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由于我国人口的快速增长及人口老龄化脚步的加快，房颤患者数量日趋庞大。有效治疗房颤、降低不良预后的发生，是心内科医师需要关注的问题。12月6日，上海市第一人民医院心内科主任刘少稳教授在医生站App上为大家带来了《房颤的个体化和规范化治疗》课程，浓缩精华如下。 作者：太阳镜 来源：医学界心血管频道 居高不下话房颤 房颤是一种常见疾病，有年龄和高血压两大危险因素。房颤也是一种高发疾病，西方的房颤患病率在1-2％之间，而我们在流调中仅仅采用偶发的心电图数据，故西方的发病率可能并非高于中国。未来房颤患病率的增长趋势如图1示：
至2050年，中国60岁以上人群中预计至少将有520万男性和310万女性患房颤。针对房颤的治疗，我们需要结合患者自身制定个性化的方案。 据基础心脏病选用抗心律失常药物 指南明确推荐，我们应该个性化选择房颤药物。按单药来说，部分常用抗心律失常药物是增加死亡率的。例如胺碘酮，它和控制心室率的治疗相比增加20%的死亡率。因此我们需要明确，抗心律失常药物可能只是改善症状，而不改善预后。 刘教授建议：1）如果是心衰患者合并房颤根据指南只能使用胺碘酮； 2）如果是冠心病合并房颤患者可以考虑使用索托洛尔，若索托洛尔效果不佳，可以使用胺碘酮、决奈达隆。3）如果是合并高血压患者，医师应先进行超声检查，判断心室肌厚度，若是心室肌肥厚患者只能使用胺碘酮、决奈达隆。房颤的个体化药物选择流程如见图2示：
房颤预后的噩梦-卒中 房颤的一个危害是卒中，研究表明：房颤患者一旦伴发卒中，30天的死亡率为25%，而存活患者致残率高达40%左右。抗凝治疗是改善房颤后卒中的最主要方法。一项汇总29项试验、28,044名患者的荟萃分析显示华法林能减少缺血性卒中67%、降低全因死亡率26%。 1、哪些房颤患者可以从抗凝治疗中获益？ 临床中常用CHADS2和CHA2DS2-VASc评分来判断患者抗凝治疗的获益。CHADS2评分主要评估患者的心衰、高血压、年龄大于65岁、糖尿病和以前的卒中史的5个危险因素，共积6分。而CHA2DS2-VASc积分，最大不同之处在于将大于75岁算成两分，还增加了外周的血管疾病1分（包括了主动脉斑块、心肌梗塞和外周血管的动脉硬化病变）、年龄大于65岁1分、女性1分，共9分。
图3 和图4共同表明随着评分的升高，卒中发生率也在升高，但两个评分最大的不同在于评分为0和1时卒中的发生率不同，故CHA2DS2-VASc积分对于识别低危患者的意义更大。 2、抗凝药物应该如何选用？ 抗凝药物的推荐：2014 AHA/ACC/HRS 指南推荐见下图（图5）：新型口服抗凝药(NOAC)和维生素K拮抗剂（VKA）均为抗凝治疗的I级推荐药物。
3、使用华法林的注意要点有哪些？ 1)华法林在使用时需要维持INR在2-3之间，超过3出血的风险会增加，低于2血栓的风险会增加。具体风险度可见图6。
2)评估INR的同时，还有一个质量管理，即计算华法林抗凝强度的稳定性(Calculate the person‘s TTR at each visit),排除服用华法林前6周的INR检测值，根据不小于6个月的INR检测值计算TTR。 对于INR不稳定的患者，服药的风险过大，不提倡服用华法林。有风险的患者服药阶段需密切监测，管理好华法林的强度。 3）华法林剂量调整原则：INR在2-3之间华法林剂量不变，超出范围调整每周剂量的10%-15%，直到维持INR在正常范围内。 出血评估不能少 常用的工具：HAS-BLED（图7）用于评估房颤患者出血风险
对于房颤合并ACS患者的用药指导有哪几种？最近几年大热的房颤导管消融与药物治疗的具体情况是怎样，它的预后如何？房颤患者行左心耳封堵的作用在哪里？这些疑惑的详解和本文中涉及的指南、研究的解读均可在医生站上刘老师的这节课中找到。 |
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