偶遇EDTA依赖性血小板聚集症

案例经过

肖某，女，53岁，2018年7月5日因子宫内膜恶性肿瘤入院治疗，于2018年7月26日出院，住院期间血小板与凝血功能均在正常范围之内。

2018年8月11日因病再次入院治疗，笔者为17日血液室值班，上机（机器型号为XN-1000）查血小板为14*10^9/L，机器报警血小板分布不均伴血小板计数减少（图1）

图1

LIS查该病人既往结果，11日与14日凝血功能均正常，11日、12日、14日血小板分别为39.2*10^9/L、20.4*10^9/L、23.4*10^9/L，而该病人于7月26日出院时血小板计数为163*10^9/L，这引起了笔者的警觉。

02

案例分析

遂检查标本，无凝块、无细沙样凝集！电话临床得知该病人为化疗后一个月左右且无血小板减少等相应临床表现。

是什么原因导致血小板减少至此？冷凝集？冷凝集会导致红细胞计数减低且MCHC升高至3倍以上。化疗导致？可是该病人化疗后已有月余且白细胞计数此次入院已是正常水平，没有理由血小板还是这么低。

这时笔者想，会不会是“传说”中的EDTA依赖性假性血小板减低？

笔者挑取该病人标本（图2）与一血小板正常病人标本（图3）分别涂片染色镜检

（图2）

 

（图3）

染色镜检发现有大量血小板聚集且血小板数量并不少。笔者电话临床沟通后，该病人前来检验科窗口采血，笔者给该病人用EDTA和枸橼酸钠抗凝管分别抽取一管，快速上机检测查EDTA抗凝血25.4*10^9/L、枸橼酸钠抗凝血166*10^9/L（图4）。

（图4）

与图1相比血小板分布曲线要明显正常且血小板无报警提示，遂电话告知临床该病人可能为EDTA依赖性血小板聚集，血小板最终结果为182*10^9/L（枸橼酸钠抗凝血的1.1倍），可进行下一步治疗，该病人日后血常规复查可直接至检验科抽血。

03

总结与心得

事后笔者查阅了相关资料，总结如下：

根据国际血液学标准化委员会（ICSH）1993文件建议，乙二胺四乙酸盐（EDTA）作为血细胞计数的抗凝剂，现临床全血细胞分析广泛应用乙二胺四乙酸二钾（EDTA-K₂）作为抗凝剂^[1]。

但临床使用中出现了EDTA依赖性血小板减少现象，即EDTA依赖性血小板减少症（EDTA-dependent pseudo-thrombocytopenia,EDTA-PTCP）。这种现象发生率极低，据国外文献报道EDTA-PTCP在住院患者中发生率约为0.09%~0.20%，在血液门诊血小板减少患者中，比例却高达17%^[2]。

发生机制

（1）EDTA依耐性血小板聚集的原因与血小板表面存在某种隐匿性抗原有关^[3]。

EDTA可导致血小板活化，形态发生变化，由正常的圆盘状变为球状，改变了血小板膜表面的某种隐匿性抗原构象，与存在血浆中的自身抗体结合，激活细胞膜上的磷酸酯酶A2（PLA2）和磷酸酶C（PLC），使血小板膜磷酸水解并释放花生四烯酸（AA）、ADP、5-TH、凝血酶原、内源性钙离子等活性物质，这些物质又活化血小板纤维蛋白受体（FIB-R），从而使血小板与纤维蛋白原聚集成团^[3]。

（2）EDTA盐作为抗凝剂诱导PLT膜糖蛋白暴露，糖蛋白与嗜异性抗体反应，形成血小板围绕在淋巴细胞周围的血小板卫星现象^[4]。

（3）可能是一些疾病的伴随现象。

常见于心脏疾病、脓毒血症等患者；在一些糖尿病、高血压患者中由于血管内皮易损，致血小板易聚集而不易解散。

解决方法

临床上遇到EDTA-PTCP的患者标本时，通常有以下处理方法：

（1）更换抗凝剂：用肝素锂或者枸橼酸钠抗凝管重新采血上机测定。

（2）手工计数法：采末梢血20ul稀释后按《全国临床检验操作规程》手工计数两次并取均值。

（3）直接检测法：不加任何添加剂，采血后立即上机检测。

（4）EDTA抗凝管中加入丁胺卡那霉素。丁胺卡那霉素对EDTA-K2抗凝剂引起的血小板聚集有解离作用^[5-7]，5mg/ml的丁胺卡那霉素可以使患者血小板数量保持4小时稳定^[8]。

04

结  论

临床上遇到血小板计数偏低且并无相应临床表现时，应考虑EDTA-PTCP并手工推片染色镜检。若镜检发现血小板大量聚集且数量估算与仪器检测结果不符时，应怀疑EDTA-PTCP并采取相应处理方法。

有实验研究表明，用枸橼酸钠抗凝管采血计数血小板且结果乘以1.1是对EDTA-PTCP患者最为简单、方便且可靠的处理方法^[9]。

EDTA-PTCP患者因血小板假性减少往往会导致临床错误诊断以致延误病情，严重者甚至要进行不必要的血小板输注！所以我们检验人员要认真、仔细的对待每一份标本，对可疑标本要及时复查并与临床沟通，确保检验结果的准确性及正确性！