肿瘤

          Lynch综合征，既往亦称遗传性非息肉病性结直肠癌(HNPCC)，是一种常染色体显性遗传病，由于错配修复(MMR)基因发生胚系突变所致，约占所有结直肠癌的3%~5%。

        Lynch综合征的突出特点之一是，MMR突变携带者本人或家族成员可发生结直肠癌及其他多种Lynch相关肿瘤，包括子宫内膜癌、胃癌、卵巢癌、肝胆管癌、泌尿系肿瘤、小肠癌、中枢神经系统肿瘤(Turcot综合征，又名胶质瘤息肉病综合征)、皮脂腺瘤和角化棘皮瘤(Muir-Torre综合征)，其中结肠癌和子宫内膜癌尤其多见。

       Lynch综合征的筛查意义

  图1 MMR突变携带者终生罹患肿瘤的风险

 图2 MMR突变携带者诊断肿瘤的平均年龄

        Lynch综合征的诊断对于患者本人及其家属都有非常重要的意义。

        患者 ①研究表明，外显为结肠癌的Lynch综合征患者10年内发生第二原发结直肠癌的几率高达16%~30%。而通过积极的肠镜随访，第二原发结直肠癌发病率及死亡率显著降低。

        ②Lynch综合征携带者发生结直肠癌的时间显著短于散发性结直肠癌。文献报道从上次正常肠镜到下一次肠镜发现结直肠癌的中位时间为11.3个月，因此肠镜的复查频率(每1~2年一次)要显著高于散发性结直肠癌患者。

        ③确诊Lynch综合征能够指导手术治疗方案。例如，预防性全结肠切除或对完成生育后的妇女考虑行预防性的子宫和双附件切除能够显著降低再次手术的机会，甚至改善生存率。

        家属 确诊Lynch综合征能够指导患者家属接受Lynch综合征相关肿瘤的筛查，降低其发病率和死亡率。研究表明，与拒绝筛查者相比，平均每3年接受1次肠镜筛查的Lynch综合征家族成员的结直肠癌发病率可降低62%，死亡率降低65%。

        由于Lynch综合征携带者结直肠癌的发病年龄显著早于普通人群，因此接受肠镜筛查的初次年龄需提前至20~25岁(根据突变基因的不同而各异)。

        传统的筛查策略

        尽管临床医生很早就意识到诊断Lynch综合征的重要性，但这却并非易事。Lynch综合征的诊断经历了以下两个时期：早期主要通过各种临床遗传标准[如阿姆斯特丹(Amsterdam)标准Ⅰ、Ⅱ及各国的修正标准]来诊断;后期则以分子指标检测为主，同时结合临床遗传标准来诊断。

 表1  Amsterdam标准Ⅰ、Ⅱ及Bethesda标准

        AmsterdamⅠ、Ⅱ标准是早期最重要的诊断依据(表1)，50%符合Amsterdam标准的家族能检测到MMR基因的胚系突变。但是，由于Amsterdam标准太过严格，若单纯按照该标准诊断则有68%的Lynch综合征患者会被漏诊。针对这一缺点，美国国立癌症研究所(NCI)先后于1996年和2002年组织了两场国际HNPCC研讨会，并颁布了贝塞斯达(Bethesda)标准(1997年)和改良的Bethesda标准(2004年，表1)。与既往标准相比，Bethesda标准最大的进步在于其在临床参数初筛的基础上进一步采用微卫星不稳定性(MSI)的标志进行复筛。这种策略结合了临床遗传标准和肿瘤组织MSI-H的病理特点，有针对性地扩大筛查人群，显著降低Lynch综合征的漏诊率，富集了最终需要测序的人群，在一定程度上提高了成本效益。(图3)

   图3  传统的Lynch综合征筛查路线

        然而，由于Bethesda标准相对较复杂，涉及临床和病理等多方面的因素，实际上其临床应用并不普遍，而且家系大小也在一定程度上影响Bethesda标准的准确性。汉佩尔(Hampel)等采用免疫组化和MSI普筛(universalscreening)胚系突变检测序贯的方法发现，最终确定为Lynch综合征的患者只有72%符合Amsterdam或Bethesda标准，而且仅有44%的患者年龄<50岁。这一研究结果再次提示，临床遗传标准的筛查敏感度不够。

        筛查策略的优化

       Lynch综合征的非选择性筛查

        为降低漏诊率，研究者提出对新发结直肠癌采用MSI或MMR免疫组化的方法进行Lynch综合征的非选择性筛查(或称普筛，图4)。多项研究显示，非选择性筛查比选择性筛查策略(Bethesda标准)具有更高的敏感性和诊断率。例如，在Hampel的研究中，1066例接受MSI/MMR免疫组化非选择性筛查的患者中有23例最终确诊为Lynch综合征，其中仅3例符合Amsterdam标准，18例符合Bethesda标准，5例(22%)被选择性筛查的策略漏诊。

 图4  Lynch综合征的非选择性筛查路线

        考虑到分子普筛显著增加了成本，另一个备选筛查策略是根据年龄灵活采用非选择性与选择性筛查结合，即70岁以下结直肠癌患者采用MSI/MMR非选择性筛查，而70岁以上结直肠癌则仅对符合Bethesda标准的患者进行MSI/MMR检测。该策略的敏感性达95.1%，特异性达95.5%，优于单纯的Bethesda标准或单纯非选择性筛查年龄<70岁患者。这种策略虽然漏诊4.9%的Lynch综合征患者，但是能使接受MSI/MMR检测的患者减少35%，而接受胚系突变检测的患者也减少29%，兼顾筛查的敏感性和筛查成本，因此得到了美国国立综合癌症网络(NCCN)指南(2015年第1版)的推荐。

        MSI与MMR蛋白免疫组化筛查的优劣

        MSIDNA的MMR基因缺陷会导致相关蛋白的表达及功能异常，从而表现为肿瘤组织的基因组中存在MSI-H。MSI对于Lynch综合征的筛查高度敏感，90%以上Lynch综合征患者的肿瘤组织中会出现MSI-H。除Lynch综合征以外，有15%的散发性结直肠癌也可能表现为MSI-H。这些患者由于MLH1启动子区域过度甲基化导致该基因的表观沉默，最终表现为肿瘤组织的MSI-H。因此，MSI-H特异性低，不能单独用于Lynch综合征的诊断。

        MMR蛋白免疫组化MMR基因缺陷引起的相关蛋白产物截短或缺失，在免疫组化表现为肿瘤组织的特异性染色阴性。免疫组化预测Lynch综合征的准确性与具体的MMR蛋白相关。MLH1和(或)PMS2蛋白表达缺失者，MLH1胚系突变发生率为6.1%，在排除MLH1启动子过度甲基化后胚系突变发生率升高到33.3%;单纯PMS2表达缺失者，PMS2胚系突变发生率为55.6%;MSH2和(或)MSH6表达缺失者，胚系突变发生率为66.7%;单纯MSH6表达缺失者，胚系突变发生率为23.5%。

        免疫组化筛查的优点在于，①病理科能够常规开展，无需特殊的分子实验室及实验技术;②免疫组化的结果能够指导测序，在一定程度上简化了诊断流程并降低费用;③免疫组化对PMS2和MSH6基因突变导致的Lynch综合征的筛查有重要作用，这两种情况在MSI检测中可能被漏诊;④免疫组化筛查比MSI具有更优的成本效益比。基于这些优点，目前临床多推荐免疫组化作为Lynch综合征筛查的首选策略;也有中心同时采用两种方法筛查，但是联合检测策略的成本效益研究暂时未见报告。

        笔者认为，在采用分子技术普筛的今天，临床标准仍有重要参考价值。笔者所在单位采用的策略是对所有新发结直肠癌患者进行MMR蛋白的分子普筛，对部分MMR蛋白表达正常但符合Bethesda标准者进一步行MSI检测，对少数家族史明显(如符合Amsterdam标准Ⅰ或Ⅱ)但经上述两个步骤检测仍无异常者，在知情同意下行遗传性肠癌相关基因检测。(图5)

图5 中山大学肿瘤防治中心Lynch综合征筛查流程

        MSI-H或MLH1表达缺失的鉴别

        对MSI-H或MLH1表达缺失者，目前临床上常用两种方法进一步排除散发性结直肠癌的可能性。

        ①检测MLH1的甲基化。MSH-H的散发性结直肠癌中40%~90%会出现MLH1的过度甲基化，但是检测阴性并不能排除Lynch综合征，其特异性是40%~100%。②检测BRAF基因突变状态。MSH-H的散发性结直肠癌中40%~87%会出现肿瘤组织的BRAF突变，但是与检测MLH1的过度甲基化类似，野生型的BRAF并不能排除Lynch综合征，其特异性为22%~100%。

        两种方法的一致性(或互补性)未见报道，有研究同时使用两者作为胚系突变检测前的检测以期进一步富集受检人群。笔者所在单位的研究结果显示，MLH1缺失者BRAF突变显著低于西方国家的报道，可能与东方人群BRAF突变发生率较低有关，结果需要国内同行进一步验证。

        其他Lynch相关肿瘤的非选择性筛查

        值得注意的是，Lynch综合征患者并非都是以结直肠癌作为首发表现，特别是女性Lynch综合征患者，其子宫内膜癌的发病率要高于结直肠癌。因此，相当一部分女性Lynch综合征患者是以子宫内膜癌为首发表现。研究表明，以子宫内膜癌为表现的Lynch综合征患者及其携带突变基因的家属接受筛查后能够降低65%~70%的结直肠癌死亡率。由此可见，对结直肠癌以外的其他Lynch相关肿瘤进行筛查也是减少Lynch综合征漏诊、改善预后的一个重要途径。

        多项研究表明，子宫内膜癌中Lynch综合征发生率可达1.8%~3%，与结直肠癌中Lynch综合征的发生率非常接近。与结直肠癌类似，以子宫内膜癌为表现的Lynch综合征患者90%以上表现为MSI-H，因此MSI也可以作为子宫内膜癌患者Lynch综合征筛查的手段。但是，由于子宫内膜癌同样存在17%~23%的散发性患者，故对MSI-H者需要进一步排除因MLH1过度甲基化导致的MSI。美国俄亥俄州的一项研究对543例子宫内膜癌采用非选择性分子筛查(MSI辅助MMR蛋白免疫组化)，最终有10例确诊为MMR基因的致病性胚系突变，其中7例被所有临床诊断标准(Amsterdam标准Ⅰ/Ⅱ或Bethesda标准)所漏诊，6例年龄>50岁。该研究结果提示，对于以子宫内膜癌为表现的Lynch综合征，临床诊断标准并不可靠，而进行分子筛查才是必要和行之有效的方法。

        类似结果也见于上尿路尿路上皮癌(UTUC)。一项研究对164例上尿路尿路上皮癌患者采用MSI的方法进行非选择性分子筛查，1.8%的患者最终确诊为MSH2的致病性胚系突变，而这些患者均不符合临床诊断标准。结果同样提示采用Lynch综合征临床诊断标准筛查上尿路尿路上皮癌并不可靠。

        因此，分子筛查对此类相对少见的Lynch相关肿瘤尤其重要。

        小结

        到目前为止，Lynch综合征分子普筛的研究只见于西方国家。众所周知，中国人群的结直肠癌发病特点显著有别于西方人群，特别是中位发病年龄较西方国家患者提早10~12年，而发病部位则以远端结直肠为主。因此，中国的Lynch综合征发病率及遗传背景是否有别于西方国家亟需我们全面和深入的研究。中山大学肿瘤防治中心从2011年开始对所有入院的新发结直肠癌患者进行MMR蛋白的免疫组化检测和Lynch综合征的普筛，结果显示，我国结直肠癌患者的MMR蛋白表达明显与西方国家患者的表达特点不同，且MLH1的甲基化频率也显著低于西方国家，提示目前西方人群的筛查策略不一定完全适合中国人群。

        综上所述，Lynch综合征的筛查已经进入分子检测的新阶段。对新发的结直肠癌及部分Lynch相关肿瘤进行非选择性筛查(普筛)可最大程度地避免Lynch综合征患者的漏诊，是目前具有最佳成本效益的方法。但是，由于中国人群的结直肠癌发病特点与西方人群存在差异，目前广泛采用的Lynch综合征分子筛查策略有待中国人群数据的进一步验证。