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本文原载于《中华创伤骨科杂志》2015年第11期 多年来治疗股骨转子间骨折的髓内钉不断改进，由最初的Gamma钉逐渐发展为股骨近端髓内钉、股骨近端防旋髓内钉及近年来出现的InterTAN髓内钉。InterTAN髓内钉固定作为较新的髓内钉技术，在手术入路方面保留了大部分传统髓内钉的优势，此外，其联合交锁双钉模式还加强了防切除、抗旋转的稳定性。术中置入InterTAN髓内钉较其他手术方式相对繁琐，但有关术中InterTAN髓内钉置入困难的文献报道较少。为探讨InterTAN髓内钉治疗股骨转子间骨折术中主钉置入困难的原因及处理方法，本研究对我院2008年9月至2013年8月期间采用InterTAN髓内钉治疗的496例股骨转子间骨折患者资料进行回顾性分析，探讨InterTAN髓内钉治疗股骨转子间骨折术中主钉置入困难的原因及处理方法。 一、一般资料 本组496例，男172例，女324例；年龄为32～87岁，平均69．2岁；骨折AO分型：31．A1型29例，31．A2型315例，31一A3型152例。受伤至手术时间为3～14 d，平均5．2 d。合并伤：颅脑损伤17例，胸腹部损伤6例，脊柱损伤13例，四肢骨折26例。合并内科疾病：心、脑血管疾病196例，糖尿病64例，呼吸系统疾病72例。 二、手术方法 患者仰卧位于牵引床上，牵引并固定患肢，闭合复位后常规消毒、铺单。于大转子近端做长为4～5 cm的纵形切口，分离至大转子顶点。选取大转子顶点略偏内侧进针，C型臂x线机正、侧位透视确认导针位于髓腔中心后建立入口通道并扩髓。置入髓内钉并在c型臂x线机下调整主钉深度及前倾角度。使用侧方模块安装套筒并置人导针(股骨颈中心稍偏下方且尖顶距<25>，依次置入拉力钉及加压钉。复位及加压满意后，置入远端锁钉。安装尾帽，关闭切口。 三、术后处理 术后给予低分子量肝素预防下肢深静脉血栓形成，抗生素预防感染，根据患者自身情况于术后2～5d在医生指导下部分负重离床活动。 对采用InterTAN髓内钉治疗的496例股骨转子问骨折患者资料进行分析后，我们发现以下4类问题容易导致术中置入主钉困难：①21例患者因解剖特异性，术中主钉置入困难。股骨干存在过多向前和(或)侧方弯曲，股骨髓腔在一定程度上与主钉几何形状不相称。②5例肥胖患者(体质量指数>30 kg／m2)术中置入主钉困难，其中1例在术中发生医源性骨折。③3例老年患者术中置入主钉过程中发生医源性骨折。④17例患者术中复位困难，出现置入主钉困难，其中1例在锁定远端锁钉时发生医源性骨折，4例改行切开复位动力髋螺钉内固定。典型病例图片见图1—3。 股骨转子间骨折大多数发生于老年人，且大部分患者需要手术治疗。动力髋螺钉内固定曾经是治疗股骨转子间骨折的首选方法。随着髓内固定方式在生物力学方面的优势得到肯定，从Gamma钉演变出股骨近端髓内钉、股骨近端防旋髓内钉及目前的InterTAN髓内钉等一系列髓内固定物。InterTAN髓内钉加强了骨折成角和旋转方面的稳定性；骨折块间的加压减少了切力影响；组合钉的设计有效防止了“z”字效应；主钉近端设计更符合股骨近端生物力学结构；远端的发卡式设计大大减少了主钉置入过程中对骨皮质的局部应力。但随着InterTAN髓内钉的广泛应用，医生们逐渐认识到术中置人InterTAN髓内钉操作难度较大。 一、解剖特异性患者 第1代Gamma钉被应用于亚洲患者时，Leung等提出此种髓内固定物几何形状与亚洲人股骨不相称的问题。Windolf等[101报告由于股骨本身在解剖形状上存在弯曲，将髓内钉置入足够深度的髓腔是很困难的。Hwang等报告了由于髓内钉与股骨在冠状面上弯曲度的不协调，在置人髓内钉时会发生股骨转子下内侧皮质的医源性骨折。有文献指出InterTAN髓内钉较适合欧美人，应用于亚洲人存在几何形状不相称的问题。Sawaguchi等纠采用亚洲型PFNA(PFNA一Ⅱ)治疗亚洲地区股骨转子间骨折患者，同样出现了相关置入困难的现象。Zhang等的研究通过三维立体分析发现，InterTAN髓内钉和PFNA．Ⅱ的几何形状对亚洲人来说均需要修改。1例75岁女性患者，身高为160 em，体质量为55 kg，摔伤致左侧髋部疼痛、活动受限，来我院行左侧髋关节正、侧位x线片检查确诊为左股骨转子间骨折(AO分型为3l-A2．3型骨折)。c型臂x线机透视下使用牵引床闭合复位，选取大转子顶点稍偏内侧进钉，在置入InterTAN髓内钉主钉(InterTAN髓内钉，125。，长为18．0 cm，直径为11．5 mm，Smith&Nephew公司，美国)时，遇到较强阻力，尝试进一步扩大髓腔后，阻力依然没有减小。术中应用c型臂x线机对患侧股骨行正、侧位x线片检查并仔细分析后我们发现，此例患者股骨干存在过多向前及侧方弯曲，与主钉几何形状不相称，面对这种解剖特异性，我们并未将InterTAN主钉替换为更小规格或更改内固定物类型，而是适当调整进钉点位置，最终顺利置入InterTAN髓内钉(图1)。由于术前缺乏对患者股骨解剖特异性的充分评估，在术中遇到了困难。术中分析患侧股骨全长x线片，改变进钉点的位置后顺利置入主钉。因此，术前对解剖特异性的评估(股骨全长正、侧位x线片、股骨髓腔宽度等)至关重要。术中应根据具体情况调整进钉点位置，实现主钉置人，从而发挥InterTAN髓内钉的优势，取得更好的远期治疗效果。 另外，由于亚洲人身材矮小、股骨长度较短，老年人的股骨生理弯曲(随着年龄的增长而加大更容易导致术中主钉远端对骨皮质造成应力，从而导致术中主钉置人困难、医源性骨折或术后疼痛。InterTAN髓内钉远端的发卡式设计可以大大减少主钉置人过程中对骨皮质的局部应力，这也是其他髓内钉所不具有的优点。 二、肥胖患者 治疗肥胖患者时由于侧腹部脂肪的干扰，保持进针方向与髓腔轴线一致往往是困难的。1例64岁女性患者，身高为158 em，体质量为78 kg(体质量指数为31．25 kg／m2)。摔伤致左侧髋部疼痛伴活动受限，于我院行左侧髋关节正、侧位x线片检查确诊为左股骨转子间骨折(AO分型为A2．2型)(图2A)。术中置入主钉时遇到阻力，通过锤击置入主钉过程中阻力突然消失。术中应用C型臂x线机正、侧位透视发现股骨近端发生医源性骨折(图2B)。体型肥胖患者术中折刀体位摆放困难，且受到侧腹部赘肉影响，导致进钉时术者操作空间受限，钉尾部不能充分内收，主钉与髓腔轴线不一致，行进中对股骨内、外侧皮质产生较大应力。对于身材矮胖的患者，股骨近端髓腔通常相对狭窄，这对置人主钉也造成了一定困难。因此，在面对此类患者时术中需注意折刀体位应充分。对于侧腹部赘肉可用腹带或拉合胶布将其推向腹部，以获得较理想的操作空间。基于从该患者所取得的经验，此后又遇到1例女性身材肥胖股骨转子间骨折患者(图2C)，72岁，身高为155 cm，体质量为75 kg(体质量指数为31．21 kg／m2)，摔伤致左侧髋部疼痛伴活动受限，术前患侧髋关节正位x线片示左股骨转子问骨折(AO分型为31．A2．2型)，术中折刀位充分，用腹带将侧腹部赘肉限制在前腹部，并对股骨近端较为狭窄髓腔充分扩髓，最终顺利置入主钉(图2D，E)。 三、老年患者 大部分老年患者都存在骨质疏松及骨量丢失问题，术者应充分重视其骨质的脆弱性。1例女性患者，83岁，身高为177 cm，体质量为70 kg。摔伤致右侧髋部疼痛伴活动受限，于我院行右侧髋关节正、侧位X线片检查确诊为右股骨转子间骨折(AO分型为31．A2．1型)。术前测量患侧髓腔宽度约为11．0 mm，拟置人直径为10．0 mm的InterTAN髓内钉(图3A，B)。使用牵引床行闭合复位，常规操作并选取大转子顶点稍偏内侧进钉，扩髓后置入主钉时遇到阻力。锤击主钉获得理想深度。完成组合钉及远端锁钉操作后，用C型臂x线机再次确定骨折及内置物位置，发现股骨干出现医源性骨折。取出InterTAN髓内钉短钉，置人InterTAN髓内钉长钉固定医源性骨折(图3c)。对老年患者骨皮质脆弱性的低估和暴力的锤击导致了术中股骨医源性骨折。老年患者在术中置入主钉遇到阻力时坚决避免暴力操作，尽管术前通过x线片测得的股骨近端髓腔宽度足够，我们仍应充分扩髓(扩髓钻直径至少大于主钉直径1．5～2．0 mm)，并手动缓慢轻柔将主钉旋人髓腔。 四、术中复位困难患者 1例女性患者，40岁，身高为175 cm，体质量为72 kg。交通伤致右髋部疼痛伴活动受限。入院后行x线片检查确诊为右股骨转子间骨折(AO分型为31-A3．1型)。拟采用闭合复位内固定术，使用牵引床行闭合复位，此例患者转子区骨折碎裂严重，术中复位异常困难，在骨折复位不满意的情况下强行置入主钉。在锁定远端锁钉过程中，发现远端锁钉周围发生医源性骨折，随后切开放置接骨板固定医源性骨折。该患者为粉碎性股骨转子问骨折，骨折断端及骨折碎片移位明显，复位不佳使骨折块及周围肌肉软组织对主钉近端产生较大干扰力量，对其周围骨皮质产生了较大的应力，髓内钉远端周围骨皮质张力大，钻孔时导致医源性骨折。当闭合复位无法达到满意复位时，可有限切开后在克氏针、复位钳的辅助下获得满意复位。术前评估发现骨折复位困难，应将切开复位动力髋螺钉内固定作为备选术式。 近年来，随着髋部骨折发病率的上升，髓内固定物的种类也越来越多，且不断被改进。但任何一种髓内固定物在被广泛应用后都暴露出种种问题。广大骨科医生不断回顾性分析总结，可以在面对不同患者时充分规避可能出现的问题，还可以进一步加快内固定设计的沿革。我们认为术中InterTAN主钉插入困难时应注意：①术前应确定患者股骨是否存在解剖特异性，摄患侧股骨全长正、侧位x线片，以便术中作出相应调整；②肥胖患者术中折刀体位应充分，将侧腹部赘肉限制在前侧，保证进钉时主钉与股骨干髓腔轴线一致；③老年患者应充分重视其骨质的脆弱性，在置入主钉时杜绝暴力操作；④术前评估骨折复位困难，应将切开复位动力髋螺钉内固定作为备选术式。本 |
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