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如题，作为神经外科医生，在临床中发现一名患者同时具备上述三个信息，你第一印象考虑什么诊断以及如何诊治？ 一则病例 先来详细看下这个病例，该病例由以色列拉宾医学中心的 Felix Benninger 等在 2015 年 12 月的 Journal of Clinical Neuroscience 杂志上报道。 患者女性，75 岁，有剑突后烧灼痛史，因日常训练举重时突发急性左侧胸痛伴剧烈头痛 4 天于医院急诊就诊，胸痛表现为间歇性，无左上肢或下颌放射痛。患者描述发病时头痛如被雷击中一样，随后 2 天稍有好转。 神经系统检查未见颈项强直等异常；心电图检查示 ST 段抬高（图 A），但肌钙蛋白正常；头颅 CT 平扫未见颅内出血征象或其他异常。
看到这里，回到开篇到问题，思考下，如果你是该病人的主治医师，初步诊断考虑什么病，需要继续做什么检查？下一步如何进行？ 下面是 Felix Benninger 等医生的处理方法并揭晓答案。 考虑存在蛛网膜下腔出血的可能，遂予行腰椎穿刺术，脑脊液查出含有红细胞并且黄变（图 B），由此确诊为蛛网膜下腔出血。随后的 CTA 及脑血管造影显示左侧后交通动脉一小的宽颈动脉瘤（图 C）。
遂进一步在全麻下行支架辅助弹簧圈栓塞术治疗。 手术过程顺利，患者苏醒后无局灶神经功能缺失，于两周后出院。 病例解析 动脉瘤性蛛网膜下腔出血作为一种神经外科急症，它的死亡率随着医疗水平的提高而逐年下降，但几乎一半的病人仍会留有长期的认知功能缺失，故在急诊室做出及时的判断对于治疗的选择极其关键。 既往史最重要，发病时的头痛剧烈，呈爆炸样、雷击样疼痛，出血量少者可自行缓解。由于初次误诊率较高，遇到此情况应高度怀疑蛛网膜下腔出血。 颅脑 CT 检查可见蛛网膜下腔高密度影，但若出血量少，检查在发病数日后进行，出血可能被脑脊液冲刷稀释而致颅脑 CT 不显影。腰穿化验脑脊液可以确诊，但需慎重操作，因其对于动脉瘤性蛛网膜下腔出血有诱发动脉瘤破裂可能。 动脉瘤性 SAH 伴异常心电图先前已有不少文献报道，最常见的心电图改变多发生在 QT 间期、T 波以及 ST 段，有部分异常心电图酷似急性缺血性心脏病。 SAH 患者的心电图酷似心梗的发生机制 那么，SAH 患者的心电图酷似心梗的发生机制是什么呢？笔者查阅了相关文献，结合本篇报道归纳一下，可能的机制有以下两点： 1. 一般来说，颅内压的升高，可直接压迫脑组织，使其缺血缺氧，尤其是下丘脑、脑干的损伤或缺血，使下丘脑调节功能障碍，造成自主神经功能紊乱。迷走神经兴奋及交感神经功能非对称性改变，血中肾上腺素、儿茶酚胺浓度增高，可导致严重的冠状动脉痉挛与收缩，引起心肌缺血缺氧；儿茶酚胺在心肌内的积聚，又使心肌产生多灶性的微小坏死，从而使心电图出现酷似急性心梗的异常改变。 2. 另外，颅内压增高，病人呕吐等因素，可致电解质紊乱，引起心肌损伤，缺血缺氧，也表现出心电图的异常。但是，这种心电图的异常改变，多为暂时的，可逆的，随着颅内血流的恢复，脑组织缺血缺氧的好转，心电图的改变多在几周内恢复正常。 临床实践中，酷似急性心梗的蛛网膜下腔出血并不鲜见，临床医生遇到突发剧烈头痛、意识障碍伴心电图酷似急性心梗的病例时，要详细了解病史仔细查体，并动态观察心电图及心肌酶谱的演变，不要因颅脑 CT 检查阴性而轻易排除蛛网膜下腔出血的诊断，要用动态发展的眼光诊治疾病。这样的话，任它疾病万般复杂，依然可窥见其真身。 最后，回复口令「1415」，一篇关于蛛网膜下腔出血后迟发型脑缺血的治疗的临床综述送给你。 本文由 赵普远、beta 原创，感谢授权。欢迎转发；转载需经授权（联系邮箱：chengpx@dxy.cn） 编辑：程培训 猜你喜欢： 颅脑解剖知识、精彩手术视频、最新资讯文章，只要关注丁香园旗下微信公众号「神外时间」就够了，您想看的全在这里。
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