湿热病篇

 薛生白《湿热病篇》

（一）湿热病提纲

 【原文】 1.湿热证，始恶寒，后但热不寒，汗出胸痞，舌白，口渴不引饮。（1）

自注：此条乃湿热证之提纲也。湿热病属阳明太阴经者居多，中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴。病在二经之表者，多兼少阳三焦，病在二经之里者，每兼厥阴风木。以少阳厥阴同司相火，阳明太阴湿热内郁，郁甚则少火皆成壮火，而表里上下充斥肆逆，故是证最易耳聋、干呕、发痉、发厥。而提纲中不言及者，因以上诸症，皆湿热病兼见之变局，而非湿热病必见之正局也。始恶寒者，阳为湿遏而恶寒，终非若寒伤于表之恶寒，后但热不寒，则郁而成热，反恶热矣。热盛阳明则汗出，湿蔽清阳则胸痞，湿邪内盛则舌白，湿热交蒸则舌黄，热则液不升而口渴，湿则饮内留而不引饮。然所云表者，乃太阴阳明之表，而非太阳之表。太阴之表四肢也，阳明也；阳明之表肌肉也，胸中也。故胸痞为湿热必有之证，四肢倦怠，肌肉烦疼，亦必并见。其所以不干太阳者，以太阳为寒水之腑，主一身之表，风寒必自表入，故属太阳。湿热之邪从表伤者十之一二，由口鼻入者十之八九。阳明为水谷之海，太阴为湿土之脏，故多阳明、太阴受病。膜原者，外通肌肉，内近胃腑，即三焦之门户，实一身之半表半里也。邪由上受，直趋中道，故病多归膜原。要之湿热之病，不独与伤寒不同，且与温病大异。温病乃少阴，太阳同病，湿热乃阳明、太阴同病也。而提纲中不言及脉者，以湿热之证脉无定体，或洪或缓，或伏或细，各随证见，不拘一格，故难以一定之脉拘定后人眼目也。

    湿热之证，阳明必兼太阴者，徒知脏腑相连，湿土同气，而不知当与温病之必兼少阴比例。少阴不藏，木火内燔，风邪外袭，表里相应，故为温病。太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。此皆先有内伤，再感客邪，非由腑及脏之谓。若湿热之证不挟内伤，中气实者其病必微，或有先因于湿，再因饥劳而病者，亦属内伤挟湿，标本同病。然劳倦伤脾为不足，湿饮停聚为有余，所以内伤外感孰多孰少，孰实孰虚，又在临证时权衡矣。

    【提要】 湿热病提纲

    【释评】 原文列举了湿热病初起的典型症状，自注从以下几个方面分析了湿热病的发生发展规律及病变特点：

    1.湿热病的致病原因与受邪途径及病变中心薛氏认为病因是湿热之邪，受邪途径是“从表伤者十之一二，由口鼻入者十之八九”。而且“邪由上受，直趋中道，故病多归膜原”，邪阻膜原可作为湿热病初起的一种形式。另一方面：“湿热病属阳明太阴经者居多”，故湿热病的病变中心在中焦脾胃。章虚谷云：“胃为戊土属阳，脾为己土属阴，湿土之气同类相召，故湿热之邪始虽外受，终归脾胃也。”章氏所云与薛氏所论甚合。又因体质差异，有“中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴”的不同转归。

    2.湿热病的发病机理薛氏认为：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热”，强调了湿热病是先由脾胃内伤而致内湿停聚，又感受外在湿热而发病，即湿热病有内外相引的发病特点。

    3.湿热病的正局与变局原文所列六种症状为湿热病正局的见证，自注阐释了正局见证的病机且补充了湿热病兼见之变局。若阳明太阴湿热内郁化火，表里上下充斥肆逆，可窜及少阳或厥阴。因胆经循环过耳，胆火上冲而见耳聋、干呕，火郁心包而发厥，引动肝风则发痉。

    4.湿热病与温病，伤寒的区别薛氏认为湿热病的表证乃太阴阳明之表，即四肢、肌肉与胸中，所以湿热病初起必见四肢倦怠，肌肉烦疼，胸痞等脾胃病变。而伤寒为寒邪束表，表现为太阳表寒证。湿热病与伏气温病的春温的区别是：湿热病为太阴阳病同病，春温为少阴太阳同病，临床表现明显不同。故薛氏说：“要之湿热之病，不独与伤寒不同，且与温病大异。”其意义是通过寒、温、湿辨异，使湿热病自成体系。

 

（二）邪在卫表

    【原文】 2.湿热证，恶寒无汗，身重头痛，湿在表分。宜藿香、香薷、羌活、苍术皮、薄荷、牛蒡子等味。头不痛者，去羌活。（2）

自注：身重恶寒，湿遏卫阳之表证。头痛必挟风邪，故加羌活，不独胜湿，且以祛风。此条乃阴湿伤表之候。

    【提要】 阴湿伤表证治。

    【释评】所谓“阴湿”即湿未化热之意，与寒湿近似。阴湿伤表是指湿邪伤表，尚未化热。湿伤于表，卫阳为之所遏，故恶寒无汗。湿为阴邪，其性粘腻重着，气机被困，则头痛身重。湿未化热，病在卫表，故用藿香、苍术皮、香薷等芳香辛散之品，佐以羌活祛风胜湿，薄荷、牛蒡子宣透卫表。“因于湿，首如裹”，湿热病头重头胀者为多，而头痛乃挟风之征，故头不痛者去羌活。章虚谷云：“以其恶寒而不发热，故为阴湿”可参。

    【原文】 3.湿热证，恶寒发热，身重关节疼痛，湿在肌肉，不为汗解。宜滑石、大豆黄卷、茯苓皮、苍术皮、藿香叶、鲜荷叶、白通草、桔梗等味。不恶寒者，去苍术皮。（3）

    自注：此条外候与上条同，惟汗出独异。更加关节疼痛，乃湿邪初犯阳明之表。而即清胃脘之热者，不欲湿邪之郁热上蒸，而欲湿邪之淡渗下走耳。此乃阳湿伤表之候。

    【提要】 阳湿伤表证治。

    【释评】薛氏所谓“阳湿”是指湿已化热。阳湿伤表是指湿邪伤表，已经化热。是与上条阴湿伤表相对而言的。湿邪伤表，故亦有恶寒、身重等症。湿已化热，故证见发热。脾主四肢肌肉，湿着肌肉，故身重关节疼痛。湿性粘滞，与热交混，故不能随汗而解。前证湿未化热，故主以藿香、苍术等芳香宣化表湿，本证湿已化热，温中蕴热，故用滑石、豆卷、茯苓皮、通草、荷叶等淡渗凉泄之品以利湿泄热。蕴热已成，故去辛温燥烈的香薷、羌活等。湿着肌表，故仍用藿香叶、苍术皮芳香宣化，卫表郁闭不甚而不恶寒者则去苍术皮。

    薛氏以汗之有无来区别阴湿与阳湿，故云：“此条外候与上条同，惟汗出独异”，阴湿者无汗，阳湿者有汗。章虚谷云：“以其恶寒少而发热多，故为阳湿也”。章氏以恶寒与发热的多少来区别之，但临床应灵活看待，因“阴湿”虽湿未化热，亦非绝对不发热，而“阳湿”表证，恶寒较甚者亦非罕见。一般可认为，无热无汗是阴湿伤表，有热有汗是阳湿伤表。但亦应全面分析，衡量阴与阳的孰多孰少。

    【原文】 4.湿热证，胸痞发热，肌肉微疼，始终无汗者，腠理暑邪内闭。宜六一散一两，薄荷叶三、四分，泡汤调下即汗解。（21）

    自注：湿病发汗，昔贤有禁。此不微汗之，病必不除。盖既有不可汗之大戒，复有得汗始解之治法，临证者知所变通矣。

    【提要】 暑湿郁表证治。

    【释评】暑湿郁表而不外泄，故发热无汗。湿热蕴结，气机不宣，故胸痞发热。邪郁肌表，故肌肉微疼。用六一散加薄荷（即鸡苏散），取滑石解肌清热，滑窍利湿，甘草清热和中，薄荷透解风热。

    章虚谷云：此证属“暑湿闭于腠理”，又强调了“滑石利毛窍”的作用，提出湿病并非一概禁汗，所云极是。但本证邪郁不甚，故以微汗为佳。

 

（三）邪在气分

 

1．邪在上焦

    【原文】 5.湿热证，咳嗽昼夜不安，甚至喘不得眠者，暑邪入于肺络，宜葶苈、枇杷叶、六一散等味。（18）

    自注：人但知暑伤肺气则肺虚，而不知暑滞肺络则肺实。葶苈引滑石，直泻肺邪则病自除。

    【提要】 暑湿伤肺，邪滞肺络证治。

    【释评】暑湿伤肺，邪滞肺络，肺气不得肃降，则上逆为咳嗽气喘，甚至喘不得眠。故用葶苈泻肺逐痰，枇杷叶清肺和胃，降气化痰，六一散祛暑渗湿，清利湿热。肺经湿热消，肺气降，则咳喘自平。

    薛氏所云暑伤肺气之虚喘与暑滞肺络之实喘，不仅证候有虚实之别，且病因亦有性质区别。前者为暑热之邪，耗伤津气，后者为暑湿粘滞，壅阻肺气。除薛氏所云症状外，尚可见面垢，口渴不欲饮，苔厚腻，脉濡软而数，两寸有力等症。

    【原文】 6.湿热证，初起壮热口渴，脘闷懊忄农，眼欲闭，时谵语，浊邪蒙闭上焦。宜涌泄，用枳壳、桔梗、淡豆豉、生山栀，无汗者加葛根。（31）

    自注：此与第九条宜参看，彼属余邪，法当轻散；此则浊邪蒙闭上焦，故懊忄农脘闷。眼欲闭者，肺气不舒也。时谵语者，邪郁心包也。若投轻剂，病必不除。《经》曰：“高者越之”。用栀豉汤涌泄之剂，引胃脘之阳而开心胸之表，邪从吐散。

    【提要】 湿热浊邪蒙闭上焦气分证治。

    【释评】 壮热口渴为气分热盛，胸闷懊忄农为湿热之邪蒙闭上焦气分，眼欲闭而时谵语为上焦湿热扰及神明而致，属轻度的神志异常，与热入心包之昏愦谵语、舌质绛固然不同，亦与湿热酿痰蒙蔽心包之神志昏蒙、时清时昧，亦有轻重之别。本证属湿热浊邪蒙阻上焦，故以栀、豉、枳、桔轻开上焦之气，使气化则湿亦化。无汗加葛根，似不如藿香为优。

薛氏所云：“涌泄”似非本证适用之法，且栀子豉汤并无涌吐之功。此处“涌泄”似可理解为清宣上焦气分郁热。

    【原文】 7.湿热证，初起即胸闷不知人，瞀乱大叫痛，湿热阻闭中上二焦。宜草果、槟榔、鲜菖蒲、芫荽、六一散各重用，或加皂角，地浆水煎。（14）

自注：此条乃湿热俱盛之候。而去湿药多清热药少者，以病邪初起即闭，不得不以辛通开闭为急务，不欲以寒凉凝滞气机也。

    【提要】 湿热秽浊阻闭上中二焦的证治。

    【释评】湿热病早期即见胸闷不知人，瞀乱大叫痛，乃湿热秽浊之邪阻闭上中二焦所致。清阳闭阻不行则闷乱叫痛，机窍闭塞，浊邪害清则不省人事。此证似指时俗的痧秽为患。所以药取辛开理气化湿，芳香辟秽解毒为治，以草果、槟榔辛开理气，菖蒲、芫荽芳香辟秽，六一散清利湿热，皂角辟秽解毒。临床治此痧证多用藿香正气水，十滴水等中成药，或以刮痧法，针刺法急求。

 

2．邪在中焦

    【原文】 8.湿热证，寒热如疟，湿热阻遏膜原，宜柴胡、厚朴、槟榔、草果、藿香、苍术、半夏、干菖蒲、六一散等味。（8）

    自注：疟由暑热内伏，秋凉外束而成。若夏月腠理大开，毛窍疏通，安得成疟。而寒热有定期，如疟证发作者，以膜原为阳明之半表半里，湿热阻遏，则营卫气争，证虽如疟，不得与疟同治，故仿又可达原饮之例。盖一由外凉束，一由内湿阻也。

    【提要】 湿热阻遏膜原证治

    【释评】本证表现寒热如症，但不似疟之寒热发有定期，而是寒热交替或寒热起伏，尚可见到舌苔白腻甚或满布垢浊，苔如积粉，脘腹满闷等湿浊内盛的症状。治以宣透膜原，辟秽化浊。方中柴胡透达少阳膜原之邪，厚朴苦温燥湿，下气宽中，草果燥脾去湿，芳香辟秽，槟榔疏利壅滞，半夏散逆降气，苍术燥湿健脾，藿香、菖蒲芳香化浊，六一散清利湿热。

    薛氏在1条自注中指出：“膜原者，外通肌肉，内近胃腑，即三焦之门户。实一身之半表半里也”，今又说：“膜原为阳明之半表半里”，意在明确此证既非阳明里证，又与少阳之半表半里证不尽相同。少阳之半表半里是指伤寒之邪传里化热而在足少阳，膜原之半表里是指湿遏热伏之病，而近于中焦。

    自注中提出本证与疟疾的鉴别，当细斟酌，临证时应从病因、病机、治法以及用药方面全面分析，加以区别。

    【原文】 9.湿热证，舌遍体白，口渴，湿滞阳明，宜用辛开，如厚朴、草果、半夏、干菖蒲等味。（12）

    自注：此湿邪极盛之候。口渴乃液不上升，非有热也。辛泄太过即可变而为热，而此时湿邪尚未蕴热，故重用辛开，使上焦得通津液得下也。

    【提要】 湿邪极盛，尚未化热证治。

    【释评】舌遍体白，即舌苔满布白腻之意，是湿浊极盛的重要标志。湿邪阻遏，津不上升则口渴，但口渴而不欲饮，如湿邪化热之渴，舌苔必黄腻，还应见到脘痞，呕恶等湿阻脾胃症状。由于湿邪尚未化热，故治以“辛开”，即用辛燥之品，燥能祛湿，湿化则气机得开，辛可理气，气机得畅，又可以助湿邪之化，即后文所谓“辛泄”。然所用厚朴、草果、半夏、干菖蒲均为温燥之品，有助热之弊，杨照藜的经验是：“湿盛热微之证，初起原可暂用此等药开之。一见湿开热化，便即转为清热，若执此为常用之法则误矣”。否则就会如自注所言：“辛泄太过即可变而为热”，临证时当引以为鉴。

    【原文】 10.湿热证，初起发热，汗出胸痞，口渴舌白，湿伏中焦。宜藿梗、寇仁、杏仁、枳壳、桔梗、郁金、苍术、厚朴、草果、半夏、干菖蒲、佩兰叶、六一散等味。（10）

    自注：浊邪上干则胸闷，胃液不升则口渴。病在中焦气分，故多开中焦气分之药。此条多有挟食者，其舌根见黄色，宜加瓜蒌、楂肉、莱菔子。

    【提要】 湿伏中焦，始见化热，湿重于热证治。

    【释评】 本条所列证候基本同于提纲的初起典型证候。但无恶寒说明湿邪已不在表，而是内阻中焦。湿热交蒸，虽汗出而热不除。湿热上干，影响肺气之宣化则胸痞。湿阻津液不得上升则口渴，但多渴不欲饮。湿重于热，故舌苔白滑、白腻。本证系湿邪偏重，始有化热之象，故以化湿为主。所用杏仁、桔梗、枳壳轻宣肺气，使气化则湿亦化；藿香、佩兰、菖蒲、蔻仁、郁金芳香运脾化湿；苍术、厚朴、草果、半夏、辛苦温以燥中焦之湿；因湿已化热用六一散淡渗清热利湿。此宣湿、化湿、燥湿、渗湿四法体现了薛氏治湿的基本大法，对临床颇具指导意义。

薛氏自注中云：“胃液不升则口渴”，是指湿邪内阻而津不上升，与胃液不足而口渴者自是不同。故其治疗不以生津止渴，而但以化湿为主，湿化则津液上升，口自不渴。胃津不足之渴，必渴而欲引且舌面干燥，与本证之苔白滑、白腻而渴不欲饮自是不同。

    【原文】 11.湿热证，舌根白，舌尖红，湿渐化热，余湿犹滞。宜辛泄佐清热，如蔻仁、半夏、干菖蒲、大豆黄卷、连翘、绿豆衣、六一散等味。（13）

自注：此湿热参半之证。而燥湿之中，即佐清热者，亦所以存阳明之液也。上二条凭验舌以投剂，为临证时要诀。盖舌为心之外候，浊邪上熏心肺，舌苔因而转移。

    【提要】 湿渐化热，余湿犹滞证治。

    【释评】 本条证候薛氏自注为“湿热参半”，实际上仍属湿重热轻之证。舌根虽仍白腻，但舌尖红表明湿渐化热。临床尚可见到胸痞、口渴、口苦或发热汗出不解，甚或小便短赤，脉濡数等症。治疗即薛氏所谓“燥湿之中，即佐清热”，“辛泄佐清热”。用蔻仁、半夏、菖蒲辛散开泄，用大豆黄卷、连翘、绿豆衣、六一散清热利湿，为湿热两解之法。