手把手教你肠外营养

舒HUANLIANG 2016-01-18

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小编按：营养液的配制可是大学问。对于初学者来说，更是有无从下手的感觉。这一篇颇受欢迎的文章，从零开始，手把手教大家如何配制肠外营养，快来感受一下思路吧！

作者：窦雪琳、麦毓麟

审阅：北京协和医院肠内肠外营养科李海龙

关键词：营养

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同学们在使用肠外营养前，需要问自己的几个问题：

1. 是否可以使用肠内营养？

是否存在肠内营养的禁忌：绝对禁忌包括完全肠梗阻、活动性消化道出血；相对禁忌包括短肠综合征、高流量胃肠瘘、妊娠剧吐等。

简单总结起来，禁忌证是肠道不能工作，或肠道需要休息时。

2. 什么时候要肠外营养？

营养不良及预计≥4天不能经口进食时，需要肠外营养。

3. 肠外营养的通路如何选择？

肠外营养通路包括外周静脉和中心静脉。外周静脉通路用于短期和渗透压较低的肠外营养，由护士为患者置入外周套管针即可；中心静脉通路用于长期和渗透压较高的肠外营养，包括：

（1）颈内静脉、锁骨下静脉和股静脉置管，一般由高年资住院医或内科总值班完成。

（2） PICC或静脉输液港，分别由肠外肠内营养科和介入科完成，其中PICC放置完成后需完善胸片，明确管路位置是否合适。

比如卡文，短期输1~2周可勉强使用外周静脉，长期则需要中心静脉。

下面，简单介绍应用肠外营养的步骤。

Step 1：确定病人类型

判断病人营养需求有何特别，是否有重大应激事件，肝肾功有无异常，出入量要求以及心脏负荷等。

Step 2：

1）计算热量需求

根据理想体重，轻、中度应激患者按20——25kcal/（kg·d）计算，这里的热量指总能量（表2-1）。但为了节约氮源，需要给予充足的非蛋白热卡，即脂肪乳和葡萄糖。

表2-1 不同情况下的热量需求和蛋白量计算

情况	热量需求kcal/(kg·d)	蛋白量g/(kg·d)
中度应激	25~30	1.0~1.5
重度应激	30~35	1.5~2.0
烧伤	35~40	2.0~2.5

2）计算液量需求

总液量40~60 ml/（kg·d），除去治疗用液量，剩余的可分配给肠外营养。

Step 3：热量比例和配制

1g脂肪提供9 kcal能量，1 g葡萄糖提供4 kcal。一般脂肪热卡不超过总热卡的60%。

对于脂肪乳，北京协和医院一般可选中长链脂肪乳（力保肪宁）或结构脂肪乳（力文），二种制剂每瓶（250 ml）提供的能量都为450 kcal，可满足一般患者一天的用量。后者理论上释放更均匀，不良反应更小，不过笔者的体会是两者差别不大，患者使用后都较少出现发热，可根据临床情况、患者的需求及经济能力选择。北京协和医院还有一种完全长链脂肪乳制剂叫英脱利匹特，也可选用，但长期使用，肝损害风险稍高。

一般使用外周时葡萄糖浓度在10%左右。对于糖尿病患者，需要按照胰岛素：葡萄糖=1U:（4~6 g）的比例在液体中加入胰岛素。胰岛素宜从小剂量加起，再根据患者血糖情况调整用量，并警惕低血糖。

Step4：计算营养成分

人体每公斤体重所需要的葡萄糖、氨基酸、电解质、维生素、微量元素的详细剂量请参考“协和八”微信号发表的《常用肠外营养数据小全》，此处仅注明临床上常见的配伍方式。

1）氨基酸：

· 肝肾功能无特殊者常用复方氨基酸注射液18AA（乐凡命）。

· 肝功能异常者，除乐凡命，还可使用15AA或20AA复方氨基酸。

· 肾功能异常者不使用乐凡命，使用9AA复方氨基酸。

2）电解质：主要关注钠、钾、钙、镁、磷。

· 钾：如果病人钾在正常范围且尿量正常，通常每天在总液量内加2~4支氯化钾注射液（1.5g:10 ml）。

· 钙：根据血白蛋白（Alb）水平校正

校正后［Ca］=［4.0-Alb（g/dl）］×0.2+实测［Ca］（mmol/L）。

· 磷、镁：对于长期摄入不足的患者，可考虑在大液中加入硫酸镁注射液（1.0g:10ml）1支、甘油磷酸钠（2.16g:10ml）1支。