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从痰瘀论治哮喘

 学中医书馆 2016-01-16
哮喘属中医学哮病、痰饮等范畴。由于宿痰伏肺,遇诱因或感邪引触,痰阻气道,肺失肃降,气道挛急所致发作性的痰鸣气喘疾患。发作时喉中哮鸣有声,呼吸气促困难,甚则喘息不能平卧。
    1  哮喘与痰历代医家认为痰是哮喘发生及反复发作的症结所在。朱丹溪说:“哮喘专主于痰。”痰的产生主要责之于肺不能布散津液,脾不能运输精微,肾不能蒸化水液,以致津聚成痰,伏藏于肺,成为发病的“夙根”。此后如遇气候突变、饮食不当、情志失调、劳累等多种诱因均可发作。《景岳全书·喘促》曰:“喘有夙根,遇寒即发,或遇劳即发者,亦名哮喘。”《病因脉治·哮病》亦指出:“哮病之因,痰饮留伏,结成窠臼,潜伏于内,偶有七情之犯,饮食之伤,或外有时令之风寒束其肌表,则哮喘之症作矣。”发作期的基本病理变化为“伏痰”遇感引触,痰随气升,气因痰阻,相互搏结,壅塞气道,肺管狭窄,通畅不利,肺气宣降失常,引动停积之痰,而致痰鸣如吼,气息喘促。《证治汇补·哮病》说:“哮即痰喘之久而常发者,因内有壅塞之气,外有非时之感,膈有胶固之痰,三者相合,闭拒气道,搏击有声,发为哮病。”哮病长期反复发作,则可从实转虚,表现为肺、脾、肾等脏虚弱之候。“肺主行水”,“肺为水之上源”,肺虚不能主气,气不化津,通调水道的功能减退,则痰浊内蕴,肃降无权,并因卫外不固,而更易受外邪的侵袭诱发;“脾为生痰之源”,脾主运化水液,脾虚则不能运化水谷为精微、上输于肺,反而积湿成痰,上贮于肺,影响肺气的升降,复因饮食不当而哮病发焉;肾主水液,肾中精气的蒸腾气化主宰着整个津液代谢,在维持体内津液代谢平衡中起着极其关键的作用。肾虚精气亏乏,摄纳失常,则阳虚水泛为痰,或阴虚虚火灼津成痰,上升于肺,加重肺气之升降失常,遇感而诱发哮喘。且肾主纳气,即肾有摄纳肺所吸入的清气,防止呼吸浅表的作用,如《难经·四难》说:“呼出心与肺,吸入肾与肝。”由于三脏之间的相互影响,可致同病,表现肺脾气虚或肺肾两虚之象。由此可见,哮喘无论虚实都与痰有密不可分的关系。中医学素有“百病皆因痰作祟”,“怪病责之于痰”之说。若从现代医学角度来看,哮喘发病过程中,大量细胞因子、多种细胞表面分子、多种免疫活性细胞、炎性细胞和多种炎性介质的产生等,导致气道慢性炎症的形成,而这一过程及该过程中所产生的多种物质可理解为中医所谓“宿痰”之邪的形成。因此,中医祛除“宿痰”的治法与现代医学的抗炎和调整免疫有异曲同工之妙。
    2  哮喘与瘀血中医传统的观点认为痰是哮喘的宿根,然瘀血与哮喘的发生也有着密切的联系。唐容川《血证论》中云:“内有瘀血,气道阻塞,不得升降而喘。”且哮喘病程多缠绵,“久病多瘀,久病入络”是前人在长期的临床实践中总结出来的宝贵经验。《素问·痹论》指出:“病久入深,营血之行涩。”叶天士说得更为明确:“久发之恙,必伤及络,络乃聚血之所,久病必瘀闭。”久病易耗损肺气,肺贯心脉而朝百脉,肺气虚衰,鼓动无力,心脉不畅,瘀血内留。血瘀日久,新血不生,肺失所养,其气更虚,更加重血瘀留滞。瘀血内停,阻滞气机,影响津液正常输布,以致津液停积而成痰,痰瘀互结遂成哮病之宿根。且急性哮喘发作和一些顽固性哮喘,常见有颜面、口唇、肢末青紫等痰瘀气阻之象,用现代科学方法,在炎性介质中,血小板激活因子(PAF)可致血小板肺内转移、气道高反应性和平滑肌痉挛,导致气道上皮损伤,血管通透性增加,黏膜瘀血水肿。从血液流变学、甲皱微循环等微观角度证实,多数哮喘患者,尤其是久哮或急性发作缺氧严重者,明显存在血瘀现象,并认为哮喘反复发作,缠绵难愈,故必定存在有血液壅滞、肺络淤阻的病理机制。由此可见,瘀是哮喘的一个重要致病因素,也是哮喘难以治愈的一个重要原因。
    3  痰与瘀的关系痰浊与瘀血亦可相互影响,相互转化。痰浊阻滞气机,妨碍血液循环,则血滞成瘀;或痰浊郁而化热,煎熬血液亦可成瘀;瘀血阻滞,脉络不通,影响津液正常输布,以致津液停积而成痰,有人根据“津血同源”的原理,提出痰瘀同源之说;痰、瘀相互影响,互为因果,二者胶结为患,导致哮喘反复发作,日久必致肺气亏虚,进而累及脾、肾、心等脏。肺虚不能布津,脾虚不能转输,肾虚不能蒸化,痰浊潴留愈甚,喘咳持续难已、久延;脾肾阳虚,痰从阴化为饮、为水;痰饮留滞可上凌心肺,外溢肌表,蒙蔽心窍而发心悸、水肿、神昏诸症;痰浊久蕴,肺气郁滞,不能治理调节心血的循行,心主营运过劳,心气、心阳虚衰,无力推动血脉,血郁为瘀,淤阻血脉。病理因素之间互相影响和转化,终至痰浊、瘀血、水饮错杂为患,形成肺胀重症。正如《丹溪心法》所说:“肺胀而咳,或左或右不得眠,此痰夹瘀血碍气而病。”因此,痰瘀阻滞在病变发生发展过程中起着重要作用,是促进病情反复发作或继发肺胀等症的重要病理基础。
    4  祛痰活血法治疗哮喘《血证论》指出:“气壅即水壅,气即水故也。水壅即为痰饮,痰饮为瘀所阻,则愈冲犯肺经……是以倚息不得卧也。须知痰水之壅,由瘀血使然,但去瘀则痰水自消。”可见,痰凝血瘀伏藏于肺为哮喘之宿根,故支气管哮喘的治疗应运用痰瘀同治法,以肃降肺气,改善肺脏之气血循环。现代医学亦认为,宣肺化痰、活血化瘀双管齐下,可解除毛细血管痉挛,改善肺循环,促进血行,加快血流速度,消除支气管黏膜水肿,减少阻塞,从而起到很好的平喘作用,同时有效防止病情反复发作。该病在发作期表现为肺热、肺实之证者,即郁热、痰饮、血瘀夹气上逆兼见,治宜清热化痰、活血开郁、解痉平喘为主,方选麻杏石甘汤加味;寒喘者治宜化瘀祛痰、宣肺散寒,方用小青龙汤加减;缓解期则寒热或虚实夹杂,宜以活血化瘀、益气平喘为法。此外应用活血化瘀药应详辨其功能、性味、特点。发作期用药宜偏清,缓解期用药应偏补,初病瘀浅可单用川芎、丹参、地龙、当归尾等,病久瘀重可联合用药或加桃仁、红花、虫,甚者可加三棱、莪术等破血逐瘀之品。痰瘀为阴邪,制之以动,可选辛温理气之橘红、白芥子、桔梗、白前与浙贝母、天竺黄等化痰之品同用,使痰瘀消融[7]。在整个治疗过程中始终抓住痰瘀环节,早期运用活血祛痰药,使肺宣邪散,防止疾病的延续和转化;后期运用行气活血药,使气血流通,脏气平调,虚劳自复。总之,越来越多的人已认识到哮喘的治疗专注于痰是不全面的。痰瘀伏肺不仅是哮喘反复发作的“夙根”,而且也是其迁延不愈的重要病理基础。故灵活运用祛瘀化痰药物,可使肺络疏通,瘀消痰化,血和气顺,肺之肃降逐渐恢复。在辨证基础上处方用药,掌握痰瘀同治的原则,对缩短病程,减轻哮喘症状,延长复发时间起到了一定作用,也是防治哮喘成功的关键。

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