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一.边缘性脑炎（LE）概述： 边缘性脑炎（LE）是一类累及海马、杏仁核、岛叶及扣带回皮质的自身免疫性疾病。急性或亚急性起病，临床表现以近记忆缺失、精神行为异常和癫痫为主。 二.边缘性脑炎分类： 1.病毒感染性边缘性脑炎 2.自身抗体介导边缘性脑炎 3.自身免疫疾病伴随的边缘性脑炎。 下面重点介绍一下自身抗体介导的边缘性脑炎。 三.自身抗体分类： 1.神经元胞内抗原抗体：amphiphysin, Ma2, Ri, Yo, Hu,GAD，CV2； 2.细胞表面抗原/突触抗原抗体：NMDA、Gly、mGluR、LGI1、Caspr2、GABA、AMPA1、AMPA2，IgLON5, ATPIA3； 3.其它未知抗体。 四.自身抗体介导的边缘性脑炎有以下两个特点： 1.副肿瘤性自身抗体（细胞内） 2.自身免疫性脑炎抗体（胞表面） 表1：副肿瘤性自身抗体（胞内）
1.病情进展：前驱期→精神病期→无反应期→不随意运动期→缓解恢复期 2.儿童以癫痫发作及行为异常为主，年龄＞18岁者以行为异常为主 3.边缘性脑炎的发生可先于肿瘤的发现，平均时间为3-5个月 4.合并肿瘤边缘性脑炎患者复发率较低 5.各抗体介导的边缘性脑炎临床表现见表（1）及表（2） 六.影像学特征： 1.颅脑MRI：T2或FLAIR单侧或双侧颞叶内侧高信号，可伴有边缘系统外皮质和皮质下改变,可有增强。 2.fMRI示海马功能障碍。 3.PET：颞叶内侧高或低代谢，敏感性较MR高且早。 4.半数可有边缘系统外结构受累。 5.同一抗体可累及不同部位。 (A.B)颞叶、下丘脑、脑干(C.D)海马、中脑、苍白球 七.诊治流程 八.边缘性脑炎的诊断标准（副肿瘤神经综合征欧洲网络，2004）： 1.癫痫发作、记忆丧失、意识混乱和精神症状；亚急性（数天或最长达12周）起病 2.边缘系统受累的神经病理学证据或影像学证据（MRI 、SPECT、PET）； 3.５年内证实肿瘤或伴有特征性抗体。 4.排除其他病因所致的边缘叶功能障碍； 九.诊断中应注意的几个问题： 1.边缘系统受累不等于边缘叶受累。 2.诊断标准中最重要的一点是排他。 3.对于就诊延误或接受免疫治疗的患者，可能仅表现为CSF的阳性，故对于血清抗体阴性疑诊的患者需行CSF检测； 4.对于病程长，边缘系统症状，抗病毒效果不佳，细胞数略高，有复发，特别是伴有不自主动运，下丘脑功能失调者，在排除了其它原因，高度疑似者，可以启动免疫治疗。 5.同时积极查找抗体和肿瘤的依据； 6.抗体要血清和CSF同时送检。 十.鉴别诊断： 1.神经梅毒 2.朊蛋白病 3.线粒体脑肌病 4.淋巴瘤 5.桥本脑病 十一.治疗：个体化分类治疗 （一）神经元胞内抗原抗体相关性边缘性脑炎特点 1.与恶性肿瘤关系密切； 2.治疗反应差。 （二）病毒感染性边缘性脑炎 1.抗病毒：阿昔洛韦 成人/儿童 >12 years: 10mg/kg IV 每8小时1次. 儿童:<3-20mg g=""> 3m-12y 500mg/m2,10mg/kg IV每8小时1次. 2. 免疫治疗：类固醇药物、IVIG （三）自身抗体介导边缘性脑炎 1.积极寻找原发肿瘤，切除和（或）治疗 2.免疫治疗 3.对症治疗 免疫一线治疗： ①静注免疫球蛋白：0.4g/kg体重连续静滴5天，总剂量2g/kg体重。 ②激素治疗：甲强龙1000 mg;iv连续静滴5天或强的松1 mg/kg每天口服。 ③血浆置换：不作为首选，激素冲击和（或）静注免疫球蛋白无效时可选用。 二线治疗： ①利妥昔单抗：375 mg/m2，每周1次，首次连用4周。 ②环磷酰胺： 750 mg/m2，每4周注射1次。 ③玛替麦考分酯：0.5 Bid ④硫唑嘌呤：2-3mg/kg/d； 50-100mg bid 注意：二线治疗开始时机 一线治疗效果差或无效时可加用二线治疗 ①静滴甲强龙和免疫球蛋白5天后无效，启用环磷酰胺和利妥昔单抗联合治疗有效。 ②NMDAR抗体脑炎一线治疗失败后，单用利妥昔单抗375 mg/m2治疗有效。 ③利妥昔单抗375mg/m2联合每月1次环磷酰胺750mg/m2和免疫球蛋白治疗有效。（儿童单用） （四）关于不伴肿瘤的自免脑炎 ①在初始免疫治疗后，维持吗替或硫唑嘌呤至少1年。 ②病程虽比伴肿瘤者长，但及时治疗仍然可逆。 治疗小结： 1.早期：出现Red Flags即考虑修正诊断治疗； 2.足量：激素 3.联合：激素+IVIG；利妥昔单抗+环磷酰胺 4.疗程要足：非肿瘤自免脑口服药物1年； 5.二线药物：及时调整 6.试验性治疗：临床特点支持，排它后，尽早启动。 7.个体化治疗：根据分类，有否肿瘤，有否复发，控制情况、抗体滴度及时调整。 |
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