小儿咳嗽医案八则

病案一：女，6岁，发热无恶寒无汗出、咳嗽半月。口服、肌注、输液均几无效果。睡后喉间可闻及痰鸣音，偶有呛咳，晨起后阵咳，痰少稀薄白痰。舌淡舌尖略红苔薄白，脉略数80次/分浮细长。双肺听诊可闻及少许湿罗音。

病机：太阳阴虚有饮兼少阳有热。

方剂：黄芩汤合桂枝去桂加茯苓白术汤 黄芩9白芍9炙甘草6生姜9大枣12个切白术9茯苓9一剂水煎服。热退咳止。

病案二：男7岁，发热咳嗽7天，干咳频咳无痰伴喘息，无恶寒无汗，舌淡苔薄白，脉弦细疾120次/分，双肺听诊于呼气时可闻及哮鸣音，无湿罗音。

病机：少阳证兼气滞

方剂：小柴胡汤合陈皮生姜枳实汤 柴胡12黄芩5半夏5人参4炙甘草4大枣12个生姜6陈皮9枳实4二剂水煎服（因当时半夏缺货，考虑患儿无呕吐，不用亦可，半夏缺），患儿咳嗽明显减轻，咳嗽无力，喉间闻及痰鸣音，偶有低热。

二诊：舌淡苔白腻，脉弦细疾110次/分，双肺听诊哮鸣音明显减少，但伴有小水泡音。考虑：小柴胡汤含半夏生姜即小半夏汤，小半夏汤有温散寒饮之效，虽无呕，缺半夏，致饮无去路。

病机:少阳证兼气滞水饮柴胡桂枝汤合陈皮生姜枳实汤合茯苓杏仁甘草汤 柴胡12黄芩5半夏5人参4炙甘草4大枣12个生姜6陈皮9枳实4桂枝6白芍6茯苓6杏仁6二剂水煎服。当晚患儿就基本不咳嗽了。

病案三：女、15岁，喘粗气、偶有干咳。舌淡苔薄白，脉弦细数。双肺听诊呼气时可闻及少许干罗音。当时思索半天无从下手，给予柴胡桂枝汤柴胡12黄芩6半夏6人参6炙甘草6大枣6个生姜6桂枝6白芍5三剂。二剂后痊愈，因生气又复发。给予小柴胡汤合陈皮生姜枳实汤柴胡24黄芩9半夏9人参9生姜9大枣12个炙甘草6陈皮24枳实6三剂，诉仅有短气感。复诊：舌淡苔薄白，脉浮数。病机：太阳阳虚并阴阳不调和方剂：桂枝去芍药汤 桂枝9炙甘草6生姜9大枣12个二剂痊愈。（睡眠打鼾也痊愈）

医案四：下半夜，被女儿的咳嗽声惊醒，静听，女儿频繁咳嗽，咳时好像喉间有少量稀薄痰，但咳不出痰。凝思:干咳属气滞气实，湿咳属水饮。但这只是标，当寻标究本，什么原因导致的呢？上半夜不咳，下半夜咳，结合欲解时、气机不畅当属少阳，四逆散的成分是柴胡、枳实、芍药、炙甘草。柴胡畅通少阳气机，枳实破坚满正好符合病机。遂起身取家中自制备用的四逆散1/3勺给女儿冲服，女儿服后酣睡至天明未再咳嗽。伤寒论条文“少阴病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者，四逆散主之”
    2014-11-02，夜半时，再次被女儿咳嗽惊醒，无咳痰，但喉间痰鸣音明显。舌诊未查，脉诊：浮缓短大。辩为四逆散证，起身开灯取四逆散1/3勺，服后安睡至天明，晨起后，阵咳，四逆散1/3勺内服。前次用四逆散基本是连绉带蒙，这次，脉证合参，心中较有底气。 

医案五：男，8岁，干咳伴恶心欲呕。

舌诊：舌淡苔薄白

脉诊：弦、细、数

辩证：少阳证兼气滞

方剂：小柴胡汤合陈皮生姜枳实汤 柴胡12黄芩5半夏5人参4炙甘草4大枣12个生姜6陈皮9枳实4二剂水煎服，干咳、恶心欲呕皆止。
   医案六：男，9岁，干咳伴恶心呕吐一次。临睡前及晨起较重，睡后喉间可闻及痰鸣音。

舌诊：舌淡苔薄白。

脉诊：浮、弦、数、80次/分，无细之象‘

听诊：肺部可闻及散在少许小湿罗音。
    辩证：小柴胡汤证兼气滞。喉间痰鸣音及肺部湿罗音乃湿邪之象，基本不咳痰，可见湿邪不重，小柴胡汤中含小半夏汤，可以解决。

方剂：小柴胡汤合陈皮生姜枳实汤 柴胡24黄芩9半夏9人参9炙甘草6大枣12个生姜9陈皮9枳实9 一剂水煎服，
   二诊：咳减大半，
   舌诊：舌淡苔白。咳痰不爽利，
   脉诊：浮数短紧，86次/分 
   方剂：栀子干姜汤合橘枳姜汤 一剂水煎服
   三诊：前方无效
   舌诊：舌淡苔白
   脉诊：浮数短紧84次/分
   辩证：紧乃阳郁欲伸之象，短乃阳虚之象，数乃热之象。
   方剂：苓甘五味姜辛汤 茯苓9 炙甘草6 五味子6 干姜6 细辛3 半夏6 一剂水煎服。基本痊愈。（补记：脉浮短紧，不就是阳微阴弦吗？枳实薤白桂枝汤是否更合拍？验之无效。）
   医案七：男，7岁，干咳三日，喉间可闻及痰鸣音。临睡前阵咳，睡后无咳嗽。无发热、恶寒、汗出、呕吐等症状，饮食睡眠二便可。
   舌诊：舌淡薄白苔，略显颗粒状。
   脉诊：介于浮沉之间、紧、数、介于长短之间，80次/分。
   触诊：脉诊时发现双手湿漉漉的，但躯干干燥。
   辩证：睡前阵咳，睡后不咳嗽，说明邪未入太阴。躯干干燥，双手手汗，说明太阳寒水宣发不利，若湿邪郁滞，则肿而无汗出。紧者，阳郁欲伸之象，数者，热之象，这些皆属标。辩为苓桂术甘汤证。干咳者，气实气滞之象，合用橘枳姜汤。
   方剂：苓桂术甘汤合橘枳姜汤 茯苓12 桂枝9 白术6 炙甘草6 枳实6 陈皮6 生姜6 一剂水煎服。
   二诊：略有效果。
   舌诊：舌淡薄白苔，略显颗粒状。
   脉诊：介于浮沉之间、紧、细、数、介于长短之间，80次/分。
   方剂：苓甘五味姜辛汤 茯苓12炙甘草6干姜6细辛3五味子6 一剂水煎服。
   疗效反馈：痊愈。（苓桂术甘汤差之毫厘谬以千里，病位相同，病性不同。这已经是第二次用苓甘五味姜辛汤显效，脉诊一致，难道这是苓甘五味姜辛汤的典型脉诊？补记：详见金匮要略中关于此方论述）
   经方条文依据：
   1、《金匮要略.痰饮咳嗽病》16“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。”
   2、《金匮要略.胸痹心痛短气病》6“胸痹，胸中气塞短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤亦主之。”    
   附记：听诊器可以为中医所用，肺部听诊闻到干罗音，可以理解为气滞合用陈皮生姜枳实汤，闻到湿罗音，可以理解为水饮，合用茯苓杏仁甘草汤 ，但这只是治标，治本还要六经辨证合方。
    医案八：女，六岁，高热无汗、咳嗽、头痛鼻塞、清涕，大便干燥，盗汗。无恶寒。平时身体差，经常高热不退。前几日刚刚因高热不退住院半月（市三级甲等医院）
    舌诊：舌淡薄白苔，略显颗粒状，舌中心椭圆形缺苔。
    脉诊：120次/分，浮、滑、略短大，有紧之象。
    触诊：副鼻窦区触痛。问，有晕车史。
    望诊：双侧扁桃体Ⅲ度肿大。
    辨证：标：证热脉数者，皆是阳盛之象；脉短乃阳虚之象，与无汗合参，为虚热，脉浮主表，辩为栀子豉汤，头痛、鼻窦触痛，脉浮滑，小陷胸汤；脉浮数短，证无汗，大便干燥，枳实栀子豉汤加大黄。
    方剂：小陷胸汤合枳实栀子豉汤加大黄合桔梗汤 黄连3半夏6瓜蒌18栀子9桔梗6枳实6大黄3 一剂水煎服分二日服完。
    二诊：开始服药后，体温下降，中间反复，一剂服完，体温正常，大便改善，咳嗽不减，喷嚏流清涕。
    舌诊：舌淡薄白苔，略显颗粒状，舌中心椭圆形缺苔。

    脉诊：140次/分，浮、滑、略短大，有紧之象。
    触诊：副鼻窦区触痛。

望诊：双侧扁桃体Ⅲ度肿大。
    听诊：喉间痰鸣音明显。   
    辨证：细问得知，患儿因咳嗽曾连续三个月吸服一种喷雾剂（含激素及抗胆碱剂），现停用。考虑心率增加与激素有关，脉数为热，短为阳虚，紧为阳郁欲伸之象，喷嚏为气上冲，清涕为寒饮，咳嗽伴痰鸣音为寒饮射肺，脉证合参苓桂味甘汤合苓甘味姜辛夏仁黄汤。
    方剂：苓桂味甘汤合苓甘味姜辛夏仁黄汤 茯苓12桂枝9五味子9炙甘草6干姜6细辛2半夏6杏仁6大黄6 二剂水煎服四日
    三诊：喷嚏流涕基本消失，咳嗽减轻，大便改善，仍干燥，盗汗依然。
    舌诊：舌淡见红点薄苔微黄，略显颗粒状，舌中心椭圆形缺苔生出白苔，边界清楚。

脉诊：100次/分，浮、滑、略短大，有紧之象。
    触诊：副鼻窦区触痛减轻。

望诊：双侧扁桃体Ⅲ度肿大。
    听诊：喉间痰鸣音明显。
    辨证：二诊忘记合用小陷胸汤了，服药后舌见红点，苔微黄。
    方剂：小陷胸汤合苓桂味甘汤合苓甘味姜辛夏仁黄汤 黄连6半夏6瓜蒌24茯苓12桂枝9五味子9炙甘草6干姜6细辛2半夏6杏仁6大黄6 二剂水煎服四日 
    四诊：偶尔咳嗽，头痛、晕车皆消失。大便前硬后不溏。盗汗依旧。
    舌诊：舌淡苔薄白，略显颗粒状，舌中心椭圆形缺苔生出白苔，边界清楚。

脉诊：100次/分，浮、滑、左脉略短大，右脉略长有紧之象。
    触诊：副鼻窦区触痛减轻。

望诊：双侧扁桃体Ⅲ度肿大略见回缩。
    听诊：喉间痰鸣音明显减少。
    辨证：三诊患儿离开后，耿耿于怀：药味太多了，说明主题不明确，有点眉毛胡子一把抓的感觉。重新辨证：扁桃体肿大为邪实之象，痰鸣音明显为寒饮之象，左脉浮侯阳中之阳，短为阳虚之象，左脉浮短为太阳阳虚，右脉浮侯阳中之阴，略长有紧之象，紧为阳郁欲伸之象，结合脉数，辩为桂枝去芍药汤，大便干燥，合参为厚朴七物汤合小陷胸汤。 
    经方条文依据：《金匮要略》“病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故，厚朴七物汤主之” 腹满为后世讹传当是胸满。详参和氏璧学金匮要略。
    方剂：小陷胸汤合厚朴七物汤 黄连3半夏6瓜蒌24桂枝6炙甘草9生姜15大枣10个切枳实15厚朴15大黄6鸡内金9 二剂水煎服四日  加用桑螵蛸粉吹喉。加鸡内金仿张锡纯用鸡内金之意。桑螵蛸粉吹喉治疗扁桃体肿大曾用多年效果很好。单用复发率高。
    五诊：盗汗明显减轻，其余无不适，大便通畅前硬后不溏。 
    舌诊：舌淡苔薄白，略显颗粒状，舌中心椭圆形缺苔生出白苔，边界清楚。

脉诊：100次/分，浮、滑、略短大，有紧之象。

望诊：双侧扁桃体Ⅲ度肿大略见回缩。

听诊：喉间痰鸣音消失。
    方剂：小陷胸汤合厚朴七物汤 黄连3半夏6瓜蒌24桂枝6炙甘草9生姜15大枣10个切枳实15厚朴15大黄6鸡内金9 二剂水煎服四日
    六诊：盗汗消失，余无不适，大便前硬后不溏。 
    舌诊：舌淡红点苔薄白微黄，略显颗粒状，舌中心椭圆形缺苔生出白苔，边界清楚。

脉诊：100次/分，浮、滑、左脉略短大，右脉略长有紧之象。

望诊：双侧扁桃体Ⅲ度肿大略见回缩。

听诊：喉间痰鸣音消失。
    辨证：从此案不难发现：药物用对了，药量也极其重要，不合用小陷胸汤或者小陷胸汤黄连用3g时，舌体见红点，舌苔即转微黄，用黄连6g时，效果不错。黄连苦寒多用可损伤心阳，故宁少勿多。

方剂：小陷胸汤合厚朴七物汤合桔梗汤 黄连6半夏6瓜蒌24桂枝6炙甘草9生姜15大枣10个切枳实15厚朴15大黄6鸡内金9桔梗9 二剂水煎服四日  
    至此，患儿已服药20日，发热、咳嗽、头痛、晕车、盗汗皆愈，仅大便干燥尚未痊愈，心中甚是欣慰。此案关键人物是患儿姥姥，经中医院医师介绍，给予一个乡镇医院的小大夫充分的信任。以前也有类似患儿，看过之后，不服药，直接去大医院住院。可怜的孩子！
    从2011年第一例医案至今，过去了三年，感觉心中底气增长许多，临证犹疑、连猜带蒙的情况基本没有了。经手小儿高热皆愈，不用激素和退烧药，基本在三天之内平稳退烧，身体素质明显提高。关键是标本清晰、阴阳虚实之理贯穿脉证。2014-06-12 
    七诊：六诊后第二顿服药后出现恶心呕吐发热，细问得知：姥姥用蜂蛹炒鸡蛋给患儿吃，煎药时忘记放生姜大枣，煎好后重新放入生姜大枣重煎，所服中药系一次煎好后放冰箱中，以后服药时仅仅用热水煲一下，舌脉较前无明显改变，嘱将中药烧开服用，同时停止再吃蜂蛹。麦麸+葱白+生姜炒热外敷肚脐。观察随诊。
    八诊：热退，咳嗽，热敷后连续2天共出现4次稀便，有黏涎样物质，今早大便前硬后不溏，余无不适。
    舌诊：舌淡苔薄白，略显颗粒状，地图苔较前无明显变化。 
    脉诊：100次/分，浮、滑、左脉略短大，右脉略长有紧之象。
    望诊：右侧扁桃体Ⅲ度肿大略见回缩，左侧扁桃体明显缩小,Ⅱ度。
    方剂：苓甘味姜辛夏仁黄汤 茯苓12五味子6炙甘草9干姜6细辛3半夏6杏仁6大黄3鸡内金6 二剂水煎服四日 是否合用小陷胸汤心中疑问：若服药后舌出现红点，苔转微黄，或出现咽痛头痛，则说明还是应合用小陷胸汤。
    九诊：偶咳，鼻腔清涕，大便略干燥，余无不适。
    舌诊：舌淡苔薄白，地图苔几乎看不出来。

    脉诊：96次/分，浮、滑、左脉略短大，右脉略长有紧之象。
    望诊：右侧扁桃Ⅱ度肿大，左侧扁桃体Ⅰ度。
    方剂：厚朴七物汤加茯苓白术鸡内金 桂枝6炙甘草9生姜15大枣10个切枳实15厚朴15大黄6鸡内金9茯苓6白术6 二剂水煎服 
    十诊：半月后。咳嗽，喉间痰鸣音，大便先硬后不溏。
    舌诊：舌淡苔薄白，略显颗粒状，略显地图苔。 

    脉诊：100次/分，浮、滑、左脉略短大，右脉略长有紧之象。
    方剂：苓甘味姜辛夏仁黄汤 茯苓12五味子6炙甘草9干姜6细辛3半夏6杏仁6大黄3鸡内金6 二剂水煎服四日
    十一诊：白天基本不咳，半夜及寅时阵咳。
    舌诊：舌淡苔薄白，略显颗粒状，略显地图苔。 

    脉诊：100次/分，浮、滑、左脉略短大，右脉略长有紧之象。

    方剂：橘皮竹茹汤 陈皮30竹茹12党参3炙甘草8生姜15大枣30个切 二剂水煎服
    十二诊：基本不咳，偶感咽痛，大便通畅。

    舌诊：舌淡苔薄白，略显颗粒状，略显地图苔。 

    脉诊：100次/分，浮、滑、左脉略短大，右脉略长有紧之象。 
    方剂：苓甘味姜辛汤合小陷胸汤合橘皮竹茹汤 茯苓12五味子6炙甘草9干姜6细辛3半夏6黄连3瓜蒌12陈皮20竹茹12 二剂水煎服。 一周后随访，痊愈。
    十三诊：因误用知柏地黄丸，再次出现发热、咽痛。T：37.6°。该患儿体质为阳虚邪实，知柏地黄丸犯虚虚实实之戒
    舌诊：舌淡苔薄白，略显颗粒状，略显地图苔。 
    脉诊：100次/分，浮、滑、左脉略短大，右脉略长有紧之象。
    方剂：小陷胸汤合厚朴七物汤合桔梗汤 黄连6半夏6瓜蒌24桂枝6炙甘草9生姜15大枣10个切枳实15厚朴15大黄6鸡内金9桔梗9 二剂水煎服四日  一周后随访，痊愈。
    该患儿地图舌经治疗曾痊愈，后反复不愈，冰镇水果忌口后，略有好转，后思之月余，询问得知，患儿饮水为阴阳水，即热水冷水混合后饮用。阴阳水在受惊虚脱之时有调和阴阳急救之用，但若常饮则导致寒热盘踞太阴，恰如地图舌所现。嘱其阴阳水忌口。 
    一月后，因蚊虫叮咬，足肿大甚，服西药抗组胺类药物等再次出现发热，无汗出，无恶寒，二便可。 

舌诊：舌淡苔薄白，略显颗粒状，地图苔若有若无。 
    脉诊：100次/分，浮、滑、左脉略短大，右脉略长有紧之象。
    方剂：小陷胸汤合厚朴七物汤合栀子豉汤汤 黄连3半夏6瓜蒌24桂枝6炙甘草9生姜15大枣10个切枳实15厚朴15栀子12二剂水煎服四日  热退身安。
    半年后，因腹痛复诊，呕吐、腹痛，大便略干。西医诊断：肠系膜淋巴结炎。半年来，未出现感冒发热。2015-02-02
    舌诊：舌淡苔薄白。
    脉诊：100次/分，浮滑，左脉短大，右脉略长有紧之象
    触诊：腹部脐周触痛。
    方剂：厚朴七物汤合小陷胸汤 黄连3半夏6瓜蒌18桂枝6炙甘草9生姜15大枣10个切枳实24厚朴24大黄3  二剂水煎服 分四日口服。 
    病因分析：幼儿园午睡在榻榻米，室内有暖气但榻榻米无地暖，受寒所致。嘱中午领回家在家午睡。清淡饮食。
    二诊：患儿姥姥煎药煎胡一剂，患儿服药一剂后腹痛呕吐皆愈，出现干咳，到诊所肌肉注射、口服药物、雾化吸入 ，干咳加重伴发热，无恶寒、汗出，来诊。
    舌诊：舌淡苔薄白，略显颗粒状，略显地图苔。 

脉诊：130次/分，浮、滑、大，左脉略短，右脉略长有紧之象。  
    方剂：苓甘味姜辛汤合小陷胸汤合橘皮竹茹汤合栀子豉汤 茯苓12五味子6炙甘草9干姜6细辛3半夏6黄连3瓜蒌12陈皮20竹茹12栀子12 一剂水煎服。
    心率加快与肌注药物（激素）有关系 
    三诊：热退咳减。
    舌诊：舌淡苔薄白，略显颗粒状，略显地图苔。 

脉诊：104次/分，浮、滑、大，左脉略短，右脉略长有紧之象。  

方剂：苓甘味姜辛汤合小陷胸汤合枳实薤白桂枝汤合栀子豉汤 茯苓12五味子6炙甘草9干姜6细辛4半夏6黄连3瓜蒌18枳实18厚朴18薤白24栀子12 一剂水煎服。 
    四诊：发热反复一次，咳较前无明显变化。清涕夹黄不多
    舌诊：舌淡苔薄白，略显颗粒状，地图苔基本不明显。 

脉诊：100次/分，浮、滑、大，左脉略短，右脉略长有紧之象。  

方剂：厚朴七物汤合小陷胸汤合苓甘味姜辛夏仁黄汤 厚朴24枳实24桂枝6炙甘草9生姜15大枣10个切茯苓12干姜9细辛6五味子6半夏9杏仁9瓜蒌24大黄3 二剂水煎服
    五诊：略咳、少许鼻涕，诉擤鼻涕时擤出一枣核大干硬鼻屎，患儿诉擤出后呼吸较前明显通畅（初步分析为病根拔出）
    舌诊：舌淡苔薄白，略显颗粒状，地图苔基本不明显。 

脉诊：92次/分，浮、滑、大，左脉略短，右脉略长有紧之象。  

方剂：厚朴七物汤合小陷胸汤合苓甘味姜辛夏仁黄汤 厚朴24枳实24桂枝6炙甘草9生姜15大枣10个切茯苓12干姜9细辛6五味子6半夏9杏仁9瓜蒌24大黄3 二剂水煎服  
    再诊：新年后，感冒发热。
    舌诊：舌淡苔薄白，略显颗粒状，地图苔基本不明显。 

脉诊：120次/分，浮、滑、大，左脉略短，右脉略长有紧之象。  

方剂：厚朴七物汤合小陷胸汤 厚朴24枳实24桂枝6炙甘草9生姜15大枣10个切黄连3瓜蒌24大黄3 二剂水煎服  
    疗效反馈：热退身安。 

经验：厚朴七物汤与苓甘味姜辛汤脉皆浮数左短右略长有紧之象，前者有大之象，后者有微细之象。从证来分析，很难用到厚朴七物汤，因为效果停步不前，查到患儿前次诊治时用厚朴七物汤效果很好，所以再次合用厚朴七物汤，效果的确不错，关键还是脉诊。左右皆大，为邪实之象，浮数左短右略长有紧之象可合用厚朴七物汤。 

医案九：2014-12-24
    初诊：女儿，11岁，夜半被女儿咳嗽惊醒，喉间痰鸣音明显，基本不咳痰，声音无力发闷，咽痒欲咳。
    舌诊：舌淡苔白。
    脉诊：84次/分，浮滑短大有紧之象。
    辨证：脉短，病性之标为阳虚；脉大为邪实；脉紧为阳郁欲伸之象。半夏散？但是脉紧呢？半夏散未曾用过，心中忐忑，勉强决定用半夏散合桔梗汤，起身取为研究而做的从未使用过的半夏散1/4勺。服后咽痒消失，咳嗽不减。取炙甘草12桔梗6煎，由于心急，煎药时顺手给了女儿大约4、5片桔梗，含化。当我把桔梗汤煎好准备给女儿服用时却发现女儿咳止睡熟。喉间基本听不到痰鸣音。女儿睡了3个小时后即凌晨3点再次出现阵咳，将煎好的桔梗汤送服半夏散1/4勺，咳减，却零星不断。思之多时方悟：桔梗，苦辛，苦能燥湿，辛能宣发，解除太阳湿郁。桔梗汤甘草倍于桔梗，炙甘草甘能恋湿，湿不去则咳不断。故咳者，要少用炙甘草或者合用茯苓杏仁甘草汤，以增除湿之力。早起后，发现阴天，大周天宣发不利兼湿郁，女儿咳嗽不愈，与天气不无关系。