在专家委员会的努力下，经过1年多的起草、讨论、征询意见与补充修订，《中国自身免疫性脑炎诊治专家共识》[1](以下简称《共识》)得以定稿并在本期发表。10年前，抗N－甲基－D－天冬氨酸受体(NMDAR)脑炎的发现开启了临床神经免疫学崭新的一页[2]；1年前(2016年2月)，国际自身免疫性脑炎诊断路径和标准在柳叶刀神经病学(The Lancet Neurology)杂志在线发表[3]；如今《共识》在中华神经科杂志发表，对于我国的神经病学界，或许是一个有纪念意义的'巧合'。
边缘性脑炎是自身免疫性脑炎主要的临床综合征之一。半个世纪前的一系列神经病理学研究描述了边缘性脑炎的病理特征，指出了其与肿瘤的临床联系。20世纪80年代，抗Hu抗体等一系列经典的副肿瘤性抗神经元抗体陆续被发现，逐步揭示了副肿瘤性边缘性脑炎的神经免疫机制。2004年副肿瘤神经综合征诊断标准[4]将边缘性脑炎归类为经典的副肿瘤神经综合征之一，并列举了边缘性脑炎的临床诊断要点，包括精神行为异常、近记忆力减退与癫痫发作3个主要症状，以及神经影像学提示颞叶内侧病灶和脑脊液的炎性反应。但直到那时，自身免疫性脑炎在神经系统疾病的分类中并未获得独立的'名分'——命名与分类。
2007年抗NMDAR脑炎的被发现成为自身免疫性脑炎领域的里程碑。从Dalmau等[2]发表《卵巢畸胎瘤相关的副肿瘤性抗NMDAR脑炎》一文开始，各种新型的自身免疫性脑炎被相继发现与报道，其临床特征、诊断方法与治疗方案等被逐一阐述，逐渐成为一组相对独立的神经免疫性疾病。Dalmau等[2]指出：抗NMDAR脑炎与经典的边缘性脑炎不同，其多样的症状超出了边缘性脑炎的'三主征'，属于弥漫性脑炎。在Dalmau等[2]建议的自身免疫性脑炎分类中，将抗NMDAR脑炎作为自身免疫性脑炎的一种独立类型，以区别于边缘性脑炎，后者则主要与抗富含亮氨酸胶质瘤失活蛋白1(LGI1)抗体与抗γ－氨基丁酸B型受体(GABABR)抗体等相关[5]。而在2016年柳叶刀神经病学杂志发表的诊断建议中[3]，自身免疫性边缘性脑炎与抗NMDAR脑炎的诊断标准也被分别阐述。国内《共识》对自身免疫性脑炎的诊断标准提出了建议，以期其可适用于各种类型的自身免疫性脑炎，包括抗NMDAR脑炎、自身免疫性边缘性脑炎和其他特殊类型的自身免疫性脑炎。同时鉴于抗NMDAR脑炎的相对常见性和特殊性，单独列出了抗NMDAR脑炎的确诊标准。尽管在2016年《柳叶刀神经病学》自身免疫性脑炎诊断标准[3]中，诊断级别被分为'可能的、很可能的和确诊的'，但这种三分法似乎不符合国内临床中实际的语境，况且目前也没有针对'可能的'和'很可能的'这两种级别的临床研究结果和分级治疗建议，因此本《共识》采用'可能的'与'确诊的'两个诊断级别，以便于临床操作。
抗神经元表面抗原抗体具有极高的特异性，是确诊自身免疫性脑炎的主要依据。脑脊液抗NMDAR抗体阳性的确诊意义，已经在国外、国内的临床研究与实践中得到了证实，并形成了共识。《共识》采用了2016年柳叶刀神经病学杂志的抗NMDAR脑炎确诊标准[3]，将临床表现与脑脊液抗NMDAR抗体阳性作为主要的确诊条件。而对其他类型的自身免疫性脑炎，则将临床表现、辅助检查、血清和(或)脑脊液抗体检测等作为确诊的必要条件。
脑炎的主要病因包括感染性与自身免疫性。目前国内自身免疫性脑炎相关自身抗体的检测比较容易获得，确诊与报道的病例迅速增多，可能会给医生一种自身免疫性脑炎相对感染性脑炎更常见的印象。但实际上，由于在病原体检测特别是病毒核酸检测方面的不足，有可能存在病毒性脑炎的诊断不足。在必要的病原学检测难以获得的情况下，'合理地排除其他病因'经常是困难的，甚至不能落实。
为了避免对自身免疫性脑炎的诊断过度甚至泛滥，在现阶段，《共识》没有采用所谓'抗体阴性自身免疫性脑炎的确诊标准'[3]。诊断'抗体阴性的自身免疫性脑炎'需要非常慎重。临床工作中面对病因未明的脑炎病例，如果抗神经元抗体谱系检测结果阴性，则自身免疫性脑炎的可能性降低，此时有必要完善鉴别诊断，对感染等病因进行进一步的排查。另外，桥本甲状腺炎和某些特定类型的肿瘤(畸胎瘤、小细胞肺癌等)对诊断自身免疫性脑炎有较强的指向性，在抗神经元抗体阴性的情况下，可作为'可能的自身免疫性脑炎'的诊断条件之一，在《共识》中已予以说明。
自身免疫性脑炎的治疗仍然面临很多挑战，特别对于重症病例和复发病例。以糖皮质激素联合静脉注射免疫球蛋白(IVIg)为主的一线免疫治疗对多数患者有效，已被普遍采用。利妥昔单抗作为二线免疫治疗的主要药物，在国内属于超说明书用药，应用较少。国外应用该药的比例为50%～80%，多数患者在首轮一线免疫治疗无效后(10 d左右)采用。但最近有研究显示：高比例(81%)应用利妥昔单抗并未获得更好的疗效[6]。而国内一组重症抗NMDAR脑炎的研究显示：尽管采用二线治疗的比例很低(14.3%)，但在疗效和降低病死率等方面，并不逊于国外的报告，提示重复IVIg或者多轮IVIg适用于首轮一线治疗无效的患者[7]；重复一线免疫治疗方案在国内现阶段有较强的可行性。关于自身免疫性脑炎的复发，国内病例组的复发率偏高，可能与国内病例组的畸胎瘤发生率偏低、二线治疗比例低有关。在这种情况下，规范的口服激素与长程免疫治疗、规律的门诊随诊评估，可能有助于减少复发。
目前国际上尚无自身免疫性脑炎治疗方面的指南与共识，也没有随机对照研究比较各种免疫治疗方案的疗效。《共识》的免疫治疗建议主要参考了国外、国内临床研究结果与专家建议。从2010年国内报道首例抗NMDAR脑炎[8]开始，我国的自身免疫性脑炎临床研究渐入佳境，一些质量较高的研究为《共识》形成提供了证据支持——这些研究描述了中国人各型自身免疫脑炎的临床特征，采用了现实可行的治疗方案，观察到了良好的疗效[9,10]。这些'写在祖国大地上'的文章凝聚了我国神经科医生与学者的智慧和心血。希望《共识》能为我国的自身免疫性脑炎的临床研究提供参考，对自身免疫性脑炎患者的主管医生们有所帮助。
