窍病案

罗某，女，52岁。

初诊（2009年11月4日）：舌体粗糙感、进食辛热后不适、肛门潮湿2年。2年前无明确诱因逐渐感舌体粗糙，且进食辛热之品时舌体感麻痛灼热，肛门总有潮湿感。发病后曾去多家医院就诊，仅服中药即一百余付，分别从“心火、胃火、虚火、肝胆湿热”等不同角度治疗，无明显疗效。刻诊：舌体粗糙感，不耐辛热刺激，纳可，眠可，口中和，便溏，每日2～3次，无腹痛，小便正常。平素感背凉。舌偏红，整个舌体边缘可见裂纹，质地苍老，苔白润，脉沉弦。

[临证思辨]口窍后阴有疾，此属窍病，前医已从心火、胃火、虚火、肝胆湿热等不同角度治疗乏效，再从何处论治？分析患者目前临床表现，便溏应该是很有意义的一个症状，从六经辨证看，病应属太阴，口中和也支持这一点。舌虽苍老质红，有裂纹，但苔白润，为太阴寒湿，湿郁化热。治当温化为主，附子理中汤加减治之。因恐识证有误，暂处2剂试服以探虚实。

处方：

黑附片10g ，党参10g ，白术10g ，干姜6g ，砂仁10g ，炙甘草6g。水煎服，日1剂。

二诊（2009年11月6日）：服上方2剂后并无异常感觉，症状同前，舌脉同前。

[临证思辨]症状表现有热，从太阴论治，温阳化湿治疗并无不适，说明治疗对路，宜击鼓再进，加大温阳之力，并加肉桂、黄柏引火归元，清热坚阴。

处方：

黑附片20g ，党参10g ，白术10g ，干姜10g ，肉桂6g ，砂仁15g ，黄柏6g ，炙甘草6g。水煎服，日1剂。

三诊（2009年11月9日）：服上方3剂后舌体粗糙感、进食辛热后不适、肛门潮湿感均有所减轻，大便情况同前，查舌红较前略减，舌边苍老也显柔和之象，脉弦细。

[临证思辨]病情有好转迹象，上方加茯苓以健脾利湿。

处方：

黑附片20g ，党参10g ，白术10g ，干姜10g ，肉桂6g ，砂仁15g ，黄柏6g ，茯苓30g ，炙甘草6g。水煎服，日1剂。

四诊（2009年11月13日）：服上方5剂后舌体粗糙感、进食辛热后不适、肛门潮湿感均有明显减轻，大便有成形之象，次数也减为每日1～2次。病情好转，继服11月9日方7剂。

五诊（2009年11月19日）：上方已服6剂，因介绍朋友前来就诊提前复诊。自述现在舌体仅有轻微粗糙感，进食辛热后舌体不适感仅有一点。肛门潮湿感消失，大便转为日一次，为正常软便。查舌色正常，舌边柔和湿润，裂纹情况较初诊时明显减轻，病情向愈，上方继服7剂已善其后。

按：表面上看，患者是口舌、后阴二窍有病，但仅盯着这一点是不够的，前医为何不效，主要问题还是太看重局部表现，而忘了观察分析病人的整体状况。患者除了舌体不适、肛门潮湿外，最重要的表现就是便溏。太阴病的主证是“腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛”，如论太阴病的审证要点，则太阴病本证中“自利不渴者，属太阴”这句最简单明了。本患者之所以从太阴论治，就是看到其表现有便溏、口中和。脾开窍于口，湿浊阻滞，郁久化热，则可表现为口腔症状，至于肛门潮湿，同便溏一样，都是湿邪下注所致。还有一点提示我们从阳虚论治的线索是患者平素有背凉。

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