张发荣应用经方验案举隅

王小兵¹ 王瑞利  ¹  王胜菊¹  指导老师：陈秋²

                    1、成都中医药大学临床医学院（成都 610072）

                    2、成都中医药大学附属医院（成都 610075）

摘要：通过列举张发荣使用麻黄连翘赤小豆汤合泻白散化裁治疗糖尿病皮肤瘙痒案，桂枝汤合五苓散治疗自汗案，五苓散合连理汤化裁治疗溃疡性结肠炎腹泻案，介绍国家级名中医张发荣临证应用经方之心得：重病机，抓主症；合方思想；勤审思、多临证；用经方、参中西，为临床使用经方提供借鉴。

关键词：张发荣 经方 验案

张发荣，为全国名中医、四川省首届名中医，曾担任成都中医药大学附属医院大内科主任，从事中医临床工作53年，临证经验丰富，所愈病人众多，临证擅用经方。笔者有幸跟师学习，今举3则验案说明张老师临证应用经方之心得。

1  验案举隅

1.1  麻黄连翘赤小豆汤合泻白散化裁治疗糖尿病皮肤瘙痒案  吴某，男，58岁。2017年1月10日初诊，患者患有2型糖尿病10年余，2月前开始出现全身皮肤瘙痒，呈阵发性，以夜间发作为重，伴皮肤散在皮疹、抓痕、色素沉着，视物模糊，病情顽固，患者有明显的焦虑情绪，饮食可，小便赤涩，大便调，舌红苔黄，脉滑。经前医使用祛风活血滋阴中药汤剂治疗1月症状无改善。一诊处方：麻黄20g，杏仁10g，连翘20g，赤小豆30g，地肤子20g，白鲜皮15g，蝉蜕15g，桑白皮20g，地骨皮20g，10剂。煎服法：每日1剂，加水煎成600ml，煎药10分钟即可，均分成3次温服。嘱服药期间清淡糖尿病饮食，勿食用辛辣之品、姜、蒜。2017年1月21日二诊：皮肤瘙痒较前减轻，夜间发作次数较前减少，皮肤散在的抓痕及皮疹消失，小便转为清利，舌淡红苔黄，脉细微滑。二诊处方：上方麻黄减少为10g，加生黄芪30g，20剂。煎服法同上。患者2017年2月10日继续门诊进行糖尿病治疗，追问得知皮肤瘙痒在服用二诊处方15剂后消失，余下5剂未服用。随访5月皮肤瘙痒未复发。

按：糖尿病皮肤瘙痒是糖尿病的常见慢性并发症，有研究^［1］显示患病率为37.7%，单纯西医治疗效果差。现代医家多从滋阴、活血、祛风、解毒立法治之。^［2］本例患者前医用祛风活血滋阴中药治疗罔效，一诊时张老处以麻黄连翘赤小豆汤合泻白散加地肤子，白鲜皮，蝉蜕，以祛风解表、利湿解毒，方证相应，故见效迅捷。二诊时，患者瘙痒症状明显减轻，但脉象见虚象，故减少麻黄用量，加黄芪益气祛邪。坚持服用月余终获全效。《伤寒论》载：“伤寒，瘀热在里，身必黄，麻黄连翘赤小豆汤主之”。 仲景原用麻黄连翘赤小豆汤治疗湿热发黄兼表证，张老在深研仲景意的基础上认为：该方为治疗各类皮肤瘙痒的有效方剂，凡患者无明显虚象、热象者均可加减使用，且麻黄用量宜为10至25g，含麻黄的处方不宜久煎。

1.2  桂枝汤合五苓散治疗自汗案  姜某，男，42岁。2017年3月20日初诊，患者患有自汗证1年余，静坐时常汗出湿衣，活动后明显加重，恶风，饮食、睡眠可，小便色黄，大便调，口不渴，体重指数24.2kg/㎡，甲状腺功能未见异常，舌淡红苔白微腻，脉缓。一诊处方：桂枝30g，炒白芍30g，生姜10g，大枣10g，炙甘草10，茯苓20g，炒白术20g，猪苓30g，泽泻15g，车前草30g，10剂。煎服法：每日1剂，水煎成600ml，均分成3次温服。2017年4月3日二诊：服完上方10剂后，患者小便转清利，量较前明显增加，自汗证已去一半，患者诉平均每月至少感冒2次。二诊处方：上方桂枝，白芍减为15g，加入生黄芪30g，防风15g，绞股蓝30g，20剂。煎服法同上。2017年4月24日三诊：服上方20剂后，患者自诉偶有汗出，服药期间感冒1次，舌淡红苔薄白，脉缓。三诊处方：玉屏风颗粒，1次5g，每天3次，服用半年以扶正止汗。

按：张老体会：临证治疗汗证可从调和营卫、益气固表、滋阴降火、清利湿热、收敛固涩立法，但对于症状持续不缓解者，可从纠正机体津液代谢障碍入手，临证多用五苓散化气利水，旨在通下窍，利水道，使水自有出路，不致外溢肌肤而过汗，但需中病即止。本例自汗证患者，一诊时汗出明显，小便欠利，综合四诊资料及体型，张老认为此例患者即存在津液代谢障碍。张老处方遵仲景所著《伤寒论》第53条：“病常自汗出者，……。宜桂枝汤。”，用桂枝汤合用五苓散加车前草，以达调和营卫、化气利水之功。二诊时患者汗出较前减轻但易感冒，张老认为此乃汗出日久伤及卫阳，当扶正与止汗并举，故减少桂枝，白芍用量，于方中加入玉屏风散，坚持治疗1月后，汗止，为巩固疗效，嘱患者常服玉屏风颗粒，

1.3  五苓散合连理汤化裁治疗溃疡性结肠炎腹泻案  严某，男，65岁。2017年3月10日初诊，患者2年前在华西医院确诊为溃疡性结肠炎，腹泻加重1月，大便为粘液脓便，有时为稀水便，大便混杂鲜血，腹泻每日可达10次左右，伴下腹痛，食欲差，小便量少，舌淡苔薄黄，脉滑。每日服用泼尼松1mg（持续1月），症状无减轻。一诊处方：黄连10g，炮姜15g，炒白术20g，地榆炭20g（包煎），赤石脂20g，桂枝10g，猪苓20g，茯苓20g，泽泻20g，车前草30，元胡20g，木香5g（后下），3剂。煎服法：每日1剂，水煎成600ml，均分成6次温服，每3小时服药1次。2017年3月14日二诊：服完上方3剂后，小便量增加，患者大便次数转为每日3-5次，质地为粘液脓便，少见鲜血，腹痛减轻，食欲差，舌淡苔薄黄，脉滑。二诊处方：上方去木香，炮姜减为10g，加藿香15g（后下），白豆蔻15g（后下），炒麦芽20g，10剂。煎服法：每日1剂，加水煎成600ml，均分成3次温服。2017年3月26日三诊：服完上方10剂后，患者大便次数转为每日2至3次，质地为粘液便，未见鲜血，食欲转佳，舌淡红苔薄黄，脉缓。患者目前腹泻症状较前明显控制，建议前往华西医院调整西药，不适随诊。效果：随访3月，诉大便保持在每日2至3次,该病例仍在随访中。

按：溃疡性结肠炎是一种慢性非特异性炎症，主要治疗药物有氨基水杨酸制剂、糖皮质激素、免疫抑制剂和生物制剂^［3］，本例患者表现的腹泻症状重，经泼尼松治疗后症状不减轻，综合患者的四诊资料，张老认为此例病机为湿热蕴结肠道，水湿偏渗大肠，当燥湿厚肠，渗湿止泻。一诊时予以五苓散合连理丸，加入元胡、木香行气止痛；地榆炭止血、赤石脂涩肠止利，并宗仲景所示服药法，急者每3小时服药1次，故获效较快。二诊时患者腹痛减轻故去木香，并减少炮姜用量以利久服，且加入藿香，白豆蔻，炒麦芽以醒脾消食改善食欲，服药13剂后，患者大便转为每日2至3次。考虑溃疡性结肠炎非中医以建全功，故建议前往华西医院继续西医治疗。《伤寒论》第159条载“伤寒服汤药，下利不止……医与理中与之，利益甚……此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复利不止者，当利其小便”。张老认为此条乃仲景示人以止泻之法，虽言利小便以治疗腹泻之法，但未言明方药，张老认为具体方剂可用五苓散、参苓白术散。本案即为效案。

2  经方应用体会

综观以上医案诊疗经过，笔者认为张老在临证中运用经方的思路和方法大致有四个特点: 第一、重病机，抓主症。张老认为，审证求“机”，是辨证的基本要求。“求机”的过程，就是辨证的过程。抓住了病机，就抓住了病变实质，治疗也有了更强的针对性。张老认为《伤寒论》和《金匮要略》因成书年代多战乱影响，字字珠玑，言简意在示后人抓主症。如: 2案，患者表现为明显的自汗证，根据抓主症原则，宗《伤寒论》第53条，再结合病因、症状、舌脉等综合分析，病机关键在于营卫失和，津液代谢失常，治当调和营卫、化气利水，选用桂枝汤合用五苓散化裁，取得较好疗效。第二、合方思想。张老认为对于病情非常复杂的疾病，需要合方来治疗，张老临证常将经方相合、经方与时方相合治疗疑难病。如以上三案，张老均以合方思想处方，取得满意疗效。第三、勤审思，多临证。张老深研古、今医家之临床著作，博采众家之长，热爱临床工作，常用经方起沉珂。如以上三案，均系张老在深研仲景所示医理和方药得基础上，扩大了经方的使用范围。第四、用经方，参中西。张老临证多用经方，同时也结合现代相关研究以提高临床疗效，则师古而不泥古，辨病与辩证相结合，故而疗效显著。综上，张老使用经方，或用其方，或师其法，活法变通，随症而施，扩大了经方的治疗范围，值得后学者借鉴。

参考文献

［1］陈锡唐,王家壁,贵雅信,等.504例糖尿病患者伴发皮肤病的观察报告［J］.中国医学科学院学报.1983,5(5):20.

［2］秦慷,陈璇.糖尿病皮肤瘙痒的病因病机探讨［J］.中医学报.2013,28(3):402.

［3］中华医学会消化病学会炎症性肠病学组.炎症性肠病诊断与治疗的共识意见［J］.中华内科杂志.2012,51(10):823-824.

 

作者简介：王小兵，男，成都中医药大学2015级在读研究生，热爱中医药事业，以“毕生求索岐黄事，一世奉行药王篇”为人生追求。古语有云：“秀才学医，笼中捉鸡”。纵观著名医 者的成长之路，读书、写作、临证的互相促进作用至为关键。于是，从本科开始我就注重学习医学文章的写作方法，并在校、内外期刊及中国中医药报上投出多篇文章。铭记仲景“勤求古训，博采众方”教诲，酷爱中医临床著作，深知读经典、跟名医是中医师成长的重要法门。

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