脂蛋白a的“真相”

20世纪80年代，学者发现脂蛋白（a）与动脉粥样硬化有关，随后又发现其与纤溶酶原（PLG）的结构具有高度同源性。但迄今为止，人们对脂蛋白（a）的生理功能和致血栓性疾病方面的机制仍未清楚，脂蛋白（a）仍是当今脂蛋白研究中最热门的内容之一。在2015年长城国际心脏病学会议上，北京安贞医院李艳芳教授总结了脂蛋白（a）目前的临床研究进展。

一、脂蛋白（a）的特点

脂蛋白（a）是一种特殊独立的血浆脂蛋白，其核心部分由甘油三酯、磷脂、胆固醇、胆固醇酯等脂质和载脂蛋白B100组成，结构类似低密度脂蛋白（LDL），并含有LDL中没有的载脂蛋白（a）。

脂蛋白（a）主要在肝脏合成后分泌入血，血浆脂蛋白（a）的浓度主要取决于其合成的速度，而与分解速度无关。人群中脂蛋白（a）的浓度个体差异较大（浓度范围在0～1000mg/L），这种差异主要由脂蛋白（a）基因位点决定。

二、脂蛋白（a）的影响因素

1.与人种和遗传有关，男女性别之间差异不大。

2.环境、饮食、药物等因素对脂蛋白（a）水平无明显影响。

3.少数妇女黄体期脂蛋白（a）水平增高，但大多数不受月经周期的影响。

4.妊娠时期可明显升高，产后可恢复正常。

三、脂蛋白（a）参与动脉粥样硬化的可能机制

1.脂蛋白（a）在血管内皮细胞中存留，中性粒细胞分泌的ɑ-防御因素能促进脂蛋白（a）与内皮细胞基质的结合，增强其在血管内皮的存留，使其滞留于血管壁，形成一种抗纤溶环境，促进泡沫细胞脂肪斑块形成及平滑肌细胞增生。

2.脂蛋白（a）作用于内皮细胞，在血管内皮细胞损伤过程中，促进可溶性血管细胞黏附分子-1和E-选择素的表达，使白细胞（主要是单核细胞）黏附性增强，促进单核细胞黏附移向血管壁。

3.脂蛋白（a）含有多种不饱和脂肪酸，当机体抗氧化能力降低时，脂蛋白（a）可被氧化修饰成氧化型脂蛋白（a）。

四、脂蛋白（a）促进血栓形成的可能机制

1.脂蛋白（a）可竞争性抑制PLG激活，干扰PLG与受体的结合，并抑制血小板血栓的溶解。

2.可竞争性抑制组织型PLG激活物（t-PA）与PLG的结合，干扰血栓栓子表面纤酶原的激活，从而抑制纤维蛋白溶解，有利于血栓形成。

3.可干扰纤溶酶原与链激酶的结合，从而抑制纤溶酶原的激活作用，进而抑制纤溶酶的形成和纤溶蛋白的溶解，促进血栓的形成。

五、脂蛋白（a）升高的临床意义

1.脂蛋白（a）是冠心病的一个独立危险因素，与吸烟、高血压、LDL-C、HDL-C等均无关。与其他脂蛋白或载脂蛋白相比，脂蛋白（a）与男性冠心病的关系尤为密切。

2.血浆脂蛋白（a）的危险性临界水平一般在0.2～0.3g/L，如果超出0.3g/L则动脉粥样硬化的危险性上升2倍；如果同时伴有LDL-C的上升，则冠心病的危险性上升5倍，且脂蛋白（a）水平越高，发生冠心病的时间越早。

3.脂蛋白（a）具有多基因遗传特性，有冠心病家族史者脂蛋白（a）阳性率明显高于无家族史者。

4.高脂蛋白（a）与颈动脉粥样硬化和脑梗死明显相关。

六、脂蛋白（a）相关临床研究进展

1.脂蛋白（a）异常是脑梗死的重要危险因素，脑梗死患者脂蛋白（a）水平异常检出率明显高于无脑梗死患者。

2.同型半胱氨酸和脂蛋白（a）异常与高血压、冠心病、脑卒中有关，两者联合测定，可提高对诊断的阳性率。

3.氧化的脂蛋白（a）具有损害肾动脉内皮细胞的作用，可增加血管张力，还可影响肾小球的血流动力学，加速肾脏疾病的进展。

4.脂蛋白（a）水平升高是糖尿病并发微血管病变、冠心病的一个重要因素，其作用方式与脂蛋白（a）致动脉粥样硬化相似。2型糖尿病患者血清脂蛋白（a）升高可能是通过激活血小板活化途径参与糖尿病微血管病变的发生和发展。

5.子宫内膜异位症的患者脂蛋白（a）可升高，说明性激素对脂蛋白（a）血清浓度有一定的影响。

七、高脂蛋白（a）的治疗

由于脂蛋白（a）不受饮食、运动等因素的影响，因而目前尚无确切的药物来降低脂蛋白（a）水平。现有报道可降低脂蛋白（a）的药物和疗法有：

1.ω-3脂肪酸、鱼油等降脂药物。

2.促肾上腺皮质激素短期治疗可降低脂蛋白（a）水平。

3.合成类固醇羟甲雄吡唑和绝经后雌激素替代疗法可降低脂蛋白（a）水平，预防脂蛋白（a）升高。但有学者认为，雌激素替代疗法可促进动脉粥样硬化的形成，不推荐使用。

4.饮食中补充维生素C、维生素E、胡萝卜素等或适当摄取抗氧化剂类药物，可降低脂蛋白（a）在体内的氧化修饰，达到预防及辅助治疗动脉粥样硬化等心、脑血管疾病的目标，但目前仍缺乏大规模循证医学证据，其疗效仍需进一步证实。

5.烟酸缓释片降低脂蛋白（a）的作用优于非诺贝特，且对肝功能影响较小。烟酸衍生物阿昔莫司和阿托伐他汀均能明显降低TC、TG、LDL-C和脂蛋白（a），轻度升高HDL-C，其中阿昔莫司降低脂蛋白（a）的作用明显优于阿托伐他汀，不仅可用于混合型高脂血症的治疗，还可用于高脂蛋白（a）症。