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大青龙汤【组成】麻黄六两，去节 桂枝二两，去皮 甘草二两，炙 杏仁四十枚，去皮尖 生姜三两，切 大枣十枚，擘 石膏如鸡子大，碎。【功用】解表清里，退热除烦。 关于大青龙汤的主证，《伤寒论》第38条为“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之，服之厥逆。筋惕肉瞤，此为逆也。”条中有发热、恶寒、不汗出、烦躁四项作为主证。 而陆渊雷先生则认为：大青龙汤主证为“发热、恶寒、不汗出、口渴、烦躁” 五证，多口渴一证。这一点值得讨论。 【方证要点】1、外寒内热证：以发热无汗，不拘急而烦躁为辨证要点。主要症状为发热恶寒，身痛，无汗，烦躁兼咳，肌肤粟起，脉浮紧。2、常用于流感、流脑、肺炎、急性肾炎、鼻出血、眼目疼痛、烂睑风、急性眼结膜炎、急性关节炎、丹毒、进行性皮肤病性浮肿、崩漏、卒中闭症、汗腺闭塞症等属于风寒外束，表实无汗，里有郁热者。3、体质要求：大多是体格强健的中青年，肌肉发达，面部有轻度浮肿貌。发热恶寒，身疼痛，皮肤发热发烫，而按之往往干燥而无点汗；烦躁；脉轻按即得，按之有力，心肺功能较好。 【注意事项】1.本方发汗作用强烈，体质较好者，用之无妨；体质较弱者，应当慎用；脉搏微弱，出汗容易受凉者，绝对不可使用。临床应用中，服药一定采用分次给药，根据汗出情况决定服药次数。不管症状缓解如何，患者一出汗即停药，一般不宜服用第二剂。一定不可和西药发汗退烧叠加使用，以免汗出亡阳。2. 出现漏汗不止者，可用桂枝加附子汤，桂枝加龙骨牡蛎汤，甚则四逆汤救逆。3.麻黄的有效成分麻黄碱，有兴奋中枢神经和心脏的作用，用药过量时易引起精神兴奋、失眠、不安、神经过敏、震颤等症状；有严重器质性心脏病或接受洋地黄治疗的患者，可引起心律紊乱。 【类似方证鉴别】1、大青龙汤与麻黄杏仁甘草石膏汤：都可以治疗外寒内热证。大青龙汤证是表寒重而里热轻，故而以无汗烦躁为主症，故重用麻黄以解表，为仲景发汗之最重剂；而麻杏甘石汤证是表寒轻而里热重，故而以汗出而喘为主症，故重用石膏以清热。2、大青龙汤与桂枝二越婢一汤：都可以治疗外寒内热证。大青龙汤证用于体格壮实，正气充足者，而桂枝二越婢一汤证用于体格虚弱，不耐发汗，正气虚弱者。3、大青龙汤与小青龙汤：都可以治疗发热恶寒，身疼痛。大青龙汤证表寒重，故而以恶寒，发热，不汗出而烦躁为主症；而小青龙汤证表证轻，故而以咳喘、干呕等水饮症状为主。 【原文】《伤寒论》38条“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之，服之厥逆。筋惕肉瞤，此为逆也。” 。39条“伤寒，脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。”。《金匮要略?痰饮咳嗽病脉证并治第十二》“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。” 张锡纯医案：曾治一入冬日得伤寒证，胸中异常烦躁。医者不识大青龙证，竞投以麻黄汤。服后分毫无汗，胸中烦躁益甚，自觉屋隘莫能容。诊其脉洪滑而浮，治以大青龙汤加天花粉24克。服后5分钟，周身汗出如洗，病若失。 (《医学衷中参西录》) 按语：大青龙证与麻黄证表实虽同，而烦躁一证为麻黄证所不备也，此内有郁热之象，治宜解表同时兼清其里。麻黄汤有发汗之用而无清里之功，用之不惟不切病情，反增内热，故烦躁益甚，当以大青龙汤发表清里，待龙腾雨降，郁热顿除，则烦躁自解。 余瀛鳖医案：邓某，男。身体素壮，时值夏今酷热，晚间当门而卧，迎风纳凉，午夜梦酣，渐转凉爽，夜深觉寒而醒，入室裹毯再寝。俄尔寒热大作，热多寒少，头痛如劈，百节如被杖，壮热无汗，渐至烦躁不安，目赤，口干，气急而喘。脉洪大而浮紧。此夏气伤寒已化烦躁之大青龙证，为书大青龙方治之。 生麻黄12克．川桂枝12克，生石膏120克 甘草9克，生姜9克，鲜竹叶15克。 服昨方，汗出甚畅，湿及衣被。约半小时，渐渐汗少，高热已退，诸症爽然若失。又为处一清理余邪之方，兼通大便，其病果毹。 (江苏中医1959；(5＞：16) 按语：身体素壮，感寒无汗，热无宣泄之路，渐至烦躁目赤，口干气喘。此外寒内热，不汗出而烦躁证备，投大青龙汤果中。 下面是个经典误治案例，不用姜枣，不交代注意事项，误之源，慎之！
1929年春假，随族人同居由沪至屏风山。有雷某之子，年20岁，患病甚重。其父代诉：“初因劳作往返，抵家热甚，遂用井水淋浴，拂晓即发寒热。年事方壮，不以为意，二天犹不退，虽经治仍日甚一日。”是时，其妻携扶出室，为之易衣，但病人云冷甚，坚拒去被，语声高亢，欲饮冷茶。又见患者虽委顿，但面色缘缘正赤，目光炯炯有神，唇局燥焦破裂，上有血迹。问：“衄乎?”其妻答：“齿鼻均有血，前天才开始，量并不多。”试令张口，腥热之气喷人，服间亦有血迹，舌质色红，苔灰白干燥。脉浮数，一息六至以上。按其胸腹，皮肤干燥，抚之热如炙，腹柔软．遍寻无痛处，脾可触及。小搜赤热．六天来大便共两次，色黄不黑。腹诊之顷，时时路缩，口亦为凛。问：“曾出过汗否?”曰：“病至今日，从未出汗，故乘热给药，希能出些汗把热退去，但吃药后只觉烦热难过，汗则丝毫没有。”余始以为大青龙汤证。然患者有衄之一症，是否血热?继思之：舌质不绝，神识不昏，末见斑疹，加以大渴喜冷饮，显然邪尚在气而末入血。既末入血，则致助之由，仍系《伤寒论》所谓“剧者必顺”者“阳气重。”乃书案云： 热为寒困，欲透末由，愈郁愈炽，阳气重故助。大渴引饮喜冷，神清舌不绛，未涉营血分，犹可辛温透汗。盖表之严寒不解，里之炽热不除也，然气热已经弥漫，焦头烂额堪虞，势非略参辛凉不可。大青龙场主之：麻黄六钱，桂枝二钱，生石膏八钱，杏仁五钱，甘草二钱。一剂。 书毕，觉病情虽延一周，但正年壮，病机与方药无间，其效可必。乃嘱其父曰：“服后能得汗，则热亦可随之而退。”此时舟人催行，遂匆匆告别。不日束装返沪，亦未及过问其后果。 抵校，将所录脉案就教于陆师渊雷，讵料陆师阅后谓：“病因大青龙汤证，但所用者，究系何方?从药量比例，或可云仿之大青龙，但所列药物则非，称之为麻杏甘石加桂枝，亦可称之为麻黄汤加石膏，诚非驴非马汤。”余谓；“姜枣在本方非属必要，故舍而未用。”师对此语，大不为然，曰：“仲景方不特药量之比严谨之至，即一药之取舍，效若天渊，《伤寒论》中此类例证，不胜枚举。”当时虽唯唯，然内心实不折服。遂又质之章师次公，并告以己意。章先生云：“陆君之言诚然！余所欲知者，乃药后以何方继?”对曰：“末也。”章师曰：“对如此重病，投如此峻剂，而不预谋善后，安危难料，非万全策。”陡闻此教顿觉冷水灌顶，虽欲亟知其果而不能。 暑假再返，遂惜造雷家。其父云：“服药一煎，不久即出汗很多，怕冷怕热，口渴难过，病好了一大半，深夜服二煎，但汗不如白天之多，不过热未退清。家人以药虽贱却验，又赎一剂。服后，汗较昨天更多，且一直不止，热虽迟清，但怕冷更甚，继而四肢亦冷，浑身如冰，四肢抽筋，依次神识昏迷，话也不能说，如此一昼夜，延至深夜而亡。”含泪烯嘘，惨不忍闻，余虽心为之碎，实无言可慰。 想此病之方，蒙章陆两师鉴定，再征以第一煎服后的表现，大青龙本系的对之方，可予肯定。但方证的对，而仍不免于死，非方药所杀，实用方者杀之也：病重如斯，方峻如斯，安危难料而余末亲自观察，一书了之。麻黄能使人汗，多汗亡阳，今量达六钱，，并伴桂枝，能不防其大汗乎?况《伤寒论》扬后服法下，明明有“若复服汗出亡阳”之戒。而余视此文若不见，未预告汗后再服之害，致使汗后一服再服，大汗亡阳而毙。况本方即不再服，药重如此，也大有亡阳可”能，故当预告服后诸情及抢救方药。当时若预拟四逆辈授之，以备不虞，则即肢冷脉绝也或可有救。而余计不出此，铸成大错，实由我之蒙昧所致矣。 讨论 《伤寒论》第38条为“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。“ 第39条为“伤寒，脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。” 38条中已明言发热、恶寒、不汗出、烦躁四项作为大青龙汤的主证，而第39条中所述脉证，上述四项，无一项具备。为何可用大青龙？ |
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