，北沙参15g，麦冬15g，当归9g，枸杞子12g，生地12g，川连6g，桑叶30g，菊花30g，钩藤（后下）30g，7剂。 2009年11月19日二诊：服药1剂，诸症即明显减轻，唯仍有口干。补诉过去手足冷，服药后手足已温暖。舌质淡红而偏紫，脉细弱。 处方：守方，改川连3g，加花粉30g，7剂。 2009年11月26日三诊：上症俱除，但痔疮脱出，舌质淡红，脉细弱。 处方一：党参9g，生黄芪15g，白术9g，当归9g，升麻6g，柴胡6g，陈皮6g，甘草3g，7剂。 处方二：五倍子50g，分7份，每天1份，煎汤熏洗。 内服外用二三剂后痔疮脱出即愈。
案3 李某某，女，62岁。 2009年11月12日初诊。 主诉：自汗10年。 病史：患者平素汗多，活动后汗出明显，尤其是面部、背部出汗，即使冬天，活动后也会出汗身热。自诉比较怕热，但是冬天若不动又要加衣服，否则怕冷（主要是背冷），但添加衣服又觉热，又容易出汗。患者纳可，二便调，寐安，无乏力、头痛、胸闷、口干、口苦等症，脾气急躁，偶尔自觉发热。更年期时出汗更严重。2009年10月21日出现头晕，昏昏欲睡，至外院就诊，血常规、头颅CT正常，颈椎片示：颈椎退行性伴C4-5、C5-6、C6-7椎间盘狭窄，予对症处理后头晕解除。平时血压在90/60mmHg。舌淡红苔薄略白腻，脉滑。 处方：石膏60g，知母12g，粳米30g，生甘草6g，党参30g，7剂。 2009年11月19日二诊：近几天动则自汗已除，背冷大减，舌淡红苔薄白，脉略滑。 处方：党参30g，白术9g，茯苓9g，生甘草3g，柴胡9g，白芍9g，当归9g，7剂。 2009年11月26日三诊：补诉，进食水果易呛，呛则咳（一贯如此），咽喉有痰，有慢性咽炎史。舌苔薄白，脉略滑。 处方：制半夏12g，川朴9g，苏梗9g，生甘草6g，茯苓15g，玄参15g，僵蚕9g，蝉衣9g，桔梗6g，14剂。 2009年12月10日四诊：咽喉有痰，比之前易吐出，吃水果易呛已大减，舌淡红略有齿印，脉右略滑。 处方：守11月26日方，改玄参30g，加细辛6g，14剂。 2009年12月24日五诊：服药以来，自汗未作，背冷大减。吃水果易呛之症亦除，但咽喉有痰。舌淡红，脉略滑。 处方：守11月26日方，改玄参45g，加细辛6g、天冬9g、麦冬9g，14剂。
按语：汗证，中医内科学教材一般分自汗、盗汗。此外，临床常见更年期的烘热汗出。不仅女子有这样的汗出，有些男子在更年期也有类似表现。 一般认为，自汗多气虚，盗汗多阴虚，但临床实际却未必如此，还当具体情况具体分析。至于烘热汗出，却多为阴阳寒热错杂。而实践中，有不少患者是一人身兼多种汗出异常。如案1的患者既有自汗，又有烘热汗出；案2的患者则自汗、盗汗、烘热汗出皆有。临证应细审病情，认真判断，不能先入为主，被一些条条框框束缚。 案1的患者，一方面怕热口渴、烘热汗出，另一方面却乏力自汗、便溏舌胖，属寒热错杂，故治疗上，不仅要清热泻相火，还当补肾益气、温阳散寒。故用二仙汤合乌梅丸，奏效甚捷。 二仙汤由仙茅、仙灵脾、知母、黄柏、当归、巴戟天组成，是今人张伯讷教授治疗更年期综合征的经验方。虽为今人时方，却因其确有实效，而堪比知名度很高的经典古方。此方之妙在于寒热并用，很适合更年期患者阴阳失衡、寒热夹杂的状态。 乌梅丸由乌梅、细辛、桂枝、黄连、黄柏、当归、人参、川椒、干姜、附子组成，同样是寒热并用之方，同样适用于寒热错杂之人。我也常常将此方用于更年期综合征患者。当然，如果患者上热下寒，如兼见口渴、便溏、头面热而下肢凉，则更为合拍。 案2的患者以自汗为主诉。古人说自汗多气虚，却也不尽然。患者激动则出汗，以及夜间热醒之后出汗，显与郁热有关。再结合烦躁心乱、焦虑易怒、寐艰头晕等症，实不难作出肝郁化热之判断。 赵绍琴教授临床擅用升降散，运用变化之妙，令人叹为观止。我临证学步，多能中的，此案即其例。方选升降散疏调气机，加柴胡、黄芩、川楝子清肝泻热（此赵老常用之加味法），桑菊、钩藤平息肝风。因患者口干，脉细弱，合一贯煎以益阴疏肝。用药尚合病机，故1剂即效。 二诊患者补诉过去手足冷，服药后手足已温暖。此手足冷，与四逆散证之四逆同理，乃气机郁滞，阳气不能通达四末所致，不得误认阳虚，妄用温阳之品。 三诊患者诉痔疮脱出，益证初诊用补益无误，唯此时此刻需暂用补中益气汤升提，且不能多用，中病即止可也。同时配用外治法也有一定效验。 案3的患者，自汗怕热，但又有背冷之症，属白虎加人参汤证，故用原方，十年痼疾一诊而平。后因患者兼有肝郁，转方用逍遥散、半夏厚朴汤等加减治疗，渐入佳境。 【来源：此文录自邢斌老师的《半日临证半日读书》由中国中医药出版社出版。由应象书院编校发表，版权属于原作者。图选自网络。】
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