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【国医大讲堂】刘如秀:刘志明心病临证经验分享

2016-01-24  Llxzyyjjw


第二届国医大师刘志明



刘志明弟子刘如秀

刘志明,第二届国医大师

中国中医科学院广安门医院主任医师、教授;全国第二届“国医大师”、首届“首都国医名师”;首批全国500名老中医药专家学术经验继承指导老师

全国首批博士生导师、博士后指导老师;首批中医药传承博士后导师;首批享受国务院特殊津贴的中医药专家;中央保健专家,中国中医科学院资深研究员。

刘老出身岐黄世家,家学渊源,扬名杏林,是中国中医科学院建院47位元老中唯一健在的中医名师。获国家级奖励多项。


刘如秀,国医大师刘志明教授首批学术继承人

中国中医科学院广安门医院心血管科主任医师、教授、博士生导师、博士后指导教师,北京市第四、五批名老中医学术经验传承指导老师。现任American Physiology Society会员、世界中医药学会心血管病专业委员会理事、中华中医药学会委员等。多次赴美国、英国、斯里兰卡、瑞典等国进行学术交流及演讲,获“世界传统医学突出贡献医生奖”等。主持国家及省部级课题15项;发表学术论文110余篇(SCI收录3篇);出版专著3部;获省部级科技成果奖4项;发明专利2项;培养硕博士、博士后及师承徒弟30余名。

编者按

本文为第二届国医大师刘志明弟子刘如秀在2015年5月23日在中国中医药报社理事会“国医大师临床经验传承和研习班·山东站”的演讲全文。演讲者已审阅。客服微信:18602018762


各位专家、来宾,大家下午好:

我今天汇报的题目是国医大师刘志明心病临证经验的分享,从:学术思想、冠心病治验、迟脉证及心悸治验等方面进行汇报。


1刘志明学术思想


学习观——研经读典、启智取道;读悟并重、实践求真


研经读典、启智取道。何为经典?经典,是古人智慧的结晶、知识的提炼、外化的感悟,同时也是先贤认知万物、逻辑推理、科学验证的浓缩与升华。在中医行业,历代医家均是以《黄帝内经》、《难经》、《神农本草经》、《伤寒杂病论》等经典著作为基础。启智取道,有志于中医之人,就应学习四大经典,达到与前辈名家思想脉搏同步,通过不断地“对话”与“交流”,反复的产生“感悟”与“碰撞”,才能最终领悟经典理论。


读悟并重、实践求真。熟读背诵:熟读、背诵是学习经典、牢固根基的最根本方法,且越早背诵效果越好。勤学善悟:在“熟读背诵”基础上,更要“勤思善悟”。刘老有云:“学起于思,思源于疑,小疑则小进,大疑则大进。疑者,觉悟之机也,一番觉悟,一番长进。能于无字处读书、不疑处有疑,尤为可贵。”坚持实践 学习经典更要“坚持实践、知行结合”。刘老常言:“作为中医,最忌满足于一知半解的空头理论。若仅有理论、乏于实践,必致临证游移,漫无定见,药证难合,难能奏效。”


辩证观——四诊相合、辨析症结;辨证识病、参融西学


四诊相合、辨析症结。刘老认为四诊的学习是非常重要的,以目察五色,以耳识五音,以言审五病,以指别五脉,各有侧重、各有所用,各从不同的角度为疾病诊断提供了部分依据。临证之时,只有将四诊所收集的资料,互相参考,互相佐证,整体辨析,方能探明癥结,确保辨证施治的准确。刘老常言:“四诊实为一体,分则偏,合则全。四诊参合,则可识万病根源。故一病当前,切记互相参证,综合辨析,绝不可孤立地、片面地强调一种而忽视其它。”

辨证识病、参融西学。刘老指出,现代科技并非为西医学所专用,中医学亦可将现代科学有机的融入其中,作为望、闻、问、切的延伸。一方面可及早发现疾病,弥补中医直观感觉的不足。另一方面也可通过对检查结果的分析,进行微观辨证,丰富中医的辨证依据、辨证内容。刘老虽然提倡中医与现代科技有机结合,但又十分反对依赖设备、仪器进行诊断,单凭实验报告处方用药的作法。


治则观——外感热病、祛邪为先;内伤杂病、调理为药


外感热病、祛邪为先。外感热病的两个特点:其一,外感热病为六淫时邪所致,起病急骤,变化迅速。治疗之际,要如将军之用兵,有胆有识,兵贵神速。切不可优柔寡断,错失良机。其二,治疗用药,药量要足,药力要猛,争取一战成功。切不可畏手畏脚,蜻蜓点水,如此日久必变,反致慌张。


内伤杂病、调理为要。有两个特点。刘老认为内伤之疾,多是经年累月,正气耗伤,阴阳不调,气血不和,脏腑功能失常,以致病邪藏匿其中。治疗此类内伤杂病,当审时度势,安内以攘外。特别对那些胃气虚弱不胜药力之患者,更当先调养中土,待正气来复,脏腑功能恢复,气血和调,则邪无可藏,病可痊愈。第二个特点,他认为内伤之病,其来也渐,其去也缓。因此,对其治疗必须“有方有守、循序渐进”,假以时日,方获效验。刘老指出,所谓“有方有守”,就是要在精确辨证的基础上,选定方药。若证不变,方则不变,徐徐图之。


施治观——治循主证、方证相合;方贵变通、化裁适宜;知药善用、调遣随心

;治循主证、方证相合。


何谓主证,是指某种疾病必有的症状,也反应了疾病本质的证候。辨证施治一定要依照患者主证而选用方药,这是取得最佳疗效的关键。


方贵变通、化裁适宜。刘老指出,临床病症变化多端,十分复杂,立法处方,当随病变化,最忌以方套病,呆板不化。刘老用方,必先深刻理解其方义,再随证灵活加减变化。或取其方义,或化裁其方,务求与病相符。


知药善用、调遣随心。刘老指出,一定要记住以下四点:其一、要洞悉药性;其二、把握量效关系;其三、重视炮制变化;其四、深研药物配伍。因此刘老指出,辨证的落脚点在于用“方”,而“方”是由“药”配伍而成的;组方是否合理、应用是否得当、化裁是否适宜,则取决于医者是否知“药”。知药直接决定着临床疗效的好坏。


预防观——未病先防、养生为重;见微知著、欲病救萌;已病之时、既病防变;瘥后调摄、全功防复。


未病先防、养生为重。刘老说科学养生要注意这四个方面:第一方面就是合理的膳食。刘老提出“平衡饮食、谨和五味、节制勿贪”的膳食养生原则。刘老日常饮食,五谷杂粮,兼收并蓄,尤其注重控制进食的“数量”和“时点”。刘老强调,“调摄精神”乃养生之首要内容。适当运动,勤于锻炼,可促使人体气机调畅,血脉流通,关节灵活,形神合一,收到内以养生、外以去恶的效果。但且不可忽视自身情况,一味剧烈运动。我们所谓的运动就是自己能承受得住就可以了。


刘老依据“天人相应”整体观,认为人之起居作息,应符合季节、气候的变化。“法于天地”,“分别四时”,“可延年益寿”,所以他的休息时间都是根据四时的季节来进行调整。他现在九十岁了,没有一颗牙齿掉了,生活都是自理的。他四季养生做的非常好,休息时间特别注意,因为老年休息时间每天至少八个小时,所以他每天达到了八个小时,从来没有失眠的感觉。


见微知著、欲病救萌。刘老指出,亚健康人群具备“病虽未成”、“已有征兆”的特点,处在界于健康与疾病之间的“模糊状态”。对于这种病前状态,干预失时、失当,“欲病”积而不愈,就会发展成“已病”;若及时发现、有效施治,则可“截断扭转”病变进程,保持人体康健。刘老认为,此阶段是“抵抗病成”的最后防线,为“治未病”的重中之重。 刘老主张,对于此类人群,应在“未病先防”种种养生措施的基础上,尽早采取辨证施治,纠其偏颇,协调阴阳,恢复平衡。


已病之时、既病防变。对于已病人群,不能仅局限于始病部位的治疗,还必须掌握疾病发展传变的规律,并准确预测病邪传变趋向,对可能危及部位提早预防,阻止传变。“先安未受邪之地”为即病防变之原则。如对肺炎治疗,因其邪传变迅速,提倡先敌而动、提前设防、迎头痛击,以期截断其病邪传变之进程。 刘老这一主张就充分体现了“上工治未病”之“即病防变”的思想。


瘥后调摄、全功防复。刘老十分重视对疾病的善后调养。认为疾病初愈,虽症状已无,但邪气未尽,正气未复,气血未定,阴阳未平,必须注重药物、饮食、起居调理,假以时日,方能以收全功,并避免日后复发。


2刘志明治疗冠心病治验


冠心病是心血管疾病的常见病、多发病,也是中医的内伤之病。刘老认为:重视先天,虽可宗景岳之说,但补肾不必专主地黄;调理后天,虽可承东垣之论,然补脾不必拘泥参、芪、术;养阴可效法丹溪,但知柏苦寒降火之品又当慎用;活血化瘀可取王清任之方,然须分清虚实而后用之。


中国冠心病的发病率还是男的多于女的,死亡率城市多于农村,每年增长的速度都是以25%递增,住院每年的费用将近50亿。这个疾病发病很高,负担也很重,所以中医中药治疗也是有优势的。


刘老治疗冠心病有以下几个方面的总结。


一、病因病机——辨因析理、肇始于肾,肾亏为本、痰瘀为标


刘老认为胸痹的发生,首当责之于年老正气亏虚,其中尤以肾元匮乏为要,为本病发生肇始之因。年老肾虚是冠心病发生的始动因素。


肾亏为本、痰瘀为标。心肾相关、肾病及心,肾元亏虚,痰瘀丛生。


心肾相关、肾病及心:刘老认为宗气不足为病之因,心阳亏虚为病之本,肾元匮乏为病之根。肾阳(气)虚衰,则不能鼓动五脏之阳,可致心气不足或心阳不振;肾精亏虚,不化气血,导致心气(阳)心血(阴)不足,心脉失温煦濡养而发心痛,即“不荣则痛”;肾脏阴阳不足,影响肝脾而生寒凝、血瘀、气滞、痰浊等阻滞心脉而发心痛,即“不通则痛”。痰浊、血瘀、阴寒诸邪也同样影响着胸痹心痛的发生、发展、转归,但诸邪的产生与肾虚密不可分。


若肾阳亏虚,一则心失温煦,阳不胜阴,阴寒内盛,寒性收引,则心脉挛急,引发心绞痛。二则气化失司,运化失常,聚湿成痰,停聚心脉,阻滞气机,也可以发生心绞痛。若肾精虚损,生髓不能,血无所生,《证治汇补》认为“心血一虚,神气失守,神去则舍空,舍空则郁而停痰,痰居位。”痰瘀阻心脉,也可以引发心绞痛。因此刘老认为肾脏蕴含元阴元阳,若元气不足,诸气必虚,推动无力,血行不畅,而成血瘀之患。


二、治疗原则——通养、补肾、祛邪


在以上的原则下面提出了治疗的三个步骤。


治疗三法,补肾为主。刘老首先还是支持补肾,他认为补肾乃治本之根本法则,强调“欲养心阴,必滋肾阴;欲温心阳、必助肾阳。”治疗之时多从肾入手,根据肾之阴阳偏衰,分别治以温肾阳、滋心阴之法,通过补肾平衡阴阳、使心肾互济、诸邪不生,心痛得止 。


胸痹阳微,以通为补。刘老认为,阳气以通为用,走而不守,内通脏腑,外达肌腠,上行清窍,下走浊窍,旁达四末,无所不至。主张保证阳气“运行不息、贯通无阻”,“以通为顺”、“以通为补”的观点,临证常用“宣痹通阳”法,每获得很好的疗效。


标本兼顾、佐以祛邪。刘老治疗冠心病重视补虚,标本兼顾,佐以化痰、活血、理气等祛邪之法。化痰祛浊可使心阳得展、血脉得通、心痛得止;理气活血可使气机畅通、血运无阻、血脉得养、胸痹得解。遵此治疗,常事半功倍。


三、遣方用药——精于配伍、妙用药对;方随法立、组创验方;循证加减、变化随心。


精于配伍、妙用药对。

补肾药对,生晒参配生地。刘老常用生晒参配生地以益肾培元。生晒参为培元补气第一要药;生地黄,甘寒质润,滋养肾阴;二者相伍,一阳一阴,一动一静,使阳生阴长,气血和,心绞痛可以缓解。


通阳药对,瓜蒌配伍薤白。刘老常用瓜蒌配薤白以开胸通阳。瓜蒌性甘苦寒,功善开胸涤痰;薤白,辛温通阳,宣通上焦阳气;二者相合,宣通而不伤正。


活血药对,丹参配三七也是刘老常用的。丹参配三七以活血化瘀。丹参功善活血化瘀,凉血、养血安神,“化瘀而不伤正”;三七专走血分,“活血止血而不留瘀”。二者相辅相成,活血化瘀、通络止痛之效大增。


方随法立,组创验方。

我们用滋肾活血方临床治疗冠心病取得了很好疗效。方中常用(制)何首乌、瓜蒌、三七等。诸药合用,共奏滋肾活血,通阳化浊之功。


循证加减、变化随心。

若胸阳不展者,刘老辅以枳实通痹消滞、黄酒走窜血脉,扶阳宣通,以助瓜蒌、薤白畅达胸中阳气之功效。若年老久病,肾亏严重,无力化气生精者,刘老常增桑椹、桑寄生、太子参,以补肾填精、益气养心。


若胸痹心痛不得卧,胃胀痞结等症状,当心胃同治,加陈皮,茯苓等,以导滞行气,温中和胃。若肝阳上亢,情志不调,加牛膝、天麻、钩藤、杜仲等,以平肝息风、引血下行。若瘀血显著者,刘老加当归、丹参,与三七配伍,活血养血,祛瘀而不伤正。


若痰浊壅盛,胸中憋闷明显者,刘老遵仲景之说,“胸痹,胸中气塞,短气,茯苓杏仁甘草汤主之”,合用茯苓、杏仁,从而配合瓜蒌以祛胸中之痰。若胸痛剧烈者,多用乌药、蒲黄、姜黄,辛散寒邪、行气导滞、畅通血脉,共奏止痛之效。若伴心悸,刘老取仲景所言“其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草汤主之”,加桂枝、甘草,辛温扶阳、通血脉、止悸动。心烦不寐,加酸枣仁等养心安神。


四、止痛良药

冠心病、心绞痛的时候,刘老常用的止痛药有麝香、三七、乌药、西洋参,能取得很好的效果。


3刘志明治疗迟脉证、缓慢性心律失常治验


迟脉证,也就是心悸,也是现代医学的缓慢性心律失常,病态窦房结综合征。

这个方子我们进行了二十多年的研究,所以疗效是肯定的。首先从病灶来说,是因为窦房结的变性或者坏死,导致了临床的头晕、晕厥、阿-斯氏综合征的一组综合群,它可以出现各种各样的心律失常,这是它的定义。


这个病发病的越来越多,而且越来越年轻化了。它的发病率在3/5000,所有安了起搏器的病人当中,病窦占了50%以上,一年的存活率85%左右,五年的存活率60%多。病态窦房结综合征作为西医来讲,没有更好的有效的药物治疗,常用的西药就是那几个药,但是副作用是很大的,而且病人也不能长期坚持服用。但可以安起搏器,能解决根本问题。只是起搏器的价格也是很贵的,而且要更换起搏器,也有一些禁忌证,有些病人还不可以安,最关键的一条是安了起搏器并不降低死亡率,因此中医治疗病态窦房结综合征是非常有优势的。我们做了二十多年的研究,疗效很好。


4刘志明治疗病态窦房结经验的体会


一、病因病机——辨因析理、始起心肾;阳虚为本,气血凝滞为标


辨因析理,始起心肾。刘老认为病窦属于中医心悸、迟脉证的范畴,首当责之于心肾。病在心脉,根于肾,本虚在肾。因为先天禀赋不足,肾气匮乏,先天之精气不能充养五脏,正气不足而无力抵御外邪入侵,阳气为邪气所伤,日久则成阳虚之证。阳虚则可见迟脉证及胸闷、心悸等证。


阳虚为本,气血凝滞为标。心肾阳气不足有以下三个特点:一则阴寒内盛,使气血凝滞,而致气滞、血瘀;二则无力推动血液运行,亦可生瘀血。三则不能蒸腾津液,日久则生痰浊。瘀血阻滞,水道不通,亦可生痰浊;瘀血、痰浊阻滞经络,则气机不畅,继而气滞。正如“气血不和,百病乃变化而生”。阳虚是本病的基本病机,因此气血凝滞是本病最常见的病理变化。


二、治疗原则——补肾、通阳、祛邪


治疗三法,通阳为主。在以上的原则里面提出了治疗的三法,刘老认为本病基本治则就是补阳、通阳兼施。补阳则能温以散寒,温以化痰;通阳则能使气机条畅,经脉得通,使阳气得以循经而温煦全身。所以刘老根据阳虚与阳郁的程度斟酌用药。


心肾同治,重视先天。心主血脉,肾为先天之本。心阳有赖于肾阳的温煦,肾阳有赖于心火的温养。若肾阳亏虚,命门火衰,温煦无力,则心阳不足;若心阳先亏,累及于肾,导致肾阳不足,而见心肾之阳俱虚之证。故刘老认为,本病应温补肾阳以助心阳,以防心病及肾。


活血行气,标本兼顾。气血凝滞为心悸发展过程中最主要的病理变化,故在治疗中重视活血行气。因虚而瘀,如《景岳全书》云:“凡人之气血犹源泉也,盛则流畅,少则壅滞,故气血不虚则不滞,虚则无有不滞者”。


三、遣方用药——精于配伍,妙用药对;方随法立,组创验方;循证加减,变化随心


我们这个方子用药的量也是很少的,做了二十多年研究,疗效还是不错的。


精于配伍,妙用药对。温阳益气药对,附子配伍黄芪。附子味辛、性热,上助心阳、中温脾阳、下补肾阳,为回阳救逆第一要药。黄芪可大补脾肺之气,益心气而令血行。附子配伍黄芪,益气以助阳,温阳以运气,相辅相成,共奏益气温阳之功。调理阴阳药对,附子配伍生地。附子不仅能温阳驱寒消阴翳,而且能温通经脉,使阳气通达。生地甘寒,“逐血痹,填骨髓,长肌肉”。附子配伍生地,阴中求阳,阳中求阴,阴阳平衡。通阳活血用药,当归、三七与附子,当归补血养心,与附子相伍,增强温通血脉的作用。三七止血,善化瘀血,活血而不伤正。两药与附子配伍,使阴寒得消,瘀血能除,阳气通达。


方随法立,组创验方。这个方子主要是有人参、附子、三七等组成的,治疗的原则是益气养血,通阳复脉。


循证加减,变化随心。以阳虚为主,寒凝心脉之时,则重用附子、干姜,并常加紫河车等血肉有情之品,峻补真阳以抵御寒邪。兼见脾阳虚证,如脘腹冷痛绵绵,喜暖喜按,泛吐清水,纳呆腹胀,大便清稀或完谷不化,甚则颜面或下肢水肿等,酌加茯苓、白术健脾利水。痰湿明显者,如胸闷作痛,体胖痰多,身重困倦,舌苔白腻,脉滑而迟等,酌加陈皮、石菖蒲、茯苓等。若久病,阳损及阴者,如形体日渐消瘦,烦躁、失眠、多梦、心悸频发等,酌加养阴之品,如熟地、黄精、龟板等,三者皆能填精滋阴,阴中求阳,阴阳双补。■


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