血小板异常降低却没有出血症状

【案例经过】

刘医生的父亲这一生的大部分时间都是在大山里度过的，过着日出而作，日落而息的生活。常年在田地里辛勤劳作的他，早就练就了一身强健的体魄，六十多岁了，头不晕，眼不花，记忆里，上一次打针吃药，还是改革开放前的事了。刘医生是外科大夫，在城里早已事业有成，对父亲也很孝顺。在医院工作了十几年的他，深知身体是革命的本钱，也更明白病来如山倒，病去如抽丝的道理。因此，这几年刘医生每次回家都提出要带父亲去医院体检，可每次都被父亲以浪费钱、没时间等各种理由推辞了。今年，刘医生下了狠心，为了不让遗憾发生在自己和父亲的身上，一定要让父亲去医院做个全面的体检。在刘医生苦口婆心的劝说下，父亲总算答应了跟他去医院做次体检。

一大早，小刘就领着父亲来到自己工作的医院准备体检。为了能让父亲做个全面的体检，小刘可是把医院里所有的检测手段都用上了，B超，心电图，放射，检验几乎一个不落地全给做了一遍。检查结果在第二天很快就全部反馈回来了，各项检查除了血常规检测，结果很理想。检测报告上红细胞和白细胞都没有异常，但血小板计数（PLT）一栏的结果是12×10⁹/L，血小板平均体积（MPV）和血小板分布宽度（PDW）没有检测数据。这下刘医生可犯愁了，父亲凝血功能向来没有问题，平时磕磕碰碰，磨破点皮出点血很快就止住了，身上也没有淤点瘀斑，血小板怎么会这么低呢？照常理，血小板如此之低，患者多有生命危险，属于危重患者，可父亲其它检查结果都正常，每天还帮着接送孩子上学，一点都没有危重患者的症状体征，实验室检测结果显然与临床实际不符，原因在哪呢？

刘医生首先想到了实验误差。于是接下来的几天，刘医生又带着父亲到城里另外几家大型的医院去做了血常规检查。结果大同小异，血小板计数在（10~20）×10⁹/L之间波动。

难道父亲现在正处在血液系统恶性肿瘤早期？刘医生皱了皱眉头，之后紧锁的眉头就再也没有松开了……

这一天，刘医生和几个自己的大学室友一起吃饭，几杯酒下肚之后，刘医生谈到了自己的苦恼。饭桌上那些当年的室友现在大多数在医院工作，其中一个就是在检验科工作的王医生。听完刘医生的倾诉后，王医生的第一反应是EDTA依赖性假性血小板减少症（EDTA-dependent pseudothrombocytopenia, EDTA-PTCP）。于是王医生主动提出为刘医生的父亲做一次血常规检测。

这次体检结果还跟前几次差不多，血液分析仪计数结果还是显示血小板计数只有13×10⁹/L。王医生调出了仪器内的血小板直方图看了看，接着推了张血片仔细观察了下，当显微镜镜头移至片尾的时候，王医生笑了……

片尾可见大量血小板聚集，EDTA依赖性血小板假性减少症。原来刘医生的父亲对血液标本采集试管内的抗凝剂“过敏”，王医生找到了血小板减少的原因！其实刘医生父亲血液内血小板计数并不低，只是在抗凝剂EDTA的诱发下，血小板聚集成团，逃避了仪器的识别检测。通常情况下，血液分析仪对红细胞、WBC以及血小板的计数都是采用库尔特原理，即将电极置于计数池两侧，当血液成分白细胞、红细胞和血小板通过计数池时，由于电阻的变化，将产生脉冲电流。通过脉冲电流的频率可反映细胞的多少，而脉冲电流的大小，可以反映细胞的大小。当多个血小板聚集成团，一方面，产生的脉冲频率将减少，直接导致血小板计数减少；另一方面，由于血小板聚集导致形态发生变化，造成脉冲信号缺乏规律性，造成MPV，PDW等检测项目无法检测出。

王医生请科里的护士帮忙再为刘医生的父亲抽了管血作血常规检测，不过这次，他没有使用紫头的EDTA抗凝管，而是使用了绿头的肝素抗凝管。半小时后，结果出来了，一切正常，血小板计数结果为192×10⁹/L。

刘医生紧锁着的眉头终于松开了……

【分析与心得】

1. 在本案例中，检验科工作人员不细心，遇见血小板计数严重偏低，MPV、PDW无法检测的标本，没有及时涂片观察，对该病例的漏诊负有一定责任；另一生面，临床医师（刘医生）未及时向检验科反馈该信息，将血小板偏低归结为检测误差，对该病例的漏诊也负有一定的责任。若双方能及时沟通，加强联系，本病例的确诊应不太难。虽然该漏诊对患者造成的损失不大，但若此类漏诊发生在急诊手术、危重患者身上，后果将不堪设想。

2. EDTA-PTCP在临床上发生率相对较少[1]，据文献报道，其在住院患者中的发生率为0.13％左右。多种疾病如自身免疫性疾病、肿瘤、病毒感染、肝硬化等，甚至外科手术后，输血也可引起EDTA-PTCP。部分病例为先天性，而部分病例则可能由药物引起。其本质是EDTA诱发的，免疫球蛋白介导的血小板体外聚集。其具体的机制还不是很清楚。目前尚未发现其可以造成病理损伤。

3. EDTA依赖性血小板假性减少的发现需要检验科医生和临床医生加强沟通和联系，共同排除确定，以免造成医疗事故。一方面，检验科医生应注意检测过程的质量控制，通过血液分析仪的报警情况、直方图分析、涂片观察等手段确定是否存在EDTA-PTCP；另一方面，临床医师应及时向检验科反馈与临床实际情况不符合的检查结果，双方共同排除或者确定EDTA-PTCP。

4. 纠正EDTA-PTCP的方法较多，一是采用手工计数，二是改用其它抗凝剂如肝素，三是采集患者末梢血在稀释模式下进行分析。

【王鸿利教授点评】

以上两例为典型的EDTA依赖的假性血小板减少（ethylenediamine tetra-acetic acid-dependent pseudothrombocytopenia, EDP）的实例，要引起临床医师和检验人员的充分重视。因为EDP会导致错误的诊断和不必要的检查和治疗，EDP也会掩盖真正血小板的减低或增高。

目前，EDP的发生机制尚不清楚。有人认为：当体内存在抗血小板膜糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa抗体时，该抗体可以与GPⅡb/Ⅲa抗原结合形成复合物；在体外接触到EDTA时，会产生血小板凝块或血小板卫星现象或血小板—白细胞聚集凝块等。此时消耗了血小板。EDP的发生率：一般为0.075%~0.20%，住院患者为0.1%~2.0%，门诊患者可能更高。因此，临床上不能忽视。

如何发现EDP：①患者EDTA抗凝的血小板计数减低，一般在50%~100%，也可见＜20×10⁹/L，但不伴临床出血表现；②周围血涂片上（尤其尾部）见到血小板凝集块或血小板卫星现象或白细胞—血小板凝块；③在血液分析仪上，由于血小板凝块对红细胞溶剂有抵抗性，故白细胞分类计数的散点图上出现云雾状散点状颗粒簇；④当血液分析仪不能肯定为白细胞时，则产生特异的报警：血小板凝块/大（巨）血小板等。

如何解决EDP：出现上述现象，应考虑到EDP，采取下列方法解决：①立即稀释不含任何抗凝剂血液进行血小板计数；②用草酸铵稀释液、相差显微镜人工计数血小板；③使用替代EDTA的其他抗凝剂，既可解聚又可防止聚集，如ACD、枸橼酸盐、硫酸镁和加氨基糖苷类（aminoglycosides）等。但是不适宜用肝素作为抗凝剂。

本文已被《检验与临床的沟通-案例分析200例》收录，主编：顾兵 郑明华 陈兴国，人民卫生出版社。

本书即将再版，欢迎按照本文格式进行投稿，审核通过后即列入本书参编人员。联系人：顾兵，邮箱:[e-mail]

检验医学微信平台、中华检验医学网已获得本书独家授权发布，转载请注明来源“中华检验医学网”或“检验医学”微信平台和原创作者及单位。