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▲第二届国医大师刘志明
刘志明，第二届国医大师 中国中医科学院广安门医院主任医师、教授；全国第二届“国医大师”、首届“首都国医名师”；首批全国500名老中医药专家学术经验继承指导老师 全国首批博士生导师、博士后指导老师；首批中医药传承博士后导师；首批享受国务院特殊津贴的中医药专家；中央保健专家，中国中医科学院资深研究员。 刘老出身岐黄世家，家学渊源，扬名杏林，是中国中医科学院建院47位元老中唯一健在的中医名师。获国家级奖励多项。 刘如秀，国医大师刘志明教授首批学术继承人 中国中医科学院广安门医院心血管科主任医师、教授、博士生导师、博士后指导教师，北京市第四、五批名老中医学术经验传承指导老师。现任American Physiology Society会员、世界中医药学会心血管病专业委员会理事、中华中医药学会委员等。多次赴美国、英国、斯里兰卡、瑞典等国进行学术交流及演讲，获“世界传统医学突出贡献医生奖”等。主持国家及省部级课题15项；发表学术论文110余篇（SCI收录3篇）；出版专著3部；获省部级科技成果奖4项；发明专利2项；培养硕博士、博士后及师承徒弟30余名。 本文为第二届国医大师刘志明弟子刘如秀在2015年5月23日在中国中医药报社理事会“国医大师临床经验传承和研习班·山东站”的演讲全文。演讲者已审阅。客服微信：18602018762 各位专家、来宾，大家下午好： 我今天汇报的题目是国医大师刘志明心病临证经验的分享，从：学术思想、冠心病治验、迟脉证及心悸治验等方面进行汇报。 1刘志明学术思想学习观——研经读典、启智取道；读悟并重、实践求真 研经读典、启智取道。何为经典？经典，是古人智慧的结晶、知识的提炼、外化的感悟，同时也是先贤认知万物、逻辑推理、科学验证的浓缩与升华。在中医行业，历代医家均是以《黄帝内经》、《难经》、《神农本草经》、《伤寒杂病论》等经典著作为基础。启智取道，有志于中医之人，就应学习四大经典，达到与前辈名家思想脉搏同步，通过不断地“对话”与“交流”，反复的产生“感悟”与“碰撞”，才能最终领悟经典理论。 读悟并重、实践求真。熟读背诵：熟读、背诵是学习经典、牢固根基的最根本方法，且越早背诵效果越好。勤学善悟：在“熟读背诵”基础上，更要“勤思善悟”。刘老有云：“学起于思，思源于疑，小疑则小进，大疑则大进。疑者，觉悟之机也，一番觉悟，一番长进。能于无字处读书、不疑处有疑，尤为可贵。”坚持实践 学习经典更要“坚持实践、知行结合”。刘老常言：“作为中医，最忌满足于一知半解的空头理论。若仅有理论、乏于实践，必致临证游移，漫无定见，药证难合，难能奏效。” 辩证观——四诊相合、辨析症结；辨证识病、参融西学 四诊相合、辨析症结。刘老认为四诊的学习是非常重要的，以目察五色，以耳识五音，以言审五病，以指别五脉，各有侧重、各有所用，各从不同的角度为疾病诊断提供了部分依据。临证之时，只有将四诊所收集的资料，互相参考，互相佐证，整体辨析，方能探明癥结，确保辨证施治的准确。刘老常言：“四诊实为一体，分则偏，合则全。四诊参合，则可识万病根源。故一病当前，切记互相参证，综合辨析，绝不可孤立地、片面地强调一种而忽视其它。” 辨证识病、参融西学。刘老指出，现代科技并非为西医学所专用，中医学亦可将现代科学有机的融入其中，作为望、闻、问、切的延伸。一方面可及早发现疾病，弥补中医直观感觉的不足。另一方面也可通过对检查结果的分析，进行微观辨证，丰富中医的辨证依据、辨证内容。刘老虽然提倡中医与现代科技有机结合，但又十分反对依赖设备、仪器进行诊断，单凭实验报告处方用药的作法。 治则观——外感热病、祛邪为先；内伤杂病、调理为药 外感热病、祛邪为先。外感热病的两个特点：其一，外感热病为六淫时邪所致，起病急骤，变化迅速。治疗之际，要如将军之用兵，有胆有识，兵贵神速。切不可优柔寡断，错失良机。其二，治疗用药，药量要足，药力要猛，争取一战成功。切不可畏手畏脚，蜻蜓点水，如此日久必变，反致慌张。 内伤杂病、调理为要。有两个特点。刘老认为内伤之疾，多是经年累月，正气耗伤，阴阳不调，气血不和，脏腑功能失常，以致病邪藏匿其中。治疗此类内伤杂病，当审时度势，安内以攘外。特别对那些胃气虚弱不胜药力之患者，更当先调养中土，待正气来复，脏腑功能恢复，气血和调，则邪无可藏，病可痊愈。第二个特点，他认为内伤之病，其来也渐，其去也缓。因此，对其治疗必须“有方有守、循序渐进”，假以时日，方获效验。刘老指出，所谓“有方有守”，就是要在精确辨证的基础上，选定方药。若证不变，方则不变，徐徐图之。 施治观——治循主证、方证相合；方贵变通、化裁适宜；知药善用、调遣随心 ；治循主证、方证相合。 何谓主证，是指某种疾病必有的症状，也反应了疾病本质的证候。辨证施治一定要依照患者主证而选用方药，这是取得最佳疗效的关键。 方贵变通、化裁适宜。刘老指出，临床病症变化多端，十分复杂，立法处方，当随病变化，最忌以方套病，呆板不化。刘老用方，必先深刻理解其方义，再随证灵活加减变化。或取其方义，或化裁其方，务求与病相符。 知药善用、调遣随心。刘老指出，一定要记住以下四点：其一、要洞悉药性；其二、把握量效关系；其三、重视炮制变化；其四、深研药物配伍。因此刘老指出，辨证的落脚点在于用“方”，而“方”是由“药”配伍而成的；组方是否合理、应用是否得当、化裁是否适宜，则取决于医者是否知“药”。知药直接决定着临床疗效的好坏。 预防观——未病先防、养生为重；见微知著、欲病救萌；已病之时、既病防变；瘥后调摄、全功防复。 未病先防、养生为重。刘老说科学养生要注意这四个方面：第一方面就是合理的膳食。刘老提出“平衡饮食、谨和五味、节制勿贪”的膳食养生原则。刘老日常饮食，五谷杂粮，兼收并蓄，尤其注重控制进食的“数量”和“时点”。刘老强调，“调摄精神”乃养生之首要内容。适当运动，勤于锻炼，可促使人体气机调畅，血脉流通，关节灵活，形神合一，收到内以养生、外以去恶的效果。但且不可忽视自身情况，一味剧烈运动。我们所谓的运动就是自己能承受得住就可以了。 刘老依据“天人相应”整体观，认为人之起居作息，应符合季节、气候的变化。“法于天地”，“分别四时”，“可延年益寿”，所以他的休息时间都是根据四时的季节来进行调整。他现在九十岁了，没有一颗牙齿掉了，生活都是自理的。他四季养生做的非常好，休息时间特别注意，因为老年休息时间每天至少八个小时，所以他每天达到了八个小时，从来没有失眠的感觉。 见微知著、欲病救萌。刘老指出，亚健康人群具备“病虽未成”、“已有征兆”的特点，处在界于健康与疾病之间的“模糊状态”。对于这种病前状态，干预失时、失当，“欲病”积而不愈，就会发展成“已病”；若及时发现、有效施治，则可“截断扭转”病变进程，保持人体康健。刘老认为，此阶段是“抵抗病成”的最后防线，为“治未病”的重中之重。 刘老主张，对于此类人群，应在“未病先防”种种养生措施的基础上，尽早采取辨证施治，纠其偏颇，协调阴阳，恢复平衡。 已病之时、既病防变。对于已病人群，不能仅局限于始病部位的治疗，还必须掌握疾病发展传变的规律，并准确预测病邪传变趋向，对可能危及部位提早预防，阻止传变。“先安未受邪之地”为即病防变之原则。如对肺炎治疗，因其邪传变迅速，提倡先敌而动、提前设防、迎头痛击，以期截断其病邪传变之进程。 刘老这一主张就充分体现了“上工治未病”之“即病防变”的思想。 瘥后调摄、全功防复。刘老十分重视对疾病的善后调养。认为疾病初愈，虽症状已无，但邪气未尽，正气未复，气血未定，阴阳未平，必须注重药物、饮食、起居调理，假以时日，方能以收全功，并避免日后复发。 2刘志明治疗冠心病治验冠心病是心血管疾病的常见病、多发病，也是中医的内伤之病。刘老认为：重视先天，虽可宗景岳之说，但补肾不必专主地黄；调理后天，虽可承东垣之论，然补脾不必拘泥参、芪、术；养阴可效法丹溪，但知柏苦寒降火之品又当慎用；活血化瘀可取王清任之方，然须分清虚实而后用之。 中国冠心病的发病率还是男的多于女的，死亡率城市多于农村，每年增长的速度都是以25%递增，住院每年的费用将近50亿。这个疾病发病很高，负担也很重，所以中医中药治疗也是有优势的。 刘老治疗冠心病有以下几个方面的总结。 一、病因病机——辨因析理、肇始于肾，肾亏为本、痰瘀为标 刘老认为胸痹的发生，首当责之于年老正气亏虚，其中尤以肾元匮乏为要，为本病发生肇始之因。年老肾虚是冠心病发生的始动因素。 肾亏为本、痰瘀为标。心肾相关、肾病及心，肾元亏虚，痰瘀丛生。 心肾相关、肾病及心：刘老认为宗气不足为病之因，心阳亏虚为病之本，肾元匮乏为病之根。肾阳（气）虚衰，则不能鼓动五脏之阳，可致心气不足或心阳不振；肾精亏虚，不化气血，导致心气（阳）心血（阴）不足，心脉失温煦濡养而发心痛，即“不荣则痛”；肾脏阴阳不足，影响肝脾而生寒凝、血瘀、气滞、痰浊等阻滞心脉而发心痛，即“不通则痛”。痰浊、血瘀、阴寒诸邪也同样影响着胸痹心痛的发生、发展、转归，但诸邪的产生与肾虚密不可分。 若肾阳亏虚，一则心失温煦，阳不胜阴，阴寒内盛，寒性收引，则心脉挛急，引发心绞痛。二则气化失司，运化失常，聚湿成痰，停聚心脉，阻滞气机，也可以发生心绞痛。若肾精虚损，生髓不能，血无所生，《证治汇补》认为“心血一虚，神气失守，神去则舍空，舍空则郁而停痰，痰居位。”痰瘀阻心脉，也可以引发心绞痛。因此刘老认为肾脏蕴含元阴元阳，若元气不足，诸气必虚，推动无力，血行不畅，而成血瘀之患。 二、治疗原则——通养、补肾、祛邪 在以上的原则下面提出了治疗的三个步骤。 治疗三法，补肾为主。刘老首先还是支持补肾，他认为补肾乃治本之根本法则，强调“欲养心阴，必滋肾阴；欲温心阳、必助肾阳。”治疗之时多从肾入手，根据肾之阴阳偏衰，分别治以温肾阳、滋心阴之法，通过补肾平衡阴阳、使心肾互济、诸邪不生，心痛得止 。 胸痹阳微，以通为补。刘老认为，阳气以通为用，走而不守，内通脏腑，外达肌腠，上行清窍，下走浊窍，旁达四末，无所不至。主张保证阳气“运行不息、贯通无阻”，“以通为顺”、“以通为补”的观点，临证常用“宣痹通阳”法，每获得很好的疗效。 标本兼顾、佐以祛邪。刘老治疗冠心病重视补虚，标本兼顾，佐以化痰、活血、理气等祛邪之法。化痰祛浊可使心阳得展、血脉得通、心痛得止；理气活血可使气机畅通、血运无阻、血脉得养、胸痹得解。遵此治疗，常事半功倍。 三、遣方用药——精于配伍、妙用药对；方随法立、组创验方；循证加减、变化随心。 精于配伍、妙用药对。 补肾药对，生晒参配生地。刘老常用生晒参配生地以益肾培元。生晒参为培元补气第一要药；生地黄，甘寒质润，滋养肾阴；二者相伍，一阳一阴，一动一静，使阳生阴长，气血和，心绞痛可以缓解。 通阳药对，瓜蒌配伍薤白。刘老常用瓜蒌配薤白以开胸通阳。瓜蒌性甘苦寒，功善开胸涤痰；薤白，辛温通阳，宣通上焦阳气；二者相合，宣通而不伤正。 活血药对，丹参配三七也是刘老常用的。丹参配三七以活血化瘀。丹参功善活血化瘀，凉血、养血安神，“化瘀而不伤正”；三七专走血分，“活血止血而不留瘀”。二者相辅相成，活血化瘀、通络止痛之效大增。 方随法立，组创验方。 我们用滋肾活血方临床治疗冠心病取得了很好疗效。方中常用（制)何首乌、瓜蒌、三七等。诸药合用，共奏滋肾活血，通阳化浊之功。 循证加减、变化随心。 若胸阳不展者，刘老辅以枳实通痹消滞、黄酒走窜血脉，扶阳宣通，以助瓜蒌、薤白畅达胸中阳气之功效。若年老久病，肾亏严重，无力化气生精者，刘老常增桑椹、桑寄生、太子参，以补肾填精、益气养心。 若胸痹心痛不得卧，胃胀痞结等症状，当心胃同治，加陈皮，茯苓等，以导滞行气，温中和胃。若肝阳上亢，情志不调，加牛膝、天麻、钩藤、杜仲等，以平肝息风、引血下行。若瘀血显著者，刘老加当归、丹参，与三七配伍，活血养血，祛瘀而不伤正。 若痰浊壅盛，胸中憋闷明显者，刘老遵仲景之说，“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之”，合用茯苓、杏仁，从而配合瓜蒌以祛胸中之痰。若胸痛剧烈者，多用乌药、蒲黄、姜黄，辛散寒邪、行气导滞、畅通血脉，共奏止痛之效。若伴心悸，刘老取仲景所言“其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之”，加桂枝、甘草，辛温扶阳、通血脉、止悸动。心烦不寐，加酸枣仁等养心安神。 四、止痛良药 冠心病、心绞痛的时候，刘老常用的止痛药有麝香、三七、乌药、西洋参，能取得很好的效果。 3刘志明治疗迟脉证、缓慢性心律失常治验迟脉证，也就是心悸，也是现代医学的缓慢性心律失常，病态窦房结综合征。 这个方子我们进行了二十多年的研究，所以疗效是肯定的。首先从病灶来说，是因为窦房结的变性或者坏死，导致了临床的头晕、晕厥、阿-斯氏综合征的一组综合群，它可以出现各种各样的心律失常，这是它的定义。 这个病发病的越来越多，而且越来越年轻化了。它的发病率在3/5000，所有安了起搏器的病人当中，病窦占了50%以上，一年的存活率85%左右，五年的存活率60%多。病态窦房结综合征作为西医来讲，没有更好的有效的药物治疗，常用的西药就是那几个药，但是副作用是很大的，而且病人也不能长期坚持服用。但可以安起搏器，能解决根本问题。只是起搏器的价格也是很贵的，而且要更换起搏器，也有一些禁忌证，有些病人还不可以安，最关键的一条是安了起搏器并不降低死亡率，因此中医治疗病态窦房结综合征是非常有优势的。我们做了二十多年的研究，疗效很好。 4刘志明治疗病态窦房结经验的体会一、病因病机——辨因析理、始起心肾；阳虚为本，气血凝滞为标 辨因析理，始起心肾。刘老认为病窦属于中医心悸、迟脉证的范畴，首当责之于心肾。病在心脉，根于肾，本虚在肾。因为先天禀赋不足，肾气匮乏，先天之精气不能充养五脏，正气不足而无力抵御外邪入侵，阳气为邪气所伤，日久则成阳虚之证。阳虚则可见迟脉证及胸闷、心悸等证。 阳虚为本，气血凝滞为标。心肾阳气不足有以下三个特点：一则阴寒内盛，使气血凝滞，而致气滞、血瘀；二则无力推动血液运行，亦可生瘀血。三则不能蒸腾津液，日久则生痰浊。瘀血阻滞，水道不通，亦可生痰浊；瘀血、痰浊阻滞经络，则气机不畅，继而气滞。正如“气血不和，百病乃变化而生”。阳虚是本病的基本病机，因此气血凝滞是本病最常见的病理变化。 二、治疗原则——补肾、通阳、祛邪 治疗三法，通阳为主。在以上的原则里面提出了治疗的三法，刘老认为本病基本治则就是补阳、通阳兼施。补阳则能温以散寒，温以化痰；通阳则能使气机条畅，经脉得通，使阳气得以循经而温煦全身。所以刘老根据阳虚与阳郁的程度斟酌用药。 心肾同治，重视先天。心主血脉，肾为先天之本。心阳有赖于肾阳的温煦，肾阳有赖于心火的温养。若肾阳亏虚，命门火衰，温煦无力，则心阳不足；若心阳先亏，累及于肾，导致肾阳不足，而见心肾之阳俱虚之证。故刘老认为，本病应温补肾阳以助心阳，以防心病及肾。 活血行气，标本兼顾。气血凝滞为心悸发展过程中最主要的病理变化，故在治疗中重视活血行气。因虚而瘀，如《景岳全书》云：“凡人之气血犹源泉也，盛则流畅，少则壅滞，故气血不虚则不滞，虚则无有不滞者”。 三、遣方用药——精于配伍，妙用药对；方随法立，组创验方；循证加减，变化随心 我们这个方子用药的量也是很少的，做了二十多年研究，疗效还是不错的。 精于配伍，妙用药对。温阳益气药对，附子配伍黄芪。附子味辛、性热，上助心阳、中温脾阳、下补肾阳，为回阳救逆第一要药。黄芪可大补脾肺之气，益心气而令血行。附子配伍黄芪，益气以助阳，温阳以运气，相辅相成，共奏益气温阳之功。调理阴阳药对，附子配伍生地。附子不仅能温阳驱寒消阴翳，而且能温通经脉，使阳气通达。生地甘寒，“逐血痹，填骨髓，长肌肉”。附子配伍生地，阴中求阳，阳中求阴，阴阳平衡。通阳活血用药，当归、三七与附子，当归补血养心，与附子相伍，增强温通血脉的作用。三七止血，善化瘀血，活血而不伤正。两药与附子配伍，使阴寒得消，瘀血能除，阳气通达。 方随法立，组创验方。这个方子主要是有人参、附子、三七等组成的，治疗的原则是益气养血，通阳复脉。 循证加减，变化随心。以阳虚为主，寒凝心脉之时，则重用附子、干姜，并常加紫河车等血肉有情之品，峻补真阳以抵御寒邪。兼见脾阳虚证，如脘腹冷痛绵绵，喜暖喜按，泛吐清水，纳呆腹胀，大便清稀或完谷不化，甚则颜面或下肢水肿等，酌加茯苓、白术健脾利水。痰湿明显者，如胸闷作痛，体胖痰多，身重困倦，舌苔白腻，脉滑而迟等，酌加陈皮、石菖蒲、茯苓等。若久病，阳损及阴者，如形体日渐消瘦，烦躁、失眠、多梦、心悸频发等，酌加养阴之品，如熟地、黄精、龟板等，三者皆能填精滋阴，阴中求阳，阴阳双补。■ ▼ |
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