虎博士专栏 | 转子间骨折中冠状面骨折的重要性和处理技巧

随着人口老龄化的发展，股骨转子间骨折变得越来越常见，关于转子间骨折的研究也就一直都是创伤骨科的研究热点。由于骨质疏松或者创伤暴力较大，合并冠状面骨折的转子间骨折因为外侧壁及内侧壁骨折，给临床上的治疗决策和手术操作带来较多困难。

在2016年12月的Injury杂志上，来自韩国的Jae-Woo Choa教授回顾性分析了156例转子间骨折，结果发现冠状面骨折的实际发生率高达88.4%，而平片检查时冠状面骨折的阳性发现率只有37.8%。这提醒我们需要重视冠状面骨折的发生率以及它对临床的影响。现根据该篇文献及相关资料汇总转子间骨折冠状面骨折的相关内容和大家一起学习。

文献摘要

韩国学者纳入的156例患者，平均年龄78岁，女性118例，男性38例，根据AO分型，A1型61例（39.1%），A2型73例（46.8%），A3型22例（14.1%）。在CT及三维重建中，作者发现所有的冠状面骨折均起于转子尖从后向前延伸。根据冠状面骨折线和骨折块可以将冠状面骨折简单分为以下3类（图1）。

1.GT骨块（大转子骨折块）：单个冠状面骨折线从转子尖斜行穿过转子间嵴。

3.GLT骨块（大小转子骨折块）：单个冠状面骨折线从转子尖斜行从后向前延伸至小转子区域，但未涉及股骨后内侧皮质。

3.GLPC骨块（大小转子及后内侧皮质骨折块）：单个冠状面骨折线从转子尖前方区域斜行延伸至后内侧皮质。

 

图1 侧位三种冠状面骨折线示意图

除此之外，当有多个冠状面骨折时，也会造成更多的骨折块。例如大小转子骨折块之间发生骨折时，冠状骨折块就会有单独的大转子和小转子骨折块（图2）。大小转子后内侧皮质骨折块也可以碎裂成大转子骨折块和带有小转子后内侧皮质的骨折块（图3）。

图2大小转子骨折块碎裂成单独的大转子和小转子骨折块

图3大小转子后内侧皮质骨折块碎裂成大转子骨折块和带有小转子后内侧皮质的骨折块

在CT检查的156例患者中发现了138例冠状面骨折，82例（59.4%）为单一冠状面骨折块（GT骨折块35例，GLT骨折块19例，GLPC28例），剩余56例（40.6%）为两个冠状面骨折块（2部分大转子、小转子骨折块的19例，2部分大转子、小转子后内侧皮质骨折块31例，2部分大小转子、后内侧皮质骨折块6例）。

冠状面骨折的重要性

冠状面骨折对于转子间骨折的重要性毋庸置疑。早在1949年，Boyd和Griffin在他们的经典著作中就认为冠状面以及矢状面骨折是造成转子间骨折不稳定的重要因素。发生冠状面骨折时，由于髂腰肌的牵拉而使骨折近端向前，股骨头而向后倾倒。X线片不能很好显示冠状面骨折，以及骨折块在冠状面移位情况，从而影响手术方案的选择，对手术中的操作也会造成一定影响。韩国学者的这项研究就提示普通平片在发现冠状面骨折方面存在明显不足。当对骨折的诊断和分析不够精准的时候，必然会对手术方案的选择以及术中的复位及固定造成影响。

髓内固定系统虽有微创置入、力臂短等优势，但由于髓内钉进针部位有骨折线，导致错误的进钉点和内固定置入困难，容易继发骨折移位加大（图4）。由于股骨近端外侧壁不完整，髓外固定系统如DHS置入股骨颈内的主钉在经过冠状面骨折线时也容易加大骨折块的移位，导致固定失效，从而出现髋关节的内翻畸形以及患肢负重后远骨折端的内移等内固定失败情况。

图4 A 白色箭头指示区域为游离的大转子骨折块 B 黑色实线为正确的入钉点及导针方向，黑色虚线代表错误的入钉点，导针过于偏内 C同一患者的CT重建片显示大转子游离骨块以及小转子-后内侧骨折块

复位技巧

针对冠状面骨折这一特殊情况，复位困且不稳定，Said等人称其为“难复性股骨转子间骨折“。它的良好复位对骨科医生是一个极大的挑战。首先需要通过牵引解除肌肉的拮抗调整骨折对位对线以达到一个良好的复位状态。在牵引时采用传统的牵引内收内旋复位往往效果不佳，医生需根据骨折移位情况调整牵引方向，同时不断调节内旋外旋以达到最佳的复位，必要时可应用近端顶棒协助复位，也可以使用经皮克氏针撬拨复位和微创置入复位钳或骨钩等工具来纠正近端骨折块的外展，垫高远端骨折端纠正股骨颈前倾过大，但在操作中需要注意避免矫枉过正。

固定方式

伴有冠状面骨折的股骨转子间骨折，其理想的内固定具有广大的争议。一般认为，对于不稳定型的转子间骨折，髓内固定具有生物力学方面的优势。但也有学者认为对于合并冠状面的劈裂骨折应该视骨折的部位和大小决定采用何种方式固定，髓外固定也未必不可。

可以先用前后方向的拉力螺钉固定冠状面骨折，然后使用塑型钢板或者DHS进行固定。但是由于受到骨折块大小的限制，拉力螺钉无法解决所有冠状面的劈裂的骨折的固定问题，它只适合较大的骨折块，在置入过程中也有可能产生新的骨折线造成骨块的劈裂使得骨折复位更加困难，同时前后方向的螺钉有时会影响股骨颈内锁定螺钉的置入，它对固定并维持内侧壁的完整的帮助并不大。

还有学者采用不锈钢丝或者爱惜邦缝线拉近骨折块后对冠状面骨折进行捆扎，为骨折愈合创作良好环境，然后置入髓内钉或者髓外钢板系统。钢丝的使用比较方便而且一定程度上还可以起到张力带的作用。但是不同金属之间的性质不同，会导致电化学反应的发生；爱惜邦缝线的固定强度较差也是需要顾及的一个因素。

小结

X线平片很容易漏诊股骨转子间骨折中的冠状面骨折，而冠状面骨折的存在会给医生手术方案的制定和执行以及并发症的预防造成影响。在临床中需要高度重视股骨转子间骨折是否合并冠状面骨折以及它的碎裂情况，如有冠状面骨折则需要采用多种复位方法获得满意的复位效果，对冠状面骨折及转子间骨折进行有效的固定。

回复0901冠状面下载Injury的这篇文献 Fracture morphology of AO/OTA 31-A trochanteric fractures: A 3D CT study with an emphasis on coronal fragments  

征文

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