抑郁症的表现、治疗和康复

2016-01-27  gdph

抑郁症临床上是以情感低落、思维迟缓、意志活动减退和躯体症状为主。

情感低落

主要表现为显著而持久的情感低落,抑郁悲观。患者终日忧心忡忡、郁郁寡欢、愁眉苦脸、长吁短叹。程度较轻的患者感到闷闷不乐,无愉快感,凡事缺乏兴趣,平时非常爱好的活动如看足球比赛、打牌、种花草等也觉乏味,任何事都提不起劲,感到“心里有压抑感”、“高兴不起来”;程度重的可痛不欲生,悲观绝望,有度日如年、生不如死之感,患者常诉说“活着没有意思”、“心里难受”等。部分患者可伴有焦虑、激越症状,特别是更年期和老年抑郁症患者更明显。典型的病例其抑郁心境具有晨重夜轻节律的特点,即情绪低落在早晨较为严重,而傍晚时可有所减轻,如出现则有助于诊断。

在情感低落的影响下,患者自我评价低,自感一切都不如人,将所有的过错归咎于自己,常产生无用感、无希望感、无助感和无价值感。感到自己无能力、无作为,觉得自己连累了家庭和社会;回想过去,一事无成,并对过去不重要的、不诚实的行为有犯罪感;想到将来,感到前途渺茫,预见自己的工作要失败,财政要崩溃,家庭要出现不幸,自己的健康必然会恶化。在悲观失望的基础上,产生孤立无援的感觉,伴有自责自罪,严重时可出现罪恶妄想;亦可在躯体不适的基础上产生疑病观念,怀疑自己身患绝症等;还可能出现有关系、被害妄想等。部分患者亦可出现幻觉,以听幻觉较常见。

思维迟缓

患者思维联想速度缓慢,反应迟钝,思路闭塞,自觉“脑子好像是生了锈的机器”、“脑子像涂了一层浆糊一样开不动了”。

临床表现为主动言语减少,语速明显减慢,声音低沉,患者感到脑子不能用了,思考问题困难,工作和学习能力下降。

意志活动减退

患者意志活动呈显著持久的抑制。临床表现行为缓慢,生活被动、疏懒,不想做事,不愿和周围人接触交往,常独坐一旁,或整日卧床,不想去上班,不愿外出,不愿参加平常喜欢的活动和业余爱好,常闭门独居、疏远亲友、回避社交。严重时,连吃、喝、个人卫生都不顾,甚至发展为不语、不动、不食,可达木僵状态,称为“抑郁性木僵”,但仔细精神检查,患者仍流露痛苦抑郁情绪。伴有焦虑的患者,可有坐立不安、手指抓握、搓手顿足或踱来踱去等症状。

严重抑郁发作的患者常伴有消极自杀的观念或行为。消极悲观的思想及自责自罪可萌发绝望的念头,认为“结束自己的生命是一种解脱”,“自己活在世上是多余的人”,并会促进计划自杀,发展成自杀行为。这是抑郁症最危险的症状,应提高警惕。长期追踪发现,约15%的抑郁症患者最终死于自杀。自杀观念通常逐渐产生,轻者仅感到生活没意思,不值得留恋,逐渐产生突然死去的念头,

随抑郁加重,自杀观念日趋强烈,千方百计试图了结自己。

躯体症状

很常见,主要有睡眠障碍、食欲减退、体重下降、性欲减退、便秘、身体任何部位的疼痛、阳痿、闭经、乏力等。躯体不适主诉可涉及各脏器。

自主神经功能失调的症状也较常见。睡眠障碍主要表现为早醒,一般比平时早醒2~3 小时,醒后不能再入睡,这对抑郁发作诊断具有特征性意义。有的表现为入睡困难,睡眠不深;少数患者表现为睡眠过多。体重减轻与食欲减退不一定成比例,少数患者可出现为食欲增强、体重增加。

其他症状

也可出现人格解体、现实解体及强迫症状。抑郁发作临床表现较轻者称之为轻度抑郁。主要表现情感低落、兴趣和愉快感的丧失、易疲劳,自觉日常工作能力及社交能力有所下降,不会出现幻觉和妄想等精神病性症状,但临床症状较环性心境障碍和恶劣心境为重。

老年抑郁症患者除有抑郁心境外,多数患者有突出的焦虑烦躁情绪,有时也可表现为易激惹和敌意。精神运动性迟缓和躯体不适主诉较年轻患者更为明显。

人生是一场旅行,在乎的不是目的地,是沿途的风景以及看风景的心情。

因思维联想明显迟缓以及记忆力减退,可出现较明显的认知功能损害症状,类似痴呆表现,如计算力、记忆力、理解和判断能力下降,国内外学者将此种表现称

之为抑郁性假性痴呆(depressive pseudodementia)。躯体不适主诉以消化道症状较为常见,如食欲减退、腹胀、便秘等,常常纠缠于某一躯体主诉,并容易产生疑病观念,进而发展为疑病、虚无和罪恶妄想。病程较冗长,易发展成为慢性。

抑郁症的治疗

抗抑郁药是当前治疗各种抑郁障碍的主要药物,能有效解除抑郁心境及伴随的焦虑、紧张和躯体症状,有效率约60%~80%。

虽然抗抑郁药的维持用药在一定程度上预防抑郁症的复发,但不能防止转向躁狂发作,甚至可能促发躁狂的发作,当使用抗抑郁药物发生转躁时,即应按双相障碍治疗。

1.常用的抗抑郁药

(1)选择性5HT

再摄取抑制剂(SSRIs):目前已在临床应用的有氟西汀、

帕罗西汀、舍曲林、氟伏草胺、西酞普兰。有效治疗剂量氟西汀为20mg/日、帕罗西汀20mg/日、舍曲林50mg/日、氟伏草胺100mg/日、西酞普兰20mg/日。少数疗效欠佳者剂量可加倍,个别病例的剂量可更大一些。由于SSRIs 的半衰期都较长,大多在18~26 小时,每日只需服药一次。见效需2~4 周。

SSRIs 不良反应较少而轻微,尤其是抗胆碱能及心脏的不良反应少。常见的不良反应有恶心、呕吐、厌食、便秘、腹泻、口干、震颤、失眠、焦虑及性功能障碍等,偶尔出现皮疹,少数患者能诱发轻躁狂。不能与MAOI 合用。

(2)去甲肾上腺素(NE)和5羟色胺(5HT)双重摄取抑制剂(SNRIs):

SNRIs 疗效肯定,起效较快,有明显的抗抑郁及抗焦虑作用。对难治性病例亦有效。主要有文拉法辛,有效治疗剂量为75~300mg/日,一般为150~200mg/日,速释剂分2~3 次服,缓释剂为胶囊,日服1 次。常见不良反应有恶心、口干、出汗、乏力、焦虑、震颤、阳痿和射精障碍。不良反应的发生与剂量有关,大剂量时部分患者血压可能轻度升高。无特殊禁忌证,严重肝、肾疾病、高血压、癫

癎患者应慎用。不能与MAOIs 联用。

(3)NE 和特异性5HT

能抗抑郁药(NaSSAs):米氮平是代表药,有良好的抗抑郁、抗焦虑及改善睡眠作用,口服吸收快,起效快,抗胆碱能作用小,有镇静作用,对性功能几乎没有影响。起始剂量30mg/日,必要时可增至45mg/日,晚上顿服。常见不良反应为镇静、倦睡、头晕、疲乏、食欲和体重增加。

(4)三环类及四环类抗抑郁药:米帕明(丙咪嗪)、氯米帕明(氯丙咪嗪)、阿米替林及多塞平(多虑平)是临床上常用的三环类抗抑郁药,主要用于抑郁症的急性期和维持治疗,总有效率约为70%,对环性心境障碍和恶劣心境障碍疗效较差。临床用药应从小剂量开始,逐渐增加,有效治疗剂量为150mg~300mg/日,分2 次口服,也可以每晚睡前一次服用。一般用药后2~4 周起效。若使用治疗剂量4~6 周仍无明显疗效应考虑换药。三环类抗抑郁药的不良反应较多,主要是抗胆碱能和心血管等不良反应。常见有口干、嗜睡、便秘、视物模糊、排尿困难、心动过速、体位性低血压和心率改变等。老年和体弱的患者用药剂量要减小,必要时应注意监护。原有心血管疾病的患者不宜使用。

马普替林为四环抗抑郁药,其抗抑郁作用与三环类药物相似,也有明显的镇静作用,但起效较快(约4~7 天),有效治疗剂量为150~250mg/日,不良反应较少,主要有口干、嗜睡、视物模糊、皮疹、体重增加等,偶可引起癫癎发作。

(5)单胺氧化酶抑制剂(MAOI):新型的单胺氧化酶抑制剂吗氯贝胺(moclobemide)是一种可逆性、选择性单胺氧化酶A 抑制剂,它克服了非选择性、非可逆性MAOI 的高血压危象、肝脏毒性及体位性低血压等不良反应的缺

点,抗抑郁作用与米帕明相当,有效治疗剂量为300mg~600mg/日,主要不良反应有恶心、口干、便秘、视物模糊及震颤等。

(6)其他抗抑郁药:曲唑酮、噻奈普汀等均有较好的抗抑郁作用。

2.电抽搐治疗和改良电抽搐治疗对于有严重消极自杀言行或抑郁性木僵的患者,电抽搐治疗应是首选的治疗;对使用抗抑郁药治疗无效的患者也可采用电抽搐治疗。电抽搐治疗见效快,疗效好。6~10 次为一疗程。电抽搐治疗后仍需用药物维持治疗。

改良电抽搐治疗(无抽搐电休克治疗)适用范围较广,除可用于有严重消极自杀、抑郁性木僵等患者外,还可适用于患有躯体疾病又不适于抗抑郁药的患者、有骨折史和骨质疏松者、年老体弱患者,甚至部分心血管疾病者也可适用。

3.心理治疗对有明显心理社会因素作用的抑郁症患者,在药物治疗的同时常需合并心理治疗。支持性心理治疗,通过倾听、解释、指导、鼓励和安慰等帮助患者正确认识和对待自身疾病,主动配合治疗。认知治疗、行为治疗、人际心理治疗、婚姻及家庭治疗等一系列的治疗技术,能帮助患者识别和改变认知歪曲,矫正患者适应不良性行为,改善患者人际交往能力和心理适应功能,提高患者家庭和婚姻生活的满意度,从而能减轻或缓解患者的抑郁症状,调动患者的积极性,纠正其不良人格,提高患者解决问题的能力和应对处理应激的能力,节省患者的医疗费用,促进康复,预防复发。

预防复发

若第一次抑郁发作且经药物治疗临床缓解的患者,药物的维持治疗时间多数学者认为需6 月~1 年;若为第二次发作,主张维持治疗3~5 年;若为第三次发作,应长期维持治疗。维持治疗的药物剂量多数学者认为应与治疗剂量相同,亦有学者认为可略低于治疗剂量,但应嘱患者定期随访。

双相障碍的复发率明显高于单相抑郁障碍,若在过去的两年中,双相患者每年均有一次以上的发作者,主张应长期服用锂盐预防性治疗。服用锂盐预防性治疗,可有效防止躁狂或抑郁的复发,且预防躁狂发作更有效,有效率达80%以上。预防性治疗时锂盐的剂量需因人而异,但一般服药期间血锂浓度保持在0.4mmol~0.8mmol/L 的范围之内即可获得满意的效果。

抑郁症的表现、治疗和康复

心理治疗和社会支持系统对预防心境障碍的复发也有非常重要的作用,应尽可能解除或减轻患者过重的心理负担和压力,帮助患者解决生活和工作中的实际困难及问题,提高患者应对能力,并积极为其创造良好的环境,以防复发。

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