Injury：经皮髋臼固定钉辅助髓内钉，如何治疗转子下和不稳定转子间骨折？

martinbigbird 2022-06-12 发布于广东

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今天分享的文章是2020年发表在Injury杂志，也是来自韩国学者，介绍的一

种经皮髋臼固定钉的技术，即通过克氏针临时稳定地固定股骨近折端，来维持

股骨转子下和不稳定转子间骨折的复位，其更容易选择进针点，避免术中操作

引起的髋内翻和减少一些复位丢失，最终使骨折达到一个良好的对位和对线，

降低了内固定的失败率和骨折不愈合的风险。

摘要

在使用髓内钉治疗转子下和不稳定的转子间骨折时，维持良好的复位以及选择合适的进针点是非常重要的。然而，又因为骨折自身的不稳定性和骨折周围的肌肉牵拉所造成的移位，使这非常具有挑战性。

文献中也介绍了许多经皮的复位技巧，但在一些病例中发现在髓内钉置入过程中仍然出现了部分的复位丢失。为防止出现类似的复位丢失，在置钉的整个过程维持近折端的稳定性是很重要的。

我们通过研究发现治疗股骨转子下和不稳定的转子间骨折时，使用这种经皮髋臼固定针技术能稳定地维持近折端的复位，术后也获得了令人满意的结果。

背景介绍

对于股骨转子下和不稳定的转子间骨折，不管是临床试验还是生物力学研究均表明髓内钉治疗优于其他内固定治疗。然而，髓内钉手术操作过程对技术的要求很高。尤其对于转子下骨折，在髋关节外展肌、屈肌和短外旋肌群的作用下，术中维持良好的复位是很难的。

一些学者表示为达到良好的骨折复位和手术疗效，必要时要切开复位。然而，切开的不足之处就是过多的软组织剥离从而破坏了骨折周围的微循环。

在这篇文章中，我们将介绍一种经皮髋臼固定钉临时固定的技术，减少骨折周围的软组织创伤的同时也可以很好地维持股骨近折端的复位。

病例资料和方法

本研究是在机构审查委员会批准对医学的资料和影像学进行回顾性审查后进行的。回顾分析了自2018年3月至2019年6月共116名接受了髓内钉治疗的患者（转子间骨折108名，转子下骨折8名），其中有15名患者在术中使用了这项经皮髋臼固定钉临时固定技术。

手术技术和复位情况的评估

常规全麻或腰硬麻醉后，患者处于手术床上。

首先，通过牵引和旋转患肢来尝试闭合复位。

但当通过徒手闭合复位仍无法达到良好的复位时，可以使用一些工具如克氏针、弯钳、骨拨等辅助复位。然而，由于骨折移位程度或骨折自身的不稳定性，想要维持良好的复位仍是有困难的。使用这些工具辅助复位一般最多不超过两次。如果2次之后仍无法维持良好的复位，我们会使用了1枚固定针将近折端稳定地固定在髋臼上。

将直径2mm的斯氏针作为固定针，置入过程将全程在透视下操作。

一开始，将近折端稳定的维持在复位位置的同时，徒手将固定钉的针尖抵在股骨头颈连接处的前上的边缘。
尝试解剖复位，并且会在一些特殊的病例发现，在不稳定骨折类型中，近折端有向远折端移动的倾向，也就是近折端有意向外复位。
接着，用锤子将固定针在股骨头颈连接处的前上缘敲入至软骨下骨，而后使用电钻将固定针继续钻入至髋臼前下壁。当固定针到达髋臼内侧壁，钻入可能会有阻力，就在这时将固定针留在髋臼壁的软骨下骨处（图1）。
一旦股骨近端通过固定针稳定的固定，就可以更容易地选择合适的进针点（图2和3）。进针点选择在股骨粗隆顶点，接着就按髓内钉的常规技术进行操作。

图1：髋臼固定钉技术在骨盆模型的演示：固

定钉通过股骨头的前侧置入至髋臼前下

壁（a,b）。髋臼前下壁（用虚线区域标记）

是克氏针固定的区域。

图2 1名61岁女性患者，摔倒至非典型的股骨转子下骨折（a）。通过1枚克氏针置入股骨近折端作为摇杆复位纠正断端旋转，固定针置入股骨近折端以去临时维持复位（b）。主钉置入的同时固定钉维持着复位（c）。术后影像学提示骨折断端良好的对位及对线（d,e）。

图3 82岁女性老年患者，摔倒至粗隆间骨折（a,b）。通过弯钳和1枚克氏针作为摇杆（白箭头所示）进行复位。固定针将股骨近端骨折固定在髋臼（白色三角箭头），导针从大粗隆顶点置入股骨髓腔内（黑色箭头）（c）。术后提示术后影像学提示骨折断端良好的对位及对线（d,e）。

术后即刻影像学评估复位情况。通过颈干角和股骨前内侧侧皮质对位评估转子间骨折复位情况。内侧皮质和前侧皮质分别用张世民教授和Tsukada教授的方法评估。通过颈干角和骨折对线评估转子下骨折复位情况。

结果

15例患者，其中5例为转子下骨折（1男，4女），10例为不稳定的转子间骨折（4男，6女）。

除外1例转子间骨折和1例转子间骨折的年轻患者因摩托车外伤，其余患者都是低能量损伤的老年患者。

转子间骨折的平均手术时间为60.5分钟（40-95分钟），转子下骨折平均为108分钟（80-120分钟）。

对于股骨转子间的病例，不管在前后位还是侧位，近折端均没有陷在远折端里（没有出现阴性支撑）。
对于转子下骨折，进针点均没有偏外侧进针（表1）。
手术中在固定钉固定过程均没有出现急性并发症（如血管或神经损伤）。

讨论

对于转子下和不稳定的转子间骨折，文献已经报道了一些微创小切口的技术。当然，也报道了在一些复杂转子间骨折，使用临时固定效果很不错。然而，尽管已经使用这些技术，在一些极度不稳定的转子间骨折中，为维持前内侧皮质有限的“骨皮质对骨皮质”复位，仍然是遇到了很大的困难。在这些病例中，近折端的复位丢失也是面临的主要问题。
因此，我们通过设计这种固定针技术来维持复位过程中近折端的稳定性。因为固定钉穿过了3层软骨下骨皮质，即股骨头的2个区域加上髋臼的内侧壁的1层，所以我们相信这样的固定钉足以维持近折端的稳定性。

就转子下骨折而言，钢丝环扎短端可以获得良好的固定作用。

但对于不典型的短斜形或横行骨折，环扎固定是比较难完成的。

同样不利的影响是骨折断端过多的组织剥离损伤。

因此不管是切开复位还是使用环扎固定骨折断端时操作都需要非常小心。

而使用经皮髋臼固定钉辅助髓内钉的操作，就可以减少此类的问题，因为不需要直接切开或暴露骨折断端。

当髓内钉固定股骨近端骨折时，要获得良好的骨折对位对线，选择一个合适的进针点是非常重要的。

偏外侧进针会引起髋内翻，从而增加内固定失败和骨折不愈合的风险。

然而，因断端的变形力和骨折移位程度以及需要维持复位等情况，对于转子下和不稳定的转子间骨折而言，选择一个合适的进针区域是有难度的。

这种固定钉技术就非常适合解决此类问题，因为通过将近折端稳定地固定在复位的位置，从而更加容易在大转子区域选择合适的进针点。

通过此项研究结果，所有术后患者均获得了良好的骨折对位和对线。

使用合适的导向器和定位器来辅助置入固定针很重要。

在这个操作过程中，固定钉直接从股骨头的前侧穿入通过髋臼内侧壁抵达前下方的软骨下骨层（图1）。而这个位置并不会阻挡拉力螺钉的置入。

如果固定钉误入或穿入髋臼内侧壁太深，可能损伤神经血管束或骨盆内的组织，所以应该特别注意避免损伤。

为避免这些不必要的损伤，在穿入固定钉时应全程在透视下，也要在对骨盆解剖充分了解的基础下进行操作，当固定钉穿入股骨头颈交界或髋臼内侧壁骨质硬的区域时，更要小心把握固定针的手感。

结论

经皮髋臼固定钉辅助髓内钉在治疗转子下和不稳定的转子间骨折时，可以获得良好的骨折复位和对线，是一种实用又有效的临时固定技术。

你必须知道的关键信息！

1. 对于手术医师来讲，对于转子下和不稳定的转子间骨折，术中不管是通过徒手牵引或借助工具，达到一个良好的复位很不容易，但又因为骨折周围的肌肉牵拉所造成的移位以及骨折本身的不稳定，在髓内钉操作过程中，难免出现一些复位丢失甚至是失去良好的复位，这样将又返工进行复位，延长了手术的时间，甚至最终手术结束仍无法达到一个满意的复位结果，从而影响了愈合。

2.文章介绍了一种经皮髋臼固定钉临时固定的技术辅助术中维持股骨转子下和不稳定转子间骨折的复位，固定钉通过股骨头颈连接处穿入通过股骨头前侧皮质置入到髋臼内侧壁的前下软骨下骨，可以很好的维持股骨近折端的复位情况。

3.通过临时固定近折端，可以很容易在大转子区域找到合适的进针点，又可以很好在操作中维持骨折的复位，从而减少主钉置入过程出现的髋内翻或一些复位的丢失，最终达到术后良好的骨折复位和对线。

本文仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。