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杜雨茂教授治疗慢性肾衰组方用药规律 1．杜雨茂教授治疗慢性肾衰的常用处方及其配伍分析 （1）疏利降浊汤( 救肾2号) 组成：柴胡12克，炒黄芩10克，党参12克，生姜6克，姜半夏10克， 猪苓20克，泽泻15克，茯苓15克，白术12克，桂枝6克，大黄8克，制附片9 克，怀牛膝15克，生地12克 功能：疏利三焦，化湿降浊，交通上下，救扶肾气。 主治：肾脾虚衰，水湿浊热泛滥壅滞，三焦气化不利，升降功能紊乱者。 配伍分析：疏利降浊汤由小柴胡汤合五苓散、大黄附子汤化裁而来。小柴胡汤出自《伤寒论》，主要治疗邪犯少阳，胆火内郁，枢机不利证。《伤寒明理论》“ 小 柴胡汤为和解表里之剂也．五苓散在《伤寒论》里，主治太阳病经腑同病之蓄水 证，而以里之膀胱气化不利为主。具有利水渗湿温阳化气之效。为“ 为分利表里 阴阳之方"。大黄附子汤在《金匮要略》里主治寒邪与积滞互结肠道，具有温中散寒，通便止痛功效。张璐认为“ 大黄附子汤，为寒热互结，刚柔并济之和剂。 慢性肾衰发展到一定阶段时，正邪交争，而正气未衰，在临床表现为一派水 湿浊热泛滥壅滞于三焦之象。疏利降浊汤方中，柴胡疏泄透达少阳三焦之邪，并 能清热解毒，黄芩，清热解毒燥湿，二药疏泄三焦，清热燥湿为君。附子温肾扶 阳利水，茯苓、白术健脾益气，利水渗湿。猪苓淡渗，利水作用平和，泽泻入下焦通利水道，桂枝温阳化气以助利水，走而不守，使水湿之邪从小便而去。大黄性 味苦寒，直入胃肠，泄热降浊，通腹泻下。诸药共同助君药祛除三焦水湿浊邪， 兼有温肾健脾之效为臣。姜半夏、生姜降逆止呕，党参补中益气，生津，扶正驱 邪。怀牛膝既可加强附子温阳作用，又可引水下行，功兼佐使之用。生地滋阴，防 诸药辛燥伤阴，共为佐药。诸药并用，共收疏利三焦，化湿降浊，益肾健脾之功。 配伍特点：攻补兼施，肾脾双补，寒热共投，补气与理气同行。 （2）温阳扶肾降浊汤( 救肾l 号) 组成：制附片9克，茯苓15克，白术12克白芍12克，西洋参6克，黄连4．5克，苏叶9克，猪苓15克，泽泻15克，生姜12克 功能：温阳利水，清热泄浊，救扶肾气，恢复肾功。 主治：肾脾阳虚，水湿泛滥，挟有内热浊逆阻遏者。 配伍分析：温阳扶肾降浊汤由真武汤和连苏饮化裁而成。真武汤在《伤寒论》主治肾脾阳虚，水湿泛滥之证，具有温阳利水之效。正如《伤寒恒论》所言：“ 本方有温有行，阴阳两调，为温阳行水之首选方。"连苏饮出自薛生白的《湿热病篇》，王孟英言“ 川连不但治湿热，乃苦以降胃火之上冲：苏叶味甘辛而气芳香， 通降顺气，独善其长。" 温阳扶肾降浊汤治证是肾脾阳虚，水湿泛滥。方中用真武汤温阳利水，连苏饮降浊和中，正符合该证病机。本证以阳虚为主时，方中制附片温肾壮阳，补火暖土，肾脾双顾，力宏效捷，视为君药；猪苓、泽泻甘淡渗湿利水。西洋参、白术、茯苓健脾燥湿，益气扶正，以助中焦之健运，共为臣药。川黄连清热燥湿，苦寒以降上冲之浊邪，苏叶味甘辛而气芳香，有行气宽中，和胃止呕之能，二药一升一降，以理脾胃升降之机，缓解恶心呕吐之症，白芍酸苦敛阴和阳，而利小便；生姜助佐药温中和胃止呕，既助附子温阳，又伍渗利药以温散寒湿。合则有温阳利水渗湿，补气益阴，和中降浊之效。 配伍特点：攻补兼施，肾脾双补，寒热共投，辛开苦降。 （3）化瘀降浊复肾汤( 扶肾3号方) 组成：柴胡12克，炒黄芩10克，党参15克，生姜6克，姜半夏10克，猪 苓20克，泽泻15克，茯苓15克，白术12克，桂枝6克，丹参15克，川芎12克 莪术12克，怀牛膝15克 功能：益气健脾，化瘀利湿，降浊和中，疏利三焦。 主治：气虚，水湿血瘀内阻，三焦气机不利者。 配伍分析：本方证由脾肾阳虚，瘀浊壅滞三焦所致。方中柴胡清泄少阳三焦之邪，并能疏泄气机之郁滞，为君药，猪苓、泽泻、茯苓、白术健脾益气，利水 渗湿，大黄、怀牛膝、丹参、川芎、莪术活血化瘀，而怀牛膝又可加强附子温阳 作用，引水下行。大黄又能直入胃肠，泄热降浊，通腹泻下。诸药并用为臣，助君 药祛除三焦瘀浊水湿之邪，有助于疏利三焦。制附片、党参温补肾脾，扶正以驱 邪，姜半夏燥湿化痰，降逆止呕，生姜散寒和中止呕，为佐药。桂枝化气以助利 水，走而不守，使水湿之邪从小便而去，又能温经通脉为佐使药。共凑益气健脾，化瘀利湿，降浊和中，疏利三焦。 配伍特点：攻补兼施，肾脾双补，淡渗利水与活血化瘀并行。 （4）滋阴益肾汤( 肾炎3号方) 组成：生地黄15克，山茱萸12克，猪苓15克，茯苓12克，泽泻12克，早莲草 12克，牡丹皮9克，怀牛膝12克，桑寄生15克，白茅根30克，益母草30克，黄芪30克，石苇15克 功能：滋肾健脾，清热利湿。 主治：肾阴脾气亏虚，湿热余邪留滞者。 配伍分析：肾炎3号方由猪苓汤和六味地黄丸化裁而来。猪苓汤《伤寒论》主治水热互结证。《古今名医方论》赵羽皇日：“ 仲景制猪苓一汤，以行阳明、少阴二经水热，然其旨全在益阴，不专利水。六味地黄丸系宋· 钱乙从《金匮要略》的肾气丸中减去桂枝、附子，变干地黄为熟地黄而成。原名“ 地黄丸"。费伯雄《医方论》言“ 此方非但治肝肾不足，实三阴并治之剂。" 滋阴益肾汤中生地黄、山茱萸、怀牛膝、桑寄生、早莲草滋补肝肾之阴，而 桑寄生、怀牛膝还有利小便，利腰膝作用，为君药。黄芪补脾益气，建中促运， 茯苓、泽泻、猪苓健脾益气，淡渗利湿，石苇、白茅根清热解毒，清热通淋，共同开通水道，使湿浊外排，为臣药。丹皮、益母草活血利尿为佐药。全方共奏滋肾健脾，利湿清热，益气化瘀之功。 配伍特点：肾脾双补，滋阴与祛湿并行，淡渗利湿与清热清热同用。 （5）补肾健脾化浊汤( 肾病甲方) 组成：猪苓15克，茯苓15克，泽泻15克白术15克，桂枝6克，黄芪40克，党参15克，车前子15克，石苇15克 功能：健脾益气，渗湿利水。 主治：脾肾气虚，湿邪较著 配伍分析：肾病甲方由五苓散加黄芪，党参，石苇，车前子组成，各种肾脏病日久不愈，耗伤正气，病至脾肾。本证的病机是脾气亏虚，水湿内盛，方中黄芪健脾益气、利尿为君药，党参、白术，茯苓助君药补益脾气，且有淡渗利水之效，石苇、车前子清热利湿消肿，桂枝通阳化气，合茯苓通利膀胱，使水湿从小便而去，共为佐药。全方共奏健脾渗湿，利水之效。 配伍特点：肾脾双补，温阳利水与清热利湿并行。 杜老从事肾脏病研究近50年，总结临床经验，自拟了许多治疗肾病的方剂，验之于临床，效如桴鼓。治疗慢性肾衰方面的方剂，常用的有以上5个，主要的方剂疏利降浊汤和温阳扶肾降浊汤。慢性肾衰病情错综复杂，虚实交错，寒热错杂，为沉珂顽疾，非一朝一夕所能恢复，也就是说，病程很长，有数年或数十年不定。临床处方紧依治法，灵活应用方药，才能恰合病机，正所谓“ 辨奇难病必求其本，圆机活法方不拘一"。 2．杜雨茂教授治疗慢性肾衰常用药及配伍 君臣佐使的配伍规律，虽然属基本制方原则，对后世医家组方产生了重要指导意义，但它却不能全面概括相须、相使、相畏、相杀的药物配伍关系，对某些药物 在方剂中所发挥的作用也不能以其配伍加以阐明。杜老师治疗慢性肾衰，不仅熟知药性及其药效特点：如补肾有补肾阴、肾阳及肾气之分，补肾气常用桑寄生，怀牛膝，续断，狗脊，补肾阳则用鹿衔草，仙灵脾，．附子，桂枝，芦巴子，而补肾阴用生地、女贞子、旱莲草、山药、山萸肉等，还结合病情、病机特点，以及患者的耐受性，总结出许多用药经验和配伍经验。现将杜老常用药及配伍概述如下： 黄芪：《本草正义》张山雷日：“ ( 黄耆) 补益中土，温养睥胃，凡中气不振，脾土虚弱，清气下陷者最宜。其皮味浓质厚，力量皆在皮中，故能直达人之肤表 肌肉，固护卫阳，充实表分，是其专长，所以表虚诸病，最为神剂。“ 凡饥饱 劳役，脾阳下陷，气怯神疲者，及疟久脾虚，清气不升，寒热不止者，授以东垣 之补中益气汤，无不捷效，正以黄芪为参、术之佐，而又得升、柴以升举之，则 脾阳复辟，而中州之大气斡旋矣。"性味甘温，具有补气固表，托毒排脓，利尿， 生肌之效。黄芪在慢性肾脏病中为常用药，尤用于温补脾阳。黄芪有提高血浆蛋 白和降低尿蛋白的功效，用量在30g以上还有扩张血管和降血压的作用，对于慢 性。肾衰的各期均可随证选用。常与它药常相伍而用，可增加疗效。脾气虚证，与党参、白术等补气健脾药配伍；若脾虚水湿失运，以致浮肿尿少者，本品既能补脾益气，又能利尿消肿，标本兼治，为治气虚水肿之要药，常与白术、茯苓等利水消肿之品配伍，治血虚证亦常与当归配伍。对脾虚不能统血所致失血证，常与人参、白术、三七，仙鹤草等品配伍增效，补气以摄血，止血以摄血。而中下 焦邪盛气滞，脘腹胀满较剧时，可佐以枳壳、砂仁、厚朴等行气药，以行气消胀。 中焦寒湿时，佐以干姜，使其补气升清时不至于把中焦的浊邪和胃气妄升，健脾 时不至于使寒湿留滞而塞中。 大黄：味苦，性寒。归胃、脾、大肠、肝、心包经。功效：泻下攻积，清热 泻火，凉血解毒，逐瘀通经。慢性肾衰时，大黄是常用药，临证应用时，生大黄泻下力猛，其性苦寒、气味重浊，走而不守，直达下焦，泻下作用峻烈。多用于 胃肠实热积滞，大便秘结。熟大黄泻下作用缓和，却增强了活血化瘀作用，尤其 适合老人体虚并有瘀血证者，能减轻伤胃气、伤阴血、腹痛等副作用，但其活血 作用较强，常用于瘀血诸证效佳。酒大黄：酒能引药上行，酒大黄有升提之性， 能引药上行，善清上焦实热，其泻下作用趋弱，能缓和寒下。酒大黄能减轻腹痛 之副作用，增强活血祛瘀之功。泻下时常用生大黄和酒军，均后下，不宜久煎。 使用时注意：大黄峻烈、攻下破瘀力强，易伤正气，故脾胃虚寒者应伍以温阳药。 现代药理研究认为：大黄具有利尿、改善肾功能，抗病原体，止血、改善血液流 变学，抗炎，抗肿瘤，免疫调节，抗氧化，降血脂作用。大黄在慢性肾衰的应用 很普遍的，无论有无大便秘结，对于正虚较著者可用酒大黄。杜老临床应用大黄通常剂量为8一15克，根据患者的病情、体质和耐受能力，大黄宜从小剂量开始，渐观察加至适当剂量为宜，一般在服用含大黄的药剂后，以每天大便在三次为宜。 若患者在大黄剂量达到15克以上时，大便仍然秘结，配伍炒枳实10一12克，以行 气导滞，炒莱菔子30克或麻仁30克，助大黄通腹泻下。若患者脾胃虚寒，出现 胃脘胀满，畏寒反酸，呕恶纳呆者，可减少大黄用量或伍以干姜温中散寒化浊， 去大黄苦寒之性。若患者服用少量大黄后，大便溏稀或腹泻，则停用大黄。若患 者热结便秘，可配伍虎杖清热利湿通便。 冬虫夏草：早在1757年，《本草从新》记载有“ 冬虫夏草甘平保肺，益肾，补精髓，止血化痰，已劳咳，治膈症皆良"。现代研究认为冬虫夏草提取物有调节免疫系统的功能，能减轻慢性病的肾脏病变，改善肾功能，减轻毒性物质对肾脏的损害；可以降低血液中的胆固醇和甘油三酯，提高对人体有利的高密度脂蛋白水平减轻动脉粥样硬化等。冬虫夏草是一味治疗慢性肾衰很有前景的中药。冬虫夏 草及其人工发酵菌丝体中含有丰富的游离氨基酸、核苷和微量元素等。慢性肾衰时所缺乏的几种必须氨基酸，尤其是支链氨基酸在50％虫草醇提液中的含量均高。天然冬虫夏草由于药源不足，价格昂贵，在临床应用上受到限制。杜老研制的虫草健肾宝胶囊内含冬虫夏草和西洋参，应用于慢性肾衰的各个阶段。用法是一次2粒，日3次。因冬虫夏草价位昂贵，装入胶囊服用，可增加吸收比例，且服用方便。 连翘：《本经》日味苦，平。《雷公炮制药性解》认为连翘入心、肝、胆、胃、三焦、大肠六经。功效：清热解毒，消肿散结，疏散风热，有“ 疮家圣药"之称。 《药性论》认为连翘主通利五淋，小便不通，除心家客热。而《药品化义》言及： “ 连翘，总治三焦诸经之火，心肺居上，脾居中州，肝胆居下，一切血结气聚，无不调达而通畅。"杜老认为连翘清热解毒与一般苦寒清热解毒药不同，连翘 味苦不寒，服之不甚伤脾胃；二是连翘功善散扬，通达表里上下，上、中、下三 焦病变均可辨证配伍。外感时配伍连翘，除有散邪解表作用外，尚可鼓舞人体 正气，驱逐体内伏邪。况连翘性微寒，故无论风寒风热，皆可选用之。慢性肾衰湿热内盛，三焦气机不畅时，常于清热利湿药配伍连翘15—30克，不仅增强可起到清热利湿作用，还起到疏通三焦之效。脾肾阳虚，水肿明显，水湿久郁化热，成夹杂之势，杜老临证时，以温阳利水方真武汤中配伍连翘，既清热利湿，又畅三焦，通水道而助消除水肿。杜老临床治疗水肿，无论阴水阳水，皆为首选。 连翘味苦而辛，颇具走散之性，入少阳而畅气机，入血分而散瘀结，行三焦而调 水道，自表透里，彻上彻下，故可外开鬼门，内洁净府，使水邪之患自消。慢性 肾衰胃热呕吐，杜老以连苏饮(黄连、苏叶)中伍以连翘15—20克，又足以解足少阳之郁气，清其热而散其郁"，连翘体轻通达，和畅气机，入胃可清热、利枢机，助连苏饮辛苦苦降，则呕吐自止。柴胡、黄芩配伍连翘，连翘可增强其疏泄 三焦之效。此外，杜老临床常用连翘清利肝胆湿热，除黄疸，畅达血脉，通经血，驱伏邪，保肝护心等。该药清热不伤阳，除湿而不损阴，不拘何证，均可随 证灵活配伍。遣方之时，或舍其用而取其性，或弃其性而扬其用，或性用齐借，皆依证而定。 柴胡：在不同的剂量下，会表现出不同的功效。柴胡配伍升麻，用量在5—8克，有升阳举陷的作用；柴胡量大16—30克则有清解少阳郁热之效；中等剂量9—15克，则有疏肝解郁的作用。现代药理研究证实，柴胡对肾脏纤维化、硬化有缓解和治疗作用。杜老治疗慢性肾衰常用柴胡清解少阳郁热，疏肝解郁。与黄芩配伍，有清解少阳郁热，疏泄三焦的作用。慢性肾衰常有湿热毒邪为患，致气机受阻，气化失司，与清热利湿药配伍，柴胡疏肝解郁之外，又能通畅三焦气机，兼 能和解退热，且与清解不同，而偏于疏解。 益母草：《中华本草》里益母草功效：活血调经：利尿消肿；清热解毒。《本草汇言》言“ 益母草，行血养血，行血而不伤新血，养血而不滞瘀血，诚为血家之圣药也……"。慢性肾衰病程较长，中医认为“ 久病多瘀"，尤其是慢性肾衰晚 期，瘀血与水湿胶结，病情更加缠绵。在这种情况下，杜老临证时常于方中加入生益母草活血利水，用量要大，在30克左右。生益母草辛凉微苦，归肝肾经，以活血化瘀、调经利水为突出功能。在慢性肾衰的任何证型中，只要有瘀水并存的情况，均可应用生益母草30克。 肾茶：又名猫须草，《全国中草药汇编》：肾茶有清热祛湿，排湿利尿功效。 剂量：l ～2两，本种为极好的利尿药。现代研究认为：肾茶具有利尿和抑制草酸钙结合作用；抗炎作用；抗菌作用；降压作用及对微循环的影响；降糖作用；细胞毒、抗肿瘤作用；抗氧化作用。杜老临床治疗慢性肾衰时常配伍肾茶以清热利湿、利尿，用于湿热内郁、水肿的患者。 附子：慢性肾衰累及少阴，心肾阳气虚衰，症见四肢逆冷，水肿明显，心悸气短，喘促烦躁，下利清谷，脉沉细微，甚至脉微欲绝，面色咣白，此为阳虚欲脱，宜回阳救逆。方药首选附子，一般用量在9—30克，伍以干姜、肉桂等甘温药 以迅逐阴寒，力挽残阳；病情急重者再加人参以培补元气。肾脾阳虚水肿者，制附子轻者用8—12克，重者用至12—15克，佐以桂枝温阳益肾，化气利水。肾阳虚便秘者，制附子伍以大黄温阳通便。肾脾阳虚，中焦寒湿壅滞，附子伍以干姜，温补肾脾，散寒胜湿，降逆止呕。慢性肾衰时，患者存在肾脾阳虚，但同时有水湿、邪热，瘀血，痰浊存在，病情错综复杂，寒热交错，而附子味辛、甘，大温，应酌情应用，尤其是伴随有出血症状时，制附子宜小剂量应用，可伍以三七、生侧柏叶以止血。有人认为附子有升高血肌酐的作用，杜老强调，制附子在复方中应用，未发现此副作用。 降压中药的辨证选择：据实验和临床观察常用而较为有效的降压中医较多( 前面已列)。此类药中除杜仲、黄芪、天麻、怀牛膝、豨莶草外，大都偏于寒凉，肝火上亢和肝阳偏亢者可配伍选用，脾虚的高血压病人可配伍黄芪，取其健脾益气，降压之效，此时黄芪用量须在30克以上。肾阳不足可配伍桑寄生、杜仲、怀牛膝，在降压的同时，具有补温阳益肾的作用。痰湿内盛者可配伍茯苓、白术、钩藤、天麻应用。 3．杜雨茂教授治疗慢性肾衰方药配伍特点 配伍规律是针对一定的证候特点所采取相应的治法为前提，结合中药本身的性味及功效，选择性地将两味以上的中药进行组合配对而形成的。方剂配伍是有理论、有依据的，有一定的内在规律性，研究配伍结构的配伍规律，是方剂学的重要命 题之一。配伍结构的组成方式是复杂的，它的内涵包括药物的性能( 四气五味、升 降浮沉、归经、有毒无毒)、适应证候特点所采用的各种治法等等。 慢性肾衰是各种慢性肾脏病迁延日久而形成的，其病情错综复杂，病机虚实夹杂，病性寒热错杂，涉及脏腑较多，伴随的实邪有风、寒、湿、热、痰饮、瘀血、气滞之不同，杜老临证时强调“ 审证求因，辨证施治"，补虚不忘驱邪，祛邪时兼顾扶正，其组方规律体现于不同治法组合，具体如下： （1）滋阴与清热渗湿利水并用 滋补肾阴药物与清热渗湿利水类药物相伍，主要用于治疗肾阴亏虚，体内湿热余邪未尽。体现于滋阴益肾汤，方中生地黄、山茱萸、怀牛膝、桑寄生、旱莲草滋补肝肾之阴，配伍茯苓、泽泻、猪苓淡渗利湿，石苇、白茅根清热解毒，利湿通淋，共同开通水道，使湿浊外排。该方由六味地黄丸合猪苓汤而成，方中去原方熟地，阿胶，加生地而成。如此变换是因熟地，阿胶太过滋腻，有碍脾胃运化，易滋湿生腻。利水渗湿与育阴清热共用，则清热利湿而不伤阴，滋阴而不滋湿生腻。疏利降浊汤中，大量的利水渗湿药中伍以生地滋阴，防诸药辛燥伤阴。温阳扶肾降浊汤方中，于温阳利水渗湿药中加白芍酸苦敛阴和阳，而利小便。 （2）温阳利水、健脾行气、淡渗利水、清热燥湿并用 慢性肾衰是由各种慢性肾脏病长期发展，损及肾脾。肾为主水之脏，主管水 液代谢的全过程。若肾开阖不利，水液排泄失司，停聚而为水湿痰饮；或命门火衰，火不暖土，脾失温运而湿聚痰生；以及土衰不能制水者，均可产生水湿而停留体内。水湿痰浊是慢性肾衰中主要的病理产物，尤其是水湿一直伴随于慢性肾衰各个病程中，郁久有化热之势。杜老治疗水湿证，温阳利水与健脾行气、淡渗利水法并用，若有湿热，则伍以清热燥湿药物。如补肾健脾化浊汤，主要用于脾虚湿盛之水肿。方中淡渗利水，健脾利湿药：泽泻、猪苓、茯苓、白术，温阳化气利水药：桂枝，清热利湿：石苇、车前子，共同开通水道，使湿浊外排。且石苇、车前子味苦寒，可制约桂枝、茯苓、白术的甘温过燥伤阴。疏利降浊汤方 中，附子、桂枝温阳化气以助利水，走而不守，使水湿之邪从小便而去，茯苓、泽 泻、白术、猪苓健脾益气，淡渗利水，黄芩清热解毒燥湿。三焦为“ 决渎之官"，水道不利而为水湿痰饮。水湿痰饮形成后，与三焦气化失司相互影响，因此方中 用柴胡疏利三焦气机，并能清热解毒。姜半夏、生姜降逆止呕，助柴胡梳理气机， 行气以利水。正如《圣济总录》说：“ 三焦调适，气脉平匀，则能宜通水液，行入 于经，化而为血，灌溉周身；若三焦气涩，脉道闭涩，则水饮停滞，不得宣行 聚成痰饮。” 杜老治疗水湿证芳香化湿，苦味燥湿，淡渗利湿并用。水湿的 产生与肺、脾、肾、三焦、膀胱等脏腑功能失调密切。治疗时配伍健脾药以培土治水，如茯苓、白术、党参等；配伍温阳药以温化水湿，如制附片、桂枝；配伍理气药，使气行则水行，气化则湿化，如柴胡、砂仁、大腹皮等。湿性重浊、粘滞，缠绵难愈，因此治疗当“ 谨察阴阳所在，以平为期” 。 （3）温清消补诸法合用，寒热并投 《素问三部九候论》言“ 虚则补之"，“ 损者益之"，《素问至真要大论》又言“ 结者散之"“ 热者寒之"“ 寒者热之"。《素问阴阳应象大论》有“ 中满者，泻之于内；其下者引而竭之"。慢性肾衰气血阴阳俱不足，肾脾阳虚最为常见，其次是肝肾阴虚，肝血不足，邪实有水湿、痰浊、瘀血、宿便等。可以说是虚实互见、寒热错杂。病机是治法产生的基础，因此治法中温清消补下诸法并用。 疏利降浊汤中，制附片、桂枝温补肾阳，生姜补脾阳，生地、怀牛膝滋补肝肾之阴，党参补气。邪实包括水湿，痰浊，以及郁久化为湿热，泽泻利水渗湿， 茯苓、猪苓淡渗利水，白术健脾渗湿，桂枝温阳化气利水，姜半夏辛温燥湿化痰， 而茯苓、白术还可健脾益气化痰，炒黄芩性味苦寒，清热燥湿，柴胡理气，针对水湿痰热之邪，补气与行气药并用；辛温与苦寒共用，即为寒热并用。本证为阳虚寒症，兼有下焦邪热宿垢内停，寒热错杂，用大黄苦寒以泻浊通腑，与制附片、 桂枝辛温同用，寒热并投，治疗下焦寒热错杂证。体现的治法有补虚泻实并行，以泻实为主：阴阳双补，以补阳为主；脾肾双补，以补肾为主；多法并用，祛除水湿痰浊。 温阳扶肾降浊汤是以经方真武汤和连苏饮化裁而来的。方中用真武汤温阳利水，连苏饮降浊和中，正符合该证病机。方中制附片辛热，温肾壮阳，补火暖土，肾脾双顾，力宏效捷，当为首选；白术、茯苓健脾燥湿，益气扶正，以助中焦之健运。西洋参益肺阴，清虚火，生津止渴，有气阴双补之效。猪苓、泽泻甘淡渗湿利水。川黄连清热燥湿，苦寒以降上冲之浊邪，苏叶、生姜味甘辛而气芳香，有行气宽中，和胃止呕之能，二药一升一降，以理脾胃升降之机，生姜既助附子温阳，又伍渗利药以温散寒湿。白芍酸苦敛阴和阳，而利小便；全方共奏温阳利水渗湿，补气益阴，和中降浊之效，体现治法有温阳、益气、滋阴、燥湿、利水、降浊，包含的药物配伍规律有寒热并用、辛开苦降。 化瘀降浊复肾汤方证由脾肾阳虚，瘀浊壅滞三焦所致。方中健脾益气，利水渗湿有党参、猪苓、泽泻、茯苓、白术；理气药有柴胡、姜半夏，而姜半夏又能燥湿化痰；活血化瘀类药有大黄、怀牛膝、丹参、川芎、莪术，而大黄又能泄热降浊，通腹泻下；温阳益肾药用制附片、桂枝；全方体现治法有温阳益肾，益气健脾，活血化瘀，淡渗利湿，理气降浊。 （4）顺应脏腑生理特性，辛开苦降，疏利三焦 “ 辛开苦降"法又称“ 辛苦通降"法，是用辛热、苦寒两种药性相反的药物配伍组方，辛味药物具有发散、行气的作用，苦味药物具有降泄、通下的功效。 辛浮药多具辛、甘味以及温热之性，沉降药多具苦、酸、涩味以及寒凉之性。辛苦药味的组合，共同完成气机疏通、宣发及排泄、降浊的全过程，共同调整机体的阴阳平衡，保证气体在人体内的良性循环。一辛一苦，一开一降，相反相成，用以调畅气机、调和阴阳、平调寒热，分解湿热，因常用于升降失常、寒热错杂、虚实夹杂、湿热相混等诸多复杂病证。属中医八法中消法、和法范畴。 慢性肾衰时，脾肺肾诸脏气虚，不能行气化湿，致水湿痰浊郁积体内，有碍水津生化，累及三焦，气化失常。中焦脾胃俱虚，寒湿邪热等浊邪干犯中焦，气机阻滞，纳化无能所致。若不及时调治，则水谷营养日渐匮乏，气血化生无源，正气愈衰，病情加速恶化。患者多有恶心呕吐，脘腹胀闷，食欲减退，舌苔多厚腻， 这多因病延日久所致。中焦有病邪阻隔，久之必影响上焦和下焦的气机交通升降，三焦为人身水火通行之路，上火下水，不得相济，整个关格证的病机关键也系于此 。《中藏经》言：“ 三焦者，人之三元之气，总领五脏、六腑、营卫、经络、左右，上下之气也，三焦通，则内外左右上下皆通也，其余周身灌体，和内调外，营左养右，导下宣上，莫大于此者也"。水湿痰浊之邪郁阻于三焦，与三焦气机紊乱互为因果。湿浊郁久化热，形成寒热错杂之势。“ 六腑以通为用"，因此治疗当顺应脏腑的生理特性，法当疏理三焦气机，分利湿浊。《素问· 阴阳应象大论》首先提出了“ 气味辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴"的理论，明确指出辛味药属阳，具有发散、升阳的作用：苦味药属阴，有清热、降泄的作用。辛温以散痰湿之结，且可升清阳，苦降以清内郁之热，又能降浊阴，辛温药与苦寒药相伍，辛开苦降，平调寒热，分解湿热，恢复三焦气机升降，如此邪去正复，纳化复常。 杜老临证选择药物配伍还结合患者症状和药物作用的部位特点应用。《临证指南医案》云：“ 大凡受纳饮食，全在胃口。……哕逆举发，汤食皆吐，病在胃之 上脘。"《针灸大成》亦云上脘主“ 翻胃呕吐食不下。” 关于中脘，《难经· 三十一难》云主“ 腐熟水谷"，《针炙大成》云主“ 食饮不化"。下脘别名幽门，主通降。三脘受纳、腐熟、通降的功能实即三焦如雾、如沤、如渎的功能。《景岳全书》云：“ 上焦吐者，皆从于气，气者天之阳也……中焦吐者，皆从于积，有阴有阳……下焦吐者，皆从于寒(寒者地之阴也)，地道也。"慢性肾衰临床表现有恶心呕吐者，病位在上焦，病机为上焦湿浊或湿热郁阻气机，胃气上逆，杜老常配伍连 苏饮应用。连苏饮方出自薛生白《湿热病篇· 十七条》。连苏饮所治之呕吐，其病机为胃中郁热。薛氏自注：“ 肺胃之气，非苏叶不能通也"。杜老用连苏饮， 黄连一般用量3—5克，低于6克。黄连苦寒清热，既降浊阴，又引胃气下行，过 寒则伤阳。若不效，苏叶改为藿香，藿香辛，微温，芳香化浊止呕作用强于苏叶， 正如贾所学《药品化义》言“ 藿香，其气芳香，善行胃气……有醒脾开胃之功。" 白蔻芳香化浊亦可配伍应用。诸药合用，辛开苦降，恢复上焦气机升降。临床表现为胃脘胀满，病在中焦，不能腐熟水谷精微，其病机多为中焦寒湿，气机郁滞。常用干姜、砂仁以温散寒湿，行气化湿消胀，并根据病证寒热以及气滞情况、药物特点而随机选用：陈皮化浊和中降逆，性偏燥；橘红，化痰和中而不燥；厚朴与槟榔消胀作用明显，现代研究认为二药对肾功能有影响，不宜久用：枳壳、青皮、枳实均能行气消胀，但有升压作用。下焦垢浊内停，症状表现为大便秘结，当辨寒热润燥。热结者，伍大黄能清热通便，恢复气机运行。亦可选酒军，兼有活血化瘀之效；下焦湿热兼有便秘者，配伍虎杖，入血分，性平和，可助大黄清热利湿通便。若为寒积者，大黄与制附片相伍，去性存用以温下积滞。燥结者，此为下焦津液不足，加炒莱菔子行气润肠通便。诸药应辨证应用，脾胃虚寒之人可不用。 陈修园《医学三字经》言：“ 三焦者，上、中、下三焦之气也，焦者热也。……上焦不治，则水泛高原；中焦不治，则水留中脘；下焦不治，则水乱二便。三焦气治，则脉络通而水道利，故日‘ 决渎之官’ 。说明了水湿内停与三焦气治的关系。故在清化湿浊同时，宜通调三焦气机，三焦气机得复，病情趋于好转和康复有望。因此方中多有柴胡、黄芩，二者相伍有疏泄三焦之效，一散一清、一升一降，和解少阳枢机，疏达表里内外。 |
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