文富强教授：慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GOLD 2016）解读

昵称30475889 2016-01-30

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四川大学华西医院文富强教授

编者按：2016 年 1 月，慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GOLD）科学委员会参考 2014 年 7 月 1 日至 2015 年 6 月 30 日新发表的学术论文，对慢阻肺诊断、治疗及预防策略进行了再次更新，出版了《慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GOLD 2016）》。

丁香园邀请四川大学华西医院大内科主任，中华医学会呼吸病分会常委、慢阻肺学组副组长，全球慢阻肺诊治策略（GOLD）委员会成员及中国负责人，文富强教授对这一指南进行解读。

前言

2016 年 1 月，慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GOLD）科学委员会参考 2014 年 7 月 1 日至 2015 年 6 月 30 日新发表的学术论文，对慢阻肺诊断、治疗及预防策略进行了再次更新 ^[1]。

GOLD2016 报告仍延续 2015 版的基本框架和主要内容，在慢阻肺诊断和评估、治疗方案选择、稳定期治疗、急性加重管理等方面均无较大变化 ^[1]。

报告提出咳嗽和咳痰与轻中度慢阻肺患者死亡率增加相关，提示对于慢性咳嗽、咳痰症状的早期识别和肺功能检查的重要性。

报告继续强调慢阻肺患者的症状、未来急性加重的风险需要综合考虑评估，在急性加重高风险患者中 ICS/LABA 为一线选择。

新增报道仅针对急性加重低风险患者撤除 ICS 的 OPTIMO 研究，但并未标注相应证据级别，提示其可作为研究探索方向，但尚未具备足够的证据和推荐级别。

下面针对 6 处新增文字作以下解读 ^[1]：

1. GOLD2016 报告第 5 页右栏第 4 段，新增描述：「咳嗽和咳痰与轻中度慢阻肺患者死亡率增加相关」^[1]。

此处更新是参考 2014 年发表的一项对 5887 例轻中度慢阻肺患者进行的随访研究结果 ^[2]。

咳嗽、咳痰是慢阻肺患者常见症状，但在疾病早期易被忽视。从此处更新可见，必须重视对慢性咳嗽、咳痰症状的早期识别，及时对患者进行肺功能检查，以明确慢阻肺诊断，给予相应治疗。

2. GOLD2016 报告第 13 页右栏第 1 段最后，新增描述：「目前认为，肺康复治疗期间 CCQ 评分改善具有临床意义的最小差异值（minimally clinical important differences，MCID）为 -0.4 分」^[1]

此处更新是参考 2014 年发表的一篇研究结果 ^[3]。

研究者随访 261 例在门诊进行肺康复锻炼的慢阻肺患者，结果发现，慢阻肺控制问卷（CCQ）评分变化与圣乔治呼吸问卷（SCRQ）、慢性呼吸系统疾病问卷（CRQ）、慢阻肺评估测试（CAT）量表显著相关，CCQ 变化临界值为 -0.4 是识别其他 3 种量表 MCID 的最佳分辨值 ^[3]。

3. GOLD2016 报告第 25 页左栏第 1 段，新增描述：「在急性加重低风险的慢阻肺患者中，撤除 ICS 而继续保留长效支气管舒张剂维持治疗，可能是安全性的。」^[1]

此处更新是参考 2014 年发表的一项为期 6 个月的真实世界研究（OPTIMO）结果^[4]。

需注意的是，此段新增内容是仅针对急性加重低风险的慢阻肺患者的一个临床研究结果，而并非所有慢阻肺患者。

GOLD2016 报告中仍推荐 ICS/LABA 作为急性加重高风险慢阻肺患者的一线选择，并对 ICS/LABA 在中度（证据级别 B）至极重度（证据级别 A）慢阻肺患者中的治疗作用予以了充分肯定 ^[1]。

而此处新增 OPTIMO 研究结果并未标注相应证据级别，提示其可作为研究探索方向，但尚未具备足够的证据和推荐级别。

一项多中心问卷调查研究显示 ^[5]，在医院门诊就诊的中国慢阻肺患者中，急性加重高风险患者占大多数，因此是否调整药物选择必须谨慎，仍建议按照 GOLD 策略推荐的治疗方案。

4. GOLD2016 报告第 25 页左栏第 3 段，新增描述：「一种 ICS/LABA 联合制剂一天一次给药，与一天两次给药相比，在疗效方面未显示差异」^[1]

此处更新是参考 2014 年发表的一项为期 12 周的研究结果^[6]。

需要注意的是，此研究结果并非来自同一种药物不同给药频率之间的比较，而是来自两种不同药物，即糠酸氟替卡松/维兰特罗（FF/VI）100/25 μg Qd 和氟替卡松/沙美特罗（FP/SAL）250/50 μg Bid ^[6]。

药物的用法用量与药物本身的 PK/PD 有关，应参照药品处方说明书。

药物用法用量同时也应该考虑到患者的疾病特征及用药习惯。研究显示慢阻肺患者的症状在清晨和夜间更为明显，而且这种现象在重度慢阻肺患者中尤为显著^[7]。

在一项全球多中心、随机、双盲、安慰剂对照、平行分组的临床研究中，布地奈德/福莫特罗 160/4.5 μg 一天两次，每次两吸，治疗与安慰剂和单药成分相比，可显著改善患者清晨和夜间呼气峰流速（PEF）^[8]。

5. GOLD 2016 报告第 25 页左栏第 4 段，新增描述：「然而，全身用糖皮质激素治疗急性加重显示可改善症状、肺功能，降低治疗失败率，以及缩短住院时间。一项汇总分析显示，全身用糖皮质激素可预防再次急性加重发生。业已证实，使用全身用糖皮质激素治疗急性加重，可降低 30 天内因急性加重复发所致再次入院率」^[1]。

此处更新是参考美国胸科医师协会（ACCP）和加拿大胸科学会（CTS）在 2015 年发表的预防慢阻肺急性加重指南^[9]。

但该指南也同时指出，「应用全身糖皮质激素治疗慢阻肺急性加重（AECOPD）超出 30 天治疗窗后，未显示仍具有预防急性加重作用」。^[9]GOLD2016 报告也提出，应对全身用糖皮质激素的副作用予以足够重视。^[1]

同时，GOLD2016 报告仍对雾化 ICS 在 AECOPD 治疗中的地位予以充分肯定，指出「单独使用雾化吸入布地奈德，可替代口服糖皮质激素治疗慢阻肺急性加重」^[1]。

6. GOLD 报告第 28 页左栏第 3 段，新增描述：「抑郁情绪是未能完成肺康复计划的一项危险因素」。^[1]

此处更新是参考 2014 年发表的一篇研究结果^[10]。据统计，高达 30% 接受肺康复治疗的慢阻肺患者最终未能完成治疗^[10]。此项研究纳入 111 例在社区门诊接受肺康复计划的慢阻肺患者。

结果显示，减轻抑郁情绪是完成肺康复计划的独立预测因子，在临床实践中应考虑对抑郁开展筛查和简单治疗^[10]。

参考文献：

1. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) .Revised 2016.

2. Putcha N, Drummond MB, Connett JE, et al. Chronic productive cough is associated with death in smokers with early COPD. COPD 2014;11(4):451-8.

3. Kon SS, Dilaver D, Mittal M, et al. The Clinical COPD Questionnaire: response to pulmonary rehabilitation and minimal clinically important difference. Thorax 2014;69(9):793-8.

4. Rossi A, Guerriero M, Corrado A; OPTIMO/AIPO Study Group. Withdrawal of inhaled corticosteroids can be safe in COPD patients at low risk of exacerbation: a real-life study on the appropriateness of treatment in moderate COPD patients (OPTIMO). Respir Res 2014 Jul 8;15:77.

5. 陈亚红, 姚婉贞, 康健等. 慢性阻塞性肺疾病患者治疗状况与自我认知的多中心调查研究. 中国结核和呼吸杂志 2010;33(10):750-753

6. Dransfield MT, Feldman G, Korenblat P, et al. Efficacy and safety of once-daily fluticasone furoate/vilanterol (100/25 mcg) versus twice-daily fluticasone propionate/salmeterol (250/50 mcg) in COPD patients. Respir Med 2014;108(8):1171-9.

7. Partridge MR, Karlsson N, Small IR. Patient insight into the impact of chronic obstructive pulmonary disease in the morning: an internet survey. Curr Med Res Opin. 2009 ;25(8):2043-8.

8. Szafranski W, Cukier A, Ramirez A, et al. Efficacy and safety of budesonide/formoterol in the management of chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 2003;21(1):74-81.

9. Criner GJ, Bourbeau J, Diekemper RL, et al. Prevention of acute exacerbations of COPD: American College of Chest Physicians and Canadian Thoracic Society Guideline. Chest 2015;147(4):894-2.

10. Busch AM, Scott-Sheldon LA, Pierce J, et al. Depressed mood predicts pulmonary rehabilitation completion among women, but not men. Respir Med 2014;108(7):1007-13.

编辑：王妍

呼吸君