血栓闭塞性脉管炎【文献】

血栓闭塞性脉管炎(转载)

发表者：赵东奇 110人已访问

本病是一种周围脉管（指中小动脉及静脉）的慢性持续性、进行性的血管炎症病变导致血栓形成，血管腔闭塞，肢体缺血损害性的疾病，好发于男性青壮年。北方发病多于南方。受累病变可发生在全身血管，但以下肢为多，容易发生坏疽。简称“脉管炎”。患肢缺血性损害的程度与动态，可综合两种分类： 

 (一)缺血损害程度分期。 

(1)轻度缺血：患足趾蹠(或手指)冷痛、麻木、苍白、紫绀，休息或遇暖可减轻；活动时出现典型间歇性跛行，即步行较短路程，小腿肌群逐渐酸胀痛难忍，停歇一下才松解；足背和(或)胫后动脉搏动减弱以至消失。

(2)中度缺血：肢端缺血冷痛、紫绀、间跛等加重，小腿肌肉萎缩，以至患脚皮肤干燥，汗毛脱落、趾甲增厚变形等营养障碍。

(3)重度缺血：患足疼痛剧烈转为持续性的静息痛，足趾或蹠部出现瘀黑斑，坏死或溃疡等，昼夜抱膝抚脚，或垂脚床下，致患肢肿胀不退。

(二)血管炎变周期性缓急分期：

(l)急性发作期：近期肢端呈性缺血，如紫绀、间歇性跛行、静息痛等进行性加重，干性坏死扩大，或局部继发感染形成湿性溃疡的范围，或有游走性浅静脉炎，均有发展趋势。

(2)好转期：静息痛、间跛，皮温改善，坏死分界、溃疡感染消退。

(3)缓解稳定期；坏死脱落，伤口愈合，患肢缺血症好转稳定半年以上。

(4)少数病例也有转为迁延期，慢性缺血诸症无发展，但经久迁延不愈。

本病病因尚未明确。可能与性激素失调及自体免疫性反应有关。吸烟、外伤、潮湿、受冻等为常见的诱发因素。

临床诊断依据：(l)男性20～40岁，女性罕见；(2)患肢有上述缺血症状；(3)患足抬高出现苍白；(4)足背等动脉搏动减弱或消失；(5)少数有游走性浅静脉炎史；(6)X线动脉造影及多普勒血管检查，可明确血管病变范围，免疫学检测如免疫复合物增高等，可提示血管炎变有急性动态。(7)糖尿病足(脱疽)。

西医治疗，多采用扩张血管、抗凝、溶栓类药物；外科选用腰交感神经切除、大纲膜移植、动脉重建等手术。但有学者评价，目前所用的药物疗法或外科手术，均不能改变本病的进展。故本病复发率与截肢率仍较高。

中医认为本病属“脱疽”范畴。病因由虚致邪，因邪致瘀，由瘀变损。虚一邪一瘀一损的关系是以肾虚为主，寒、湿、热诸邪乘虚犯络，闭塞不通，气血失养则足厥，以致肌死筋坏骨脱。中医治疗，有辨病为主的分期治疗：急性期以祛邪为先，好转期以扶正活血为主，稳定期以补肾法巩固疗效；亦有以辨证分型为血瘀型、阴虚型、湿热型、热毒型、气血两虚型等的辨证施治。大多有较好的近期疗效。《灵枢·痈疽》载：“发于足指，名脱痈，其状赤黑死不治，不赤黑不死，不衰，急斩之，不则死矣。”其提出了本病的典型症状，并提出了手术疗法。汉代名医华佗在《神医秘传》言：“此证发于手指或足趾之端，先痒而后痛，甲现黑色，久则溃败，节节脱落，宜用生甘草，研成细末，麻油调敷……内服药用金银花三两，元参三两，当归二两，甘草一两，水煎服……”最早提出了本病的内服药物疗法和外敷药物疗法。其提出的四妙勇安汤在后世得到了广泛的应用。 《刘涓子鬼遗方》明确提出为“脱疽”，经脉受损，气血不畅，络道瘀阻，为此病之病机。现代医学认为，其病理变化为血管壁的周期性、阶段性、非化脓性炎性改变及血管腔内血栓形成，血管闭塞，引起肢体缺血。临床典型表现为间歇性跛行，严重者可并发溃疡、坏疽。崔公让教授认为瘀为本病发病之本，湿为之表现，故应将活血化瘀贯穿治疗的始终。[病因病机]

主要由于脾气不健，肾阳不足，又加外受寒冻，寒湿之邪入侵而发病。脾气不健，化生不足，气血亏虚，内不能壮养脏腑；外不能充养四肢。脾肾阳气不足，不能温养四肢，复受寒湿之邪，则气血凝滞，经络阻塞，·不通则痛，四肢气血不充，失于濡养则皮肉枯槁，坏死脱落。若寒邪久蕴，则郁而化热，湿热浸淫，则患趾（指）红肿溃脓。热邪伤阴，病久可致阴血亏虚，肢节失养，干枯萎缩。

本病的发生与长期吸烟、外伤等因素有关。

总之，本病的发生以脾肾亏虚为本，寒湿外伤为标，而气血凝滞、经脉阻塞为其主要病机。

[诊断]

血栓闭塞性脉管炎多发于寒冷季节，以20一40岁男性多见；常先一侧下肢发病，继而累及对侧，少数患者可累及上肢；患者多有受冷、潮湿、嗜烟、外伤等病史。动脉粥样硬化闭塞症多发于老年人（50岁以上）。根据疾病发展过程，临床分为三期。

一期（局部缺血期）患肢末端发凉，怕冷，麻木，酸痛，间歇性跛行，每行走500—1000m后觉患肢小腿或足底有酸胀疼痛感而出现跛行，休息片刻后症状缓解或消失，再行走同样或较短距离时，患肢酸胀疼痛出现。随着病情的加重，行走的距离越来越短。患足可出现轻度肌肉萎缩，皮肤干燥，皮色变灰，皮温稍低于健侧，足背动脉搏动减弱，部分患者小腿出现游走性红硬条索（游走性血栓性浅静脉炎）。

二期（营养障碍期），患肢发凉，怕冷，麻木，酸胀疼痛，间歇性跛行加重，出现静息痛，夜间痛甚，难以人寐：患者常抱膝而坐。患足肌肉明显萎缩，皮肤干燥，汗毛脱落，趾甲增厚，且生长缓慢，皮肤苍白或潮红或紫红，患侧足背动脉搏动消失。

三期（坏死期）二期表现进一步加重，足趾紫红肿胀，溃烂坏死，或足趾发黑，干瘪，呈下性坏疽。坏疽可先为一趾或数趾，逐渐向上发展，合并感染时，则红肿明显，患足剧烈疼痛，全身发热。经积极治疗，患足红肿可消退，溃疡可愈合，坏疽局限。若坏疽发展至足背以上，则红肿疼痛难以控制，病程日久，患者可出现疲乏无力、不欲饮食、口干、形体消瘦，甚则壮热神昏。

根据肢体坏死的范围，将坏疽分为三级：一级坏疽局限于足趾或手指部位，二级坏疽局限于足跖部位，三级坏疽发展至踝关节及其上方。

本病发展缓慢，病程较长，常在寒冷季节加重，治愈后又可复发。

辅助检查：肢体超声多普勤、血流图、甲皱微循环、动脉造影及血脂、血糖等检查，可以明确诊断，有助于鉴别诊断，了解病情严重程度。

[鉴别诊断]

一、糖尿病性坏疽患者有糖尿病多饮、多食、多尿等症状，化验尿糖阳性，血糖增高，局部为湿性坏疽，发展迅速，范围较大，如不及时控制炎症，易至毒邪内陷。

二、雷诺氏病（肢端动脉痉挛证）多见于青年女性，上肢较下肢多见，好发于双手，每因寒冷和精神刺激双手出现发凉苍白，继而紫绀、潮红，最后恢复正常的三色变化（雷诺氏现象），患肢动脉搏动正常，一般不出现肢体坏疽。分型辨治血栓闭塞性脉管炎1.寒湿阻络

　　临床表现：此型较为多见。轻者患肢怕冷，肢端苍白或潮红，麻木疼痛，遇寒痛剧，跛行明显，步履不利，舌质淡，舌苔薄白，脉沉细或迟缓；重者面色黑暗，面容不华，精神疲倦，畏寒怕冷，肌肉萎缩，皮肤冰冷肌肤枯槁，肢体坏死，脓液量少，腐肉干枯，脉沉细或沉涩，舌质红或红绛，苔薄黄、燥黄或黑燥。

　　治则：温经散寒，活血通络。

　　方药:阳和汤或麻黄附子细辛汤合通脉活血汤。

　　药物组成：麻黄9克，制附片15克，桂枝10克，肉桂10克，当归20克，丹参30克，鸡血藤30克，炮山甲12克，黄精20克，玉竹20克，陈皮30克，薏苡仁30克，甘草10克。

　　2.血脉瘀阻

　　临床表现：患肢见固定性疼痛，肢端紫红、暗红或青紫色，或有瘀点瘀斑。舌质红或红绛有瘀点，苔薄白，脉沉数或沉细涩。

　　治则：活血化瘀通络。

　　方药：通脉活血汤。

　　药物组成：当归20克，丹参30克，鸡血藤30克，炮山甲12克，黄精20克，玉竹20克，陈皮30克，薏苡仁30克，甘草10克。 

　　加减运用：气虚加黄芪、党参、茯苓。脾虚加党参、茯苓、白术、山药。血瘀重者加水蛭、桃仁、穿山甲、地龙。疼痛重者加乳香、没药、血竭、三七。瘀而化热者加金银花、石斛、生地、丹皮。阴虚加生地、知母、玉竹、天花粉。气滞者加陈皮、香附。

　　3.热毒炽盛

　　临床表现：轻者患肢皮肤潮红，肿胀，发热，疼痛，患肢有小范围的溃疡或坏疽，舌质红绛，苔黄燥或黄厚，脉洪数或数大。重者患肢严重肿胀，，全身高热，神昏谵语，皮肤发红发热，或者皮肤发黑发暗，局部红肿热痛，脓液多，有恶臭味。舌质红绛，苔黄腻或黄燥或黑燥，脉洪数或弦数。

　　治则：清热凉血解毒或清热利湿解毒。

　　方药：四妙活血汤。

　　药物组成：当归20克，丹参30克，鸡血藤30克，金银花30克，玄参60克，甘草10克。

　　加减运用：热毒炽盛者加地丁、连翘、黄连；口干欲饮者加天花粉、白茅根、知母、粳米。水肿严重，小便短赤者加茯苓、泽泻、淡竹叶。大便秘结者加大黄、火麻仁、芒硝。

　　4.气血两虚

　　临床表现：面容憔悴，精神疲惫，消瘦无力，纳谷减少，患肢皮肤干燥、脱屑、爪甲无华，肌肉萎缩，四肢浮肿，新肉不生，肉芽灰暗或暗红，脓液稀薄，舌苔薄白，舌质淡，脉沉而无力。

　　治则：益气养血，活血化瘀。

　　方药：人参养荣汤或十全大补汤。

　　药物组成：黄芪30克，党参20克，白术15克，熟地20克，当归20克，芍药30克，丹参30克，鸡血藤30克，薏苡仁30克，甘草10克。

　　加减运用：阴血虚者加黄精、玉竹；气虚甚者可加大补气药物药量；血瘀明显者可加用炮山甲、水蛭。

    5.气虚血瘀型

    临床表现：患肢麻木、疼痛，夜间尤甚，足部皮肤暗红或见紫斑，可伴间歇性跛行。面容无华，精神疲惫，消瘦无力，纳谷减少，患肢皮肤干燥、脱屑、爪甲无华，肌肉萎缩，肉芽灰暗，生长缓慢，脓液稀薄，舌苔薄白，舌质暗，脉沉无力或细涩。

治则：补养气血，活血化瘀。

方药：人参养荣汤或八珍汤加减。

药物组成：黄芪30克，党参20克，茯苓20克，当归20克，丹参30克，鸡血藤30克，白术15克，熟地20克，炮山甲12克，薏苡仁30克，甘草10克。

阴液亏损者，加石斛、麦冬以养阴清热，益胃生津;热象明显者可加用水牛角、赤芍清热凉血解毒。下肢发凉，畏寒，阳虚之象明显者加制附片、麻黄、细辛以温阳通络;年迈体弱或气虚之象明显者可合用四君子汤加黄精、玉竹。

    6.阳虚寒凝脉痹之阴寒证症状：营血本虚，寒凝痰滞，痹阻于肌肉、筋骨、血脉、关节而致阴脱疽。患处面肿无头，痠痛无热，皮色不变，患肢怕冷，触之欠温，局部皮肤苍白或潮红，麻木痠胀，间歇性跛行，趺阳、太溪或太渊、神门脉明显减弱，面色欠华，口中不渴，舌苔淡白，脉沉细。

中医治法：温阳补血，活血通络，温经散寒通滞。

方药可用：阳和汤加味

熟地30克、肉桂3克、麻黄3克、鹿角胶9克、白芥子10克、姜炭2克、生甘草10克、炙黄芪30克、鸡血藤30克、当归30克、川芎15克、丹参15克、桂枝6克、熟附子10克、地龙6克

 按 ：本方主治阴寒证之脱疽，其病机是由营血本虚，寒凝痰滞，痹阻于肌肉、筋骨、血脉、关节而致阴脱疽。常见于病之初起阶段，系由寒邪凝滞，阳气失于温运成瘀，络脉被阻而为。重用熟地温补营血。鹿角胶填精补髓，强壮筋骨，藉血肉有情之品助熟地以养血。寒凝痰滞，非温通经脉不足以解散寒凝，故以炮姜、肉桂温中有通；麻黄开腠理以达表；白芥子祛皮里膜外之痰；与温补药共用，可使补而不腻；生甘草有化毒之功；鹿角胶、肉桂、炮姜、附子、麻黄温经散寒力专；丹参、川芎、当归、鸡血藤养血通络；炙黄芪补气以冀气行则血行；地龙通络解痉以缓急，配白芥子又意在疏导被阻之络脉。全方组成，一以温补营血不足；一以解散阴凝寒痰；一以活血行气通脉络，使其阴破阳回，寒消痰化。若寒邪甚者可加桂枝10克、细辛3克；血瘀甚者可加水蛭6—10克、赤芍10克、三棱6克、莪术6克、同时炙黄芪用量为60克；若脾胃虚寒不胜受药者需加炒麦芽30克、鸡内金6克、生山楂30克、炒白术30克。

    7.瘀血凝滞之症状：患者持续固定性疼痛，肢端皮肤有瘀点，瘀斑，肢体肤色呈紫红、暗红或青紫色，肌肉消瘦萎缩，间歇性跛行加重，有静止痛，夜间剧痛，趺阳、太溪脉消失。面色多灰滞无华，舌质紫绛或有瘀斑，舌苔薄白，脉沉细涩或缓。

中医治法：补气，活血化瘀，通脉和络。

方药可用：补阳还五汤合失笑散加减

黄芪60—120克、当归30克、赤芍10克、地龙6克、川芎15克、红花6克、桃仁6克、五灵脂6克、蒲黄6克、丹参20克、怀牛膝15克、桂枝5克、丝瓜络10克、三棱6克、莪术6克、水蛭6克

按 :瘀血凝滞脉络，瘀血内停，脉道阻滞，血行不畅，气机不利，出现一派血瘀气滞、血气不通、“不通则痛”之象，正气亏虚，瘀血阻络，补气为主，兼以活血祛瘀止痛通络。重用生黄芪取其大补脾胃之元气，使气旺以促血行，祛瘀而不伤正，并助诸药之力。桃仁、红花、三棱、莪术、赤芍、川芎、怀牛膝、水蛭活血化瘀，和络止痛；五灵脂、蒲黄相须为用通利血脉，祛瘀止痛；当归、丹参养血活血；桂枝温，地龙寒，丝瓜络通，三药平调寒热以通脉道，祛除痰瘀则脉络通气血行。视脾胃功能斟酌使用熟地、鸡血藤养血活血以防血虚。治疗中必须善顾胃气，注重先天之本及后天之本的调护。

    8.湿热下注之症状：脱疽，热毒炽盛，患肢暗红或紫红微肿灼热潮红，溃烂腐臭，疼痛剧烈，或麻木痠痛，或见发热口渴，间歇性跛行，趺阳、太溪或太渊、神门脉细弱或不能触及，出现游走性血栓性浅静脉炎，肢端轻度溃疡或坏疽。舌苔黄，舌质红，脉弦数。

中医治法：清热解毒祛湿，益气养阴活血止痛。

方药可用：四妙勇安汤合四妙丸加味

金银花90克、玄参90克、当归60克、白芍60克、甘草15克、牛膝15克、石斛10克、黄芪60克、天花粉10克、熟地30克，生地15克、丹参10克、连翘10克、红花6克、蒲公英30克、赤芍10克、麦冬10克、川芎10克、三棱6克、莪术6克、水蛭6克、黄柏6克、苍术6克、薏仁30克

按 ：本方所治脱疽是由热毒化火内郁而成。火毒内阻，血行不畅，瘀滞筋脉，所以患处红肿灼热且痛，溃烂腐臭。重用金银花清热解毒为主；玄参泻火解毒；当归活血散瘀；甘草配金银花加强清热解毒作用。“黄柏、苍术、牛膝、薏仁”为四妙丸，利湿清热，主治湿热下注的两足麻痿肿痛作用尤佳。其中牛膝能活血祛风湿，补肝肾，且引药下行。白芍柔肝止痛痒，石斛、麦冬配玄参滋阴泻火解毒，生黄芪取其大补脾胃之元气，使气旺以促血行，祛瘀而不伤正，并助诸药之力，熟地、白芍、川芎、当归补血调血。生地凉血，连翘、蒲公英配金银花清热解毒。天花粉清热泻火，生津止渴，排脓消肿，丹参、红花、三棱、莪术、水蛭配当归活血散瘀。全方集清热解毒、益气养阴、化湿通络、养血活血通脉，使能毒解、血行、肿消痛止于一体，颇合病机，可为治疗湿热下注毒瘀互结型血栓闭塞性脉管炎疾病之专方。需要说明的四妙勇安汤的药剂量一般不宜减少。同样治疗中必须善顾胃气，注重先天之本及后天之本的调护。

    9.气血亏虚型血栓闭塞性脉管炎疾病之症状：患者皮肤干燥、脱疽，趾（指）甲干燥、增厚，生长缓慢，肌肉萎缩。创口久不愈合，肉芽灰淡、暗红，脓液稀薄。或见面色憔悴，精神疲惫，舌淡苔薄，脉象沉细无力。

中医治法：大补气血，清热解毒，活血祛瘀止痛

方药可用：傅山《顾步汤》加味

牛膝30克、黄芪60克、石斛30克、当归30克、金银花90克、人参9克、鸡血藤30克、丹参15克、赤芍10克、白术30克、甘草15克、玄参15克、红花6克

 按 ：此方用金银花以解毒，非用牛膝、石斛，则不能直达于脚趾；非用人参、归、芪，亦不能使气血流通以散毒。全方大补气血且养血，佐以活血之品，益气养阴，活血养血，气血流通以散毒。正是傅山先生曰：“故用此方治脚疽多效，即使无名肿毒用此方治之，亦可得生。世医用刀割去脚趾，亦是治法，不若此方于补中散毒，起死为生，既无痛楚之伤，又有全活之效也”。 

    临床实践证明：血栓闭塞性脉管炎，如能早发现，早确诊，早治疗，把问题消除在萌芽状态，早日康复。但这里所谈治疗，一定是"明医"的辨证论治，也就是必须符合患者个体，且有利于患者康复规律的辨证论治，并能有机应用于规则疗程的有效治疗。正如证治枢要所论。不少患者耽误康复原因有二，一是患者经济等多方面因素制约失去治疗机会；二是庸医实实虚虚治法错误而缺乏有效治疗，不仅没有治了病，相反给患者带来许多医源性疾病，加大了正确治疗的难度，增加了患者的痛苦。

    血栓闭塞性脉管炎的肢体疼痛是最突出的症状，尤其发生在溃烂或坏死时，可出现剧烈疼痛，治疗也较棘手。必须采取有效措施以控制疼痛。中医通常采用对因治疗：（1）缺血性疼痛，患肢血运障碍，局部组织缺血缺氧所致，其症状休息时疼痛减轻，行动时加重；下垂时减轻，抬高时加重；得暖时减轻，遇冷时加重，伴见患肢发白，皮肤温度降低甚至发凉，这类疼痛持续时间长，但一般比较轻些。治疗一般以活血化瘀为主。（2）根据不同证候辨证止痛。 ①阴寒盛者，温经通络，采用活血化瘀如阳和汤加减。血瘀盛者，活血行气、化瘀止痛如四妙勇安汤、当归四逆汤，并加玄胡索、炮山甲、三七末等，同时可配合针灸、推拿、按摩、大烙铁烧红运烤患处或电磁波神灯热烤患处等治疗。②坏死性疼痛，局部严重缺血，代偿失调，进而组织坏死，多为渐发疼痛，疼痛性质呈搏动性或刀割性，当出现疼痛3—4天后，局部肤色由紫变黑，如坏死已局限时疼痛可自行缓解，如不继发感染疼痛持续时间不长，如进行性坏死则疼痛难易缓解。治疗方法与缺血性疼痛相同，但若足趾或手指远端坏死有向近端发展趋势，可在活血通脉基础上加以考虑。③感染性疼痛，患肢发生溃疡或坏疽后继发感染时，由于患肢本身缺血，比一般正常肢体感染性疼痛剧烈，如感染未能有效控制，疼痛不易缓解。④治疗方法除以上治法外，还有泻火解毒、凉血之剂：如四妙勇安汤加味可使炎症控制，疼痛自解。另外配用外用解毒泡洗剂：蒲公英30克、苦参15克、黄柏15克、连翘15克、木鳖子15克、金银花30克、白芷10克、赤芍10克、丹皮10克、甘草10克。水煎外泡洗。⑤对症治疗这里不再多谈，但为了经济实用，在煎内服中药时，一般一煎、二煎混同在一起内服，第三煎煎出后经过滤后外洗为“中药泡脚”， 尤其患处认真泡洗，定可见效。 （3）活血化瘀药的使用，可依病情的不同阶段，侧重不同：活血化瘀法贯穿于本病的始终，但在病程的不同阶段，应与他法配合并有所侧重。如急性期活血祛瘀法需与清热解毒法配合，剂量宜大。稳定期以活血化瘀为主取中等量，以改善血液循环；恢复期与补气养血结合使用，小剂量即可，以巩固治疗效果。同时应根据病情的轻重不同，使用活血化瘀药应有所区别，轻者用丹参、赤芍、当归、川芎、鸡血藤、川牛膝、桃仁、红花、姜黄、元胡、王不留行、苏木。重者可用破血祛瘀药，三棱、莪术、水蛭、地鳖虫、炮山甲、三七等，但用重剂量时必须重用黄芪补气，以防破血药用量较重伤其正气。（4）整个治疗全过程中，再次强调顾胃气，因“有胃气则生”，重视先天之本肾，故治病从肾论，以及后天之本脾胃的调理，对疾病的顺利治愈十分重要。（5）饮食调护：善于吃容易消化的饭菜，忌食生冷、辛辣等刺激性食物；严格戒烟，因烟草中尼古丁能引起周围血管痉挛，以加重病情；加强肢体功能锻炼，由于长期卧床，可使膝、踝关节挛缩僵硬，发生关节功能障碍，以及肢体肌肉萎缩。因此加强肢体功能锻炼，有助于促进肢体侧支循环，防止关节挛缩和肌肉萎缩，预防褥疮，因为严重病人长期卧床容易生褥疮。也须防寒保暖，因为受寒冻是发生血栓闭塞性脉管炎的重要因素之一，并可加重病情，因此保持肢体温度是护理的重要环节。

　　 验案举要

　　张某，男，33岁，于2013年6月10日初诊。以双足发凉、疼痛、麻木伴反复溃疡十年余为主诉来诊。

　　患者现双足发凉、疼痛、麻木，右足尤甚，难以行走，夜间疼痛加重。双下肢皮色苍白、粗糙、弹性差，肌肉瘦削，浅表静脉瘪陷。双足背肤色紫绀。右足大趾溃破，创面有少许白色分泌物，左足一、二、三、四趾缺如，双股动脉、腘动脉、胫前动脉、胫后动脉搏动消失。双侧桡动脉、肱动脉、尺动脉搏动消失。理化检查示双下肢末梢循环严重障碍。ABI：左侧0.5，右侧0.3。细菌培养阴性。舌质淡，苔白润，脉弦紧。

　　中医诊断：脱疽(寒湿阻络)；西医诊断：血栓闭塞性脉管炎。

　　治以温经散寒，活血通络为法。拟以麻黄附子细辛汤合通脉活血汤加减。

　　方药：当归20克，丹参30克，鸡血藤30克，麻黄12克，细辛12克，桂枝15克，乳香15克，没药15克，薏苡仁30克，陈皮20克，甘草10克。取15付，日1剂，水煎服。同时定期外科清洁换药，及时清除坏死组织。嘱其：忌用热水泡脚，用温水洗脚。缺血肢体平放，保暖，避免加压，适当活动。保护肢体，避免外伤，防止感染。

　　二诊（2013年6月25日）：用药后，患者肢端苍白现象有所好转。舌质紫暗，有瘀点，苔白润。去桂枝、乳香、没药；加金银花20克，玄参20克，清热解毒养阴，加炮山甲12克，通络止痛。取15剂，日一剂，水煎服。定期外科清洁换药，外用抗绿生肌散。

　　三诊（2013年7月10）：用药后，患肢溃疡面已基本无渗出，足部尚觉发凉，但麻木、疼痛已不甚明显。舌质淡，苔白，脉细弱。

　　四诊合参，辨之为气血两虚型。以补养气血，活血化瘀为法，药用八珍汤加减。

　　方药：黄芪30克，当归20克，熟地20克，赤芍30克，炮山甲12克，茯苓15克，党参20克，白术20克，甘草10克。取15剂，日一剂，水煎服。定期外科清洁换药，外用仲景药霜。嘱其服完中药后，服用通脉丸，每次两包，一日三次，连用2个月。

　　按血栓闭塞性脉管炎主要累及四肢的中小动脉，是肢体动脉缺血性疾病。因肢体缺血程度不同，出现肢体不同程度的疼痛，轻者酸胀，间歇性跛行，重者出现静息痛，严重者抱足而坐，彻夜不眠，痛如汤泼火燃；皮色可出现苍白、紫绀、潮红；由于肢体供血不足，皮肤的温度明显下降，皮温下降的程度与肢体缺血的程度成正比；动脉血管狭窄或闭塞，则脉搏可减弱或完全消失；肢体缺血肌肉出现萎缩，毛发脱落，皮肤粗糙，爪甲枯槁，甚者发生坏疽，或者遗留难以愈合的溃疡。中医强调“通则不痛，痛则不通。”

　　崔公让采用中药活血化瘀以“通”其脉道，符合“通则不痛”的治则。现代科学方法如导管取栓等介入方法进行治疗、血管旁路手术等使血流通畅，这些西医改善血流的所谓“通”的方法，多适宜于大中血管阻塞。另外由于烟草中含有镉，易沉积在血管壁上，又吸烟后使血液黏度增强，故崔公让治病期间特别强调烟草的危害，反复劝说病人戒烟。崔公让认为瘀为发病之本，湿为本病之表现，活血化瘀贯穿疾病治疗的始终，遵循《素问·调经论篇》的“病在脉，调之血；病在血，调之络”，使肢体缺血症状得以改善，溃疡愈合。 治血栓闭塞性脉管炎（脱疽）妙方一、四妙勇安汤

【来源】 清·鲍相璈《验方新编》

【歌诀】 四妙勇安效堪夸，玄参归草金银花，

脱疽溃烂热毒蕴，取效还须剂量大。

【组成】 金银花30克，玄参30克，当归15克，甘草10克。

【用法】 水煎服。每日1剂，分2～3次口服。外用大甘草研极细末，香麻油调敷患处，要敷极厚，一日一换，不可间断。

【功效】 清热解毒，活血止痛。

【方解】 本方所治之脱疽， 乃因血行不畅， 火毒内蕴而成。 治宜清热解毒为主， 兼以活血止痛。 方中重用金银花清气分之热， 解血分之毒； 当归行血气之凝滞， 活血养血， 祛瘀生新； 重用玄参清热滋阴， 泻火解毒， 软坚散结； 甘草泻火解毒， 调和诸药。 药仅四味， 力专效宏， 治脱疽溃烂， 毒热正盛， 阴血耗伤者最为适宜。

【主治】 脱疽，症见患处黯红、微热微肿、痛甚、烦热口渴，甚则溃烂，脓水淋沥、舌红、脉数。可用于血栓闭塞性脉管炎、丹毒、慢性肝炎、慢性骨髓炎、动脉硬化性坏疽、下肢溃疡、红斑性肢痛症、血栓性静脉炎等病症。

【加减】 应用时剂量宜大，若用量小则疗效不显；并可适当加入丹参、红花、桃仁、毛冬青等，增加清热解毒、活血祛瘀作用。临床如见痛剧者，加乳香、没药；烦热口渴，加生地、牡丹皮；瘀阻显著者，加桃仁、红花、丹参；患肢肿胀明显者，加防己、黄柏；气虚者，加党参、黄芪；溃烂坏死及有死骨者，须清洁疮面，摘除死骨，并敷以外用药物。

【附记】 凡证属虚寒及气血两虚型的脱疽病人，不宜服用本方。

二、顾步汤(通用方)

【来源】 清·邹岳《外科真诠》

【歌诀】 顾步汤中用参芪，石斛当归与牛膝，

 银花菊花生甘草，公英地丁奏效奇。

【组成】 黄芪30克，人参9克，金钗石斛30克，当归30克，金银花90克，牛膝30克，菊花15克，甘草9克，蒲公英15克，紫花地丁30克。

【用法】 水煎服。每日1剂，分2～3次温服。

【功效】 益气活血，清热解毒。

【方解】 方中人参、黄芪、当归补气生血，扶正固本；石斛滋阴养胃，清热生津；牛膝活血行瘀，消肿止痛；银花、菊花、蒲公英、紫花地丁清热解毒，消毒散结；甘草解毒缓急，调合诸药。本方重点在于清热解毒，但又兼及补气活血，标本兼顾，故用于脱疽热毒证者极效。另外，《傅青主秘方》中亦有顾步汤一首，方药为紫花地丁、连翘茎、乳香、没药、防风、白蔹叶、白芷、蒲公英各12克，葱头10个。痒者加蜀椒9克，煎洗，治脱疽甚效，亦治臁疮。岳美中教授曾用此方治愈脚趾发黑，长期不愈之重患。

【主治】 脱疽（热毒型），症见局部皮色黯红、肿胀、趾如煮熟红枣，渐变紫黑，浸润蔓延、五趾相传、呈干性坏死、剧痛难忍、日夜不能安睡，或伴有发热、口渴、苔黄舌红或鲜红无苔、脑弦数或细数。可用于血栓闭塞性脉管炎、栓塞性大静脉炎等病症。

【加减】 原书称：“口渴者，加天花粉三钱（9克）”。临床如见血虚者，加熟地黄、白芍等；瘀滞未溃者，加穿山甲、皂角刺等；疼痛剧烈者，加乳香、没药等；兼有湿热者，加黄芩、黄柏等；兼有血热者，加赤芍、丹皮等。此外，还可加入清热通络之品，如络石藤、桑枝等。

原书记载：在内服本方同时，尚可用大粟米煮饭，拌芙蓉叶、菊花叶外敷。

三、茜草通脉汤

【来源】 李文亮《千家妙方·下》（翁逎恭方）

【歌诀】 茜草通脉地鳖虫，丹参木瓜不留行，

苡仁牛膝与黄柏，再加茯苓清风藤。

【组成】 茜草12克，丹参12克，地鳖虫6克，王不留行12克，木瓜9克，薏苡仁20克，清风藤9克，川牛膝9克，茯苓12克，黄柏6克。

【用法】 水煎服。每日1剂，日服2次。

【功效】 通络利湿，活血化瘀。

【方解】 方用丹参、地鳖虫、茜草、王不留行、川牛膝活血化瘀，且牛膝还有导药下行之功；配以木瓜、薏苡仁、清风藤、茯苓、黄柏通络利湿。诸药合用，共奏活血化瘀，通络利湿之功。

【主治】 血栓闭塞性脉管炎（湿壅血瘀型）。

【附记】 多年应用，疗效颇佳。待症状缓解后，可用单味茜草15克，煎水代茶饮，每日1剂，以至痊愈。

四、鸡香汤

【来源】 李文亮《千家妙方·下》（郭俊田方）

【歌诀】 鸡香汤中鸡血藤，玄参双花土茯苓，

 再加乳香生甘草，清热解毒佐化瘀。

【组成】 鸡血藤30克，玄参60克，双花（即金银花）60克，甘草30克，乳香10克，土茯苓60克。

【用法】 水煎服。每日1剂，日服2次。

【功效】 清热解毒，活血化瘀。

【方解】 脱疽，临床上一般分为虚寒型、血瘀型和热毒型三型。本方适用于热毒型脱疽。故方用双花、玄参、甘草清热解毒；再配以鸡血藤、乳香活血化瘀；尤妙在重用土茯苓渗湿利水，使毒邪以小便排出，所以坏死的组织能自行脱落。

【主治】 血栓闭塞性脉管炎。

【附记】 在服用本方同时，可随症配用外治方治疗。溃烂期用甘草末油膏（先洗后涂药），外涂患处，每日2～3次；生肌期，外涂蛋黄油以保护新生肉芽组织，促使早期愈合。【补阳还五汤】治疗血栓闭塞性脉管炎验案李某，女，72岁，农民。初诊2011年11月6日。

【病史】：患者1个半月以前出现右脚怕冷，大脚趾疼痛不适，，行走不利，夜间疼痛较剧烈，未予重视，半月前发现脚趾色暗，局部有渗液。后由其子带至当地卫生院诊治，诊断为血栓闭塞性脉管炎，经过抗炎等治疗，效果不佳，外科建议行截肢治疗。

【治疗经过】：刻诊，右脚发凉，色青，不能行走，右侧大脚趾色黑坏死，破溃，有渗液，脚部疼痛剧烈，夜间因疼痛而不能入睡。食欲不佳，大小便尚调。舌质络紫，舌苔薄白，脉沉细无力。证属气血瘀滞，脉络闭阻。治以益气温阳，活血祛瘀为法。

【处方】生黄芪80g，当归尾10g，川芎10g，桃仁10g，红花10g，地龙10g，赤芍10g，白芍20g，元胡20g，姜黄10g，桂枝10g，忍冬藤30g，牛膝10g，甘草5g，7付，每日一付，水煎服。

 一周后，其子来诉，服药后疼痛大减，夜间已经能入睡，坏死脚趾局部渗液明显减少。原方加减，继续服用30余剂。三诊，患者右脚肤色正常，无畏冷感觉，疼痛已除，坏死部位创面已经愈合，局部色泽略暗，能够拄拐杖而行。

【评按】：血栓闭塞性脉管炎，好发于四肢末端，尤已下肢多见，初期局部怕冷，皮肤颜色苍白，继则疼痛剧烈，坏死发黑，甚至脱落。此病祖国医学名为脱疽，早在《黄帝内经》一书中即有：“发于足趾，名脱痈，其壮赤黑、死，不治；不赤黑、不死，治之。不衰，急斩之，不则死亦”的记载。其病因主要为脾肾不足，寒湿侵袭，凝滞脉络所致。治疗当以补气通阳，活血化瘀为原则，努力改善局部血液循环，促进坏死肢体的创面愈合。用药方面遵循补阳还五汤之方意，重用黄芪补气行血；当归尾补血活血；川芎、赤芍、桃仁、红花、牛膝、地龙活血化瘀；桂枝、姜黄温通阳气，活血散寒；白芍、元胡止痛；少量甘草以调和药性；忍冬藤清热解毒，兼通经络，以防治局部感染。

 【小结】：气为血之帅，血为气之母，气行则血行，气滞则血瘀。补阳还五汤重补气以促血行，此为立方之本意，故而在临床使用上一定要抓住气虚血滞这一主要病机，随证加减，不可拘泥于西医所诊之病，只有辨证准确，用药得当才能取得满意的治疗效果。

 【注意】初得半身不遂，依本方加防风3克，服四五剂后去之；如已病三两个月，前医遵古方用寒凉药过多，加附子(先煎)12～15克；如用散风药过多，加党参10～15克。 

【使用注意】

　　1）本方证是由于气虚血瘀所致，以正气亏虚为主，原书称为‘因虚致瘀’，故生黄芪用量宜重（可从30—60g开始，效果不显，再逐渐增加），祛瘀药宜轻。

　　2）使用时，以病人清醒，体温正常，出血停止，脉缓弱者为宜。

　　3）使用本方，需久服缓治，疗效方显。愈后还应继续服用一段时间，以巩固疗效，防止复发。4）高血压患者可用，但正气未虚者慎用，阴虚阳亢，或阴虚血热，或风，火，痰，湿等余邪未尽者，均忌用。温经通脉方

【功能主治】

功能温经散寒，活血通络。主治血栓闭塞性脉管炎虚寒型或气滞血瘀型偏寒者。

【处方组成】

熟附子(先煎)20克、干姜(打)6克、豆豉姜20克、桂枝12克、路路通20克、黄芪20克、毛麝香20克、甘草20克，水煎服。

【辨证加减】

病在下肢者加牛膝20克；口干，舌质红，苔黄者加银花叶20克；合并溃疡或坏疽者加虎杖30克。本病若处于缺血期和营养障碍期者，加用活络洗方（毛麝香12克、大风艾12克、海凤藤根12克、桂枝12克、大罗伞15克、入地金牛根12克）；坏死期加消炎洗方（一枝黄花15克、虎杖15克、苦参12克、黄柏12克、救必应15克）；上述2方分别研粉末，并均以4000毫升开水冲药浸洗。前者热洗，后者温洗，每天1一2次，每次30分钟。

【临床疗效】

治疗50例，其中临床治愈15例，平均疗程64天；显著好转33例，平均疗程56.3天；进步和无效各1例，疗程各30天，总有效率98%。

 

【按 语】

中医认为导致本病的原因是经脉受寒邪侵袭，气血虚寒凝结。本方用熟附子、干姜、桂技温经散寒通脉，为方中主药；干姜与附子同用，可降低附子的毒性，并可加强附子的回阳强心作用；黄芪补气，可加强强心与扩张血管作用；重用甘草之甘缓，可清热解毒，调和诸药不至辛燥，并能降低附子之毒性。方中附子有毒，用量较大应予先煎。通脉管药酒

【功能主治】

功能活血通脉，化瘀止痛。主治血栓闭塞性脉管炎阴寒型或气滞血瘀型偏寒者。

【处方组成】

走马胎30克、七叶一支花30克、当归尾30克、桑寄生30克、威灵仙30克、牛膝15克、桂枝15克、红花15克、桃仁(打)15克、皂角刺15克、乳香9克、没药9克、黄芪15克、党参15克、桂林三花酒5一6斤，浸泡3周。

服法；每日4-6次，每次20-100毫升，以不醉为度，l个月为1疗程。

【辨证加减】

无

【临床疗效】

治疗13例，近期疗效为临床治愈8例，显著好转4例，无效1例。 

【按 语】

本方为酊剂，如患有心、肝、肾、脑等重要脏器疾病者，不宜使用，可改为水煎剂内服。凡局部红肿或溃烂、感染属湿热型者，不宜服用。银玄正安汤

【功能主治】

功能清热解毒，养阴活血。主治血栓闭塞性脉管炎（坏死期）。

【处方组成】

金银花90克、玄参60克、当归30克、甘草12克、黄芪18克、荆芥9克、防风9克、白芷12克、连翘15克、土茯苓15克、牛膝12克，水煎服。

【辨证加减】

如伤口肿痛减退，脓腐脱落，新肉渐生时，可去荆芥、防风、白芷、连翘、土茯苓、牛膝，另加党参15克、白术15克、白芍15克、鸡血藤12克、龟版胶10克、鹿角胶10克（烊化）。

【临床疗效】

治疗本病坏死期12例，治愈7例，好转5例。 

【按 语】

本病坏死期多邪郁化热，进入热毒邪盛正虚的阶段，本方重在加强清热解毒的祛邪药力，又加黄芪、党参、白术、白芍等扶正之品，组方较为合理，符合邪去则正安的规律。活血汤

【功能主治】

功能活血化瘀止痛。主治血栓闭塞性脉管炎。

【处方组成】

当归15克、红花6克、桃仁6克、乳香6克、没药6克、甘草6克，水煎服。

【辨证加减】

气虚者加黄芪、党参；凉甚者加肉桂、附子；有坏疽溃疡者加银花。

【临床疗效】

治疗24例，15例痊愈，9例好转。 

【按 语】

本方活血化瘀药力较强，药物精简，可用于脉管炎慢性缺血期。而对于脉管炎病情急性发展阶段或创口感染、红肿热痛者则不宜应用。毛冬青通脉方

【功能主治】

功能清热利湿，活血通络，化瘀止痛。主治血栓闭塞性脉管炎。

【处方组成】

毛冬青根50克、丹参50克、银花30克、玄参30克、穿心莲30克、制乳香10克、制没药10克、洋金花1克、桂枝15克、生地15克、熟地15克、附子17克、干姜12克、当归20克、甘草6一15克、罂粟壳10一15克、土茯苓15一30克、淫羊藿15一30克，水煎服。

【辨证加减】

病在下肢加牛膝 10一20克；上肢加片姜黄10一15克；伴游走性静脉炎加土鳖虫10克、水蛭10克、川芎10-15克、木瓜10一15克、鸡血藤15一20克；恶寒者去银花、生甘草，加麻黄10克、肉桂10克；局部感染，全身出现中毒症状者加蒲公英30克、野菊花30克、紫花地丁30克；肿胀明显加木通9克、茯苓12克；高血压加刘寄奴15一25克、泽兰15一25克、黄芪15一25克、土茯苓15-25克；胆固醇高加决明子25克；体虚者加太子参30克、黄芪20克。辅助疗法可用毛冬赤豆饮（毛冬青根62克加水1000毫升，煎熬30一40分钟后除渣，加入赤小豆60克、苡仁30克、红枣5枚，再熬至300一400毫升，每日1剂，作饮食）。

【临床疗效】

治疗41例，其中36例形成肢体溃疡，经治均治愈或好转。40例足背动脉消失者，经治疗恢复正常31例，无效9例。15例伴腘动脉消失者，经治疗恢复正常9例，无效6例。3例伴桡动脉消失者，经治疗恢复正常2例，无效1例。41例病例服药最长280天，最短62天。 

【按 语】

本病属中医“脱疽”范畴，多由受寒湿、外伤等因导致局部气血凝滞，脉络痹阻，郁久化热，热盛肉腐损骨，本方重在清热利湿，活血通络。通塞脉方

【功能主治】

功能培补气血，养阴清热。主治血栓闭塞性脉管炎（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期）。

【处方组成】

当归12克、党参12克、生黄芪15克、石斛12克、玄参9克、牛膝9克、银花9克、生甘草6克，制成糖衣浸膏片(或水煎服)，每片含生药2.7克，每日3次，每次15片。2一3个月为1疗程，必要时可连续数个疗程。

【辨证加减】

无

【临床疗效】

治疗100例，治愈48例（Ⅰ期5例，Ⅱ期7例，Ⅲ期1级25例，Ⅲ期2级11例)，显效45例（Ⅱ期10例， Ⅲ期1级18例，Ⅲ期2级15例，Ⅲ期3级2例），好转4例（均为Ⅲ期1级），无效3例。总有效率97%。 

【按 语】

本方以培补气血、养阴清热为治则，疗效优于温经散寒、活血化瘀法。 本方能增强血液纤溶活性，改善血液的易凝状态，从而影响血栓的形成与溶解。本方治疗后，能增加动脉血氧分压和血氧饱和度，使患肢新陈代谢及营养状况明显改善，从光电血管容积描记测定显示，本方可改善患肢血供，促进侧肢循环的建立和创而愈合。