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顾植山 龙砂医学传承人 安徽中医药大学教授、国家中医药管理局龙砂医学流派传承工作室代表性传承人兼项目负责人、中华中医药学会五运六气研究专家协作组组长、无锡市龙沙医学流派研究所所长、江阴市志和堂中医药研究所所长。
老膺荣：顾老师，您对学术流派的研究造诣很深，我们医院也正在作补土派的学术研究，纵观中医发展史，学术界对补土派始终没有一个明确的概念，据您的了解，补土派的定义是什么？ 顾植山：所谓的“补土派”，从约定俗成的概念上说，是针对李东垣的脾胃学说来讲的，补土派的名称是后人加上去的。在金元时期，李东垣所归属的学术流派叫“易水学派”，据古代文献记载，“河间”和“易水”是同一时期两个不同的学术流派。后人称“内伤法东垣”，这是因为东垣的著作——《脾胃论》中强调了“内伤”病机，大家根据《脾胃论》的学术理念，引出“补土”这个名称。 我们首先要讨论的是李东垣的学术思想产生的时代背景，“金元四家”学术思想的产生是跟五运六气有着密切的关系的，原上海中医学院首任教务长章巨膺先生就提出了这个观点，章先生也是引用了很多古代医家的学术观点——像王肯堂啊、陆九芝啊都讲过这个观点。我们从东垣创作《脾胃论》、《内外伤辨惑论》的时代背景来讲，当时是流行了一次大疫。 许多古代的重要学术理论，都是在大疫期间产生的，东汉末年的大疫产生了张仲景的学术思想，金元之交的壬辰大疫产生了李东垣的学术思想，明末的辛巳大疫产生了吴有性的学术思想，清代中期的大疫产生了余师愚的学术思想…… 因为每次大疫的产生都会死很多人，这是因为新的疫病的产生，往往用老的方法效果不好，假如用原来的方法治疗效果好的话，那又何必去创新呢？大家推广用老的、传统的学术思想就行了嘛！正是这新的疫病，就促使很多医家去动脑筋，张仲景的《伤寒杂病论》是针对当时的疫病的，根据当时的时代来看，正处于中国历史上的一个小冰河期，是史料记载中温度最低的时期，所以那个时候就应该特别重视寒邪的影响，所以就有了《伤寒论》。 到了后世，出现温病蔓延的情况，为什么用伤寒的方法效果不好？现在有些学者说张仲景的学术思想有局限性，认为《伤寒论》只能用来治疗一般的外感病，而不是用来治疫病的，其实这个讲法是有问题的。因为后来又有一些疫病，用张仲景的方法效果又非常好。这是因为每次大疫的病不一样，所以用的治法自然不一样。 2003年的SARS（非典型性肺炎）就是一个典型的例子，SARS出来的时候，你用吴有性的重用大黄攻下的办法，效果不好；用余师愚重用石膏的办法效果也不好，并不是吴有性错了，也不是余师愚错了，他们的办法在当时都是很好的。吴有性的书上讲，他那时的疫病，医家用伤寒的办法，十有九死效果不好；余师愚也讲了，他那时候的疫病，医者用伤寒的办法，用吴有性的办法，效果都不好。这就给我们一个重大的启示，就是每一个时代产生的疫病它不是同一个病，不能用同一个方法来对付它。 那么，我们就要看李东垣的时代背景：李东垣遇到的大疫是在壬辰年，据文献记载，当时死了几十万人，它肯定是个大疫，不是一般的疾病。那时盛行刘河间的火热病机学说，如果按照学术界的有些观点来看，刘河间的学术思想代表了金元医家对疫病的最高理论水平，李东垣和刘河间只差几十年，他完全可以按照刘河间的思想来对付疫病呀，他为什么没有用刘河间的办法？说明当时肯定有医家用刘河间的办法效果不好，如果效果好了大家都会用的。 李东垣是一个高明的、会动脑子的医家，而且从实际出发，他没有墨守成规，不是说用这种方法效果不好就束手无策了，他有很深的中医理论的功底。他的老师张元素是“易水学派”的创始人，张元素对《内经》、《伤寒》的研究都很深入，李东垣把这些思想运用于临床，就发现当时出现的疫病的病机是内伤脾胃，所以他就从调理脾胃这个角度来治疗疫病，效果就好了。大家就跟他学，最后形成流派。 为什么那时的疫病用调理脾胃的方法效果就好？从五运六气的角度可以看得比较清楚：因为李东垣遇到大疫的年代是1232年——壬辰年，这本身就是个寒湿年，辰年嘛，寒水司天，湿土在泉，就是个寒湿年。这个时代的大司天，又是寒水司天，湿土在泉，整个这个大的时段都是偏寒湿的，这就是寒湿中的寒湿，两个寒湿因素迭加。再往前推三年，是己丑年，按照内经“三年化疫”的理论，“甲己失守，后三年化为土疫”。 我们可以反推此前三年的己丑年很可能出现了刚柔失守，到1232年化为大疫，这个大疫就是土疫。壬辰年的运气是寒湿，当时的大司天是寒湿，“三年化疫”所化的大疫又应是土疫，所以李东垣遇到的疫病为什么病机多属脾胃内伤，就不难理解了。李东垣根据这个运气特点，抓住脾胃病机来治疗当时的疫病，就起到了比较好的效果。 老膺荣：老师您认为这个所谓的“外感法仲景，内伤法东垣”，可不可以这样理解：如果病机是内伤，或是外感，我们指的是病机而言，而不是说这种病是内伤和外感？ 顾植山：什么叫内伤？李东垣是看到了这个病机跟一般的外感病不一样，病人都是先有了脾胃内伤的这个病机，为什么会先有脾胃内伤这个病机？就是因为这个“三年化疫”，这是伏邪，伏邪是先伤了人的正气，伤了内脏的正气，又因为它是伏湿，甲己化土，伏的是湿邪，湿邪最容易伤脾胃嘛！所以先看到了脾胃受伤。所以用“三年化疫”的理论才能够理解李东垣所治疫病的内伤因素。 其实我们SARS也是内伤呀！我们不能说所有的内伤都去法东垣，都是从脾胃入手，还要分清它的不同病机。SARS是2000年的伏燥和伏热伤了肺，就是邪伏在肺；假如是伏寒的话，柳宝诒先生《温热逢源》总结的经验是“伏邪发于少阴”。“冬伤于寒，春必病温”，也是内伤啊，它先伤了少阴的功能，少阴气化功能。 老膺荣：少阴是肾吧？ 顾植山：三阴三阳六气，如果我们把它翻成脏腑的话呢，就有点简单化了。当然，少阴跟肾的关系密切，讲少阴必然要联系到肾，但少阴的气化功能亦可联系到心的。内伤脾胃影响的是整个的化气。所以李东垣从调气化的角度入手，才有升阳的方法，抓住脾胃升降枢纽这个功能，要调整它的气化功能，所以他的补中益气汤，他的升阳方法，都是从气化的角度来的。 五运六气的学术思想真正被医家重视是在北宋时期。北宋以前，五运六气几乎失传，只在民间秘传，到了北宋，五运六气才成为显学，并成为每个医生规定要学的内容，那时太医院考试要考五运六气，所以每个医生都要学。加上北宋的理学把太极、河图、洛书这些思想阐发出来以后，到了李东垣所处的金元时期，对于理解人体内的气化就有了一个新的层次，比如关于“阴火”的问题，“相火”的问题，这就涉及到整个人体内的太极开阖枢运动。现在有些人在研究的圆运动的问题，其实就属于太极运动。 老膺荣：之前我们在对补土派作梳理的时候，也检索过很多文献，参考过一些教材，听过一些专家的意见。有一种相对比较主流的观点，说李东垣那个时代恰逢战乱，军队围困这个都城，老百姓肚子饿了很久，然后就内伤了脾胃，导致了多种疾病的发生。 顾植山：这种观点是经不起举一反三的类比的。只要你一类比，你就知道这个观点是站不住脚的。假如这个观点成立，那么每到战争、每到饥荒年代，都吃不饱饭，那么碰到疫病不都要用这个理论了吗？吴有性遇到的辛巳大疫，也是在战争年代，人们流离失所，国家已经很动乱了，而且连年的灾荒，这个灾荒在历史上是很著名的，老百姓也是吃不饱饭，那么吴有性治疗疫病为什么就不用《脾胃论》的方法，而要用大黄寒下的方法呢？所以这个理论讲出来要经得起推敲。如果按照这种观点推论，现在人民都吃饱饭了，不闹饥荒了，李东垣的理论不就过时了！还有什么用啊！ 老膺荣：有些专家认为补土就等于脾胃学说。 顾植山：李东垣并没有特别讲补土，补土的提法是后人加给他的。李东垣的重点是调理土的气化功能，包括升清阳，除阴火等，不是一个简单的补脾概念。“补土”的提法可能会引起误解。 老膺荣：土不仅是脾胃，也不仅仅是脾胃对水谷的运化功能。 顾植山：这要从五运六气“土”的整个气化功能来考虑。李东垣讲了“内伤脾胃，百病由生”，这是他看到伤了脾胃气化以后，会引起各种各样的病症。比如发热，按照刘河间的火热病机论，发热就会用清热的方法去处理，但是李东垣抓住了当时的运气特点，知道从火热病机处理效果是不好的。必须要从调理脾胃的角度，调理土的气化功能，所以治发热的时候，他用甘温除热法，甘温除热也不是补脾的概念了。他的升清降浊的思想已经超越了现代人讲的脾胃消化系统的概念。所以有些发热的疾病，特别是伏邪伤脾以后引起的发热，要抓住脾土的气化特点来调整。土在中央，是升降的枢纽。 老膺荣：李东垣升阳的思想跟火神派、扶阳派有什么关系？ 顾植山：李东垣所处的运气环境是寒湿，它不仅是跟湿土的关系，还有寒的因素在里面，所以李东垣必定要注重扶阳。如果用苦寒为主的话，就不符合运气的原则。所以“补土”的这个名称容易引起局限。李东垣的脾胃学说很重视扶阳，升阳补土，这个“补”是调理的意思，不能从物质的角度去补脾。 李东垣思想受到张元素很大影响，张元素是受《中藏经》影响，张元素的《医学启源》里引用了《中藏经》许多东西。《中藏经》强调扶阳的思想，里面讲了很多强调阳气重要性的话，例如“阳者生之本，阴者死之基”；“得其阳者生，得其阴者死；阳中之阳为高真，阴中之阴为幽鬼”等。张元素跟刘完素后来产生分歧，因为刘完素看到的都是火热病机，所以他就强调了火热的方面；张元素呢，他处的时期在刘河间之后，李东垣之前，正好处在运气大司天的转换期。 刘河间时期的大司天运气是燥火，后期以火为主，到张元素时已由少阴君火转向太阳寒水，张元素已经看到了过分强调火热的偏颇，所以他就重视扶阳，以纠刘河间之偏。刘河间到晚年，他自己的病看不好了，是张元素给他看好的，原因就在于那时候运气已经变了。张元素说：“运气不齐，古今异轨，古方今病不相能也”，他是很注重运气变化的。他重视阳气的思想影响到李东垣，所以李东垣已经有了这个思想基础，又恰恰被他碰到了寒湿运气引起的疫病。东垣是受到张元素思想的影响，又结合自身的临床体会提出了自己的学术思想。假如当时没有张元素的学术思想影响他，假如他是刘河间的学生，那他应付这个疫病就可能是另外一种状况了。 正因为运气的大环境，再加上东垣的学术传承背景，成就了李东垣的学术思想，这就是“时势造英雄”。所以这个大司天对金元各家学说产生的影响还是非常明显的。北宋从1004-1063年时段，大司天是太阴湿土和太阳寒水，所以在那个时期的医家用药多香燥，苏东坡用偏于香燥的圣散子方治疫效果就非常好。刘河间所处的时期，阳明燥金司天，少阴君火在泉，后期更以火为主，所以他特别强调这个火。李东垣所处的时期以寒湿为主，后期壬辰大疫更处于太阴湿土主令，又碰上了“甲己刚柔失守”所化的土疫，那么他扶土的理论就出来了。到朱丹溪的时候，朱丹溪中年才学医，到了晚年时候的大司天，恰恰就是阳明燥金，这就造成了他的滋阴思想的产生。 老膺荣：从运气的角度来解释，别人也很容易理解医学史上著名的医学事件。刘河间搞了一个火热的病机，又在内经“病机十九条”中补了一条有关燥的论述：诸涩沽涸，干劲皴揭，皆属于燥，因为燥跟火相关，所以用这样的理论来解释就非常合理了。 顾植山：所以古人都是根据自己所处时代疾病的特点来构建他的医学理论的。不能将不同时代产生的不同医学理论用同一标准来判断其是否正确。 老膺荣：后世有些医家可能没有五运六气的系统知识，所以会不认可前人的学术理论，出现隔代争鸣的现象。 顾植山：有些医家确实没有看到五运六气的影响，只是根据个人经验来强调某一治则治法，就去批评前人的东西。 老膺荣：朱丹溪去批评《局方》，然后到了景岳又去批评丹溪…… 顾植山：丹溪批评《局方》，其实是批评元代的医家还在用宋代《局方》的方法来治疗时病，朱丹溪不会去批评历史上的医家，他批评的是当时的医家墨守《局方》的陈规，因为已经到阳明燥金的运气了，你还在用北宋温燥去寒湿的那套办法肯定效果不好嘛！但是我们现在写医学史的人，拿丹溪批评元代医家用《局方》的话去批评北宋医家，这就搞错了。所以懂得五运六气的人都会客观地看这个问题，像刘河间在《素问病机气宜保命集》里所说：“故此一时，彼一时，奈五运六气有所更，世态居民有所变”，人家讲得很客观，张元素讲得也很客观，包括王肯堂、陆九芝，他们都是从历史发展动态变化的角度来看问题。 刚才问到扶阳派跟补土派关系的问题，其实每个流派都重点抓住了一个方面，完全可以综合起来的。扶阳这个观点本来也是李东垣的理论基础之一，张元素、《中藏经》都重视扶阳嘛！这也是李东垣理论产生的依据之一。 现在一些扶阳派的人，不管什么病，都要用到附子、干姜，这样就变成了一种用药风格上的流派，这种流派必定是带有片面性的，但是他们为什么会形成流派？也有他们产生的理由。 在清代的温病学派，主要强调温邪，以清热滋阴为主，他们从温病出发，对于临床医家用辛热药持批评态度，这就造成了一些温病派医家不敢用辛热药，临床畏附子、干姜等辛热药如虎狼，那么扶阳学派恰恰就是因温病学派造成的一种偏颇，不敢用辛热药，扶阳派在临床上把辛热药的应用范围再重新挖掘出来，从这个角度来说扶阳派是有贡献的。挖掘出来之后，就应该重新审视其理论源流。 在张仲景时代气候寒冷，重视寒邪，那个时候是重视扶阳的；北宋医家也是重视扶阳的，要把历史上这些运气特点重新发掘出来，使中医的理论不要被片面化，要尽量完整地、全面地传承，不要过分地强调一点，不要走极端。国家扶持流派的发展，我们每个流派都有它独到的知识点，才能形成流派。如果这些知识点没有丢掉，并且已被大家认可，为现代医学主流所包含，那么这就不应该是流派。 现状是有些流派的临床特色，没有被教科书吸纳进去，是有关教科书学不到的东西，为了防止丢失，所以国家要扶持流派，使得这些知识或技艺不会失传，进而发扬光大，最终目的还是要让流派完成它的历史使命——融入主流学术中去。 我们扶持流派传承，不要为流派而流派，硬性去制造流派，也不是说现有的流派要让它永远存在下去，最后都要汇入到主流学术中去的。当然，以后还会不断有新的流派产生，因为一个新的知识点产生的时候，不可能马上得到普遍的认可，早期往往是以一家之说，以流派的形式出现，等得到大家认可和掌握的时候，就不成为流派了。我认为，只要这个流派的知识点是确有价值的，时间长了一定会被大家接受。扶持流派就是要叫流派的知识尽快得到普及。 老膺荣：按您的理解，能够称为补土派的古代医家都有哪些？ 顾植山：首先这个提法就有点问题。李东垣不是讲什么病他都去补土，中医的理论特点，从五脏六腑的角度来说，哪个脏腑不重要！难道说光是脾胃重要，光是“土”重要吗？木、火、土、金、水都重要。只是碰到“土”出问题的时候，你就要去扶土。比如像SARS这样的病，重点是扶“金”治肺，不能将针对SARS产生的观点定为“补金派”。所以将李东垣的学术定性为“补土”是后人只看到了“补土”的一面，没有全面地分析研究继承他的学说。真正领会这些流派理论的内涵，是要看他在什么情况下针对什么疾病提出的学术观点。 比如扶阳，在临床需要的时候，可以借助扶阳派的理论和经验，充分发挥扶阳法的作用优势，但如果把扶阳变成一种教条，你不管什么病，不管什么运气条件都去扶阳，若碰到寒性病流行时还好，如果碰到吴有性时期的病，那就糟糕了！碰到余师愚时期的疫病，大剂量的应用附子、干姜肯定不行，只有大剂量的石膏效果才好。 1954年石家庄郭可民老中医用白虎汤治疗乙脑效果好，若用大剂量的附子效果能好吗？恐怕不行。1956年北京乙脑暴发，仍用白虎汤效果就不好了，蒲辅周据运气变化结合化湿效果就又好了。所以每个学说和每种方法都有它的适应范围，超过了这个适应范围就不适用了。 我们搞流派的传承与发展，我主张流派之间要多交流，多沟通，促进流派间的融合。对于流派传承要有一个定位目标。假如你这个流派的内容都是教科书上已经写进去的那些东西，这就没有意义了。原则上是这个流派的学术或技艺还没有被大家很好地认识，许多内容教科书中没有讲到，一般人不知道，这就有发掘和传承的价值了。发掘出来的目的是使大家了解，最后你这个流派传承要达到什么目标？一定是要让它的思想融合到主流学术思想中去，要大家了解它的价值所在，大家都了解了，掌握了，这个流派也就完成它作为流派的历史使命了。 老膺荣：像老师您刚才讲的，如果从补土派角度切入，像对“内伤脾胃，百病由生”或者说“阴火”这种理论内涵的认识，可能业界或大多数学者都不是理解得很深刻，尤其是从运气的角度去理解李东垣学术思想的形成过程，目前业界的认识还是比较局限的。 顾植山：“内伤脾胃，百病由生”刚才已经提到了，不要误读，不要把它讲成什么病都是由脾胃产生的，李东垣看到了内伤脾胃以后，可以产生各种各样的疾病，不是讲百病都是由脾胃产生的，不能倒过来讲。 老膺荣：我们现在的解读等于是说脾胃功能异常是百病之源，就有点片面了。 顾植山：古代医家不是就有“补脾不如补肾”和“补肾不如补脾”之争嘛！补肾派认为肾为先天之本，为什么病都可以由肾产生，所以要补肾，这也很武断。那“心为君主之官”，什么脏器的重要性还能超过心呢？那调心是不是最重要啊！还有观点认为什么病都和情致因素有关，又可以把肝作为重点，可以提出“情志伤肝，百病由生”了。搞活血化瘀研究的人提出什么病都是络病，又什么病都可以活血化瘀了。每个人都可以强调他自己的这一点，但这不符合内经的整体思想，还是应该综合起来考虑问题，否则就会形成简单化的、片面的观点。 老膺荣：老师您临床中用李东垣的这种扶土的观点又是怎样呢？ 顾植山：碰到土虚的情况就要用扶土，你把它作为必须掌握的重要招式之一就好，其它如扶阳、滋阴、调肝、补肾、活血化瘀等每一招都很重要，不要局限在某一招，就象十八般武艺，不需要去分哪般高哪般低，能掌握得越多越好，掌握得多，针对不同的情况就能应付裕如了。 老膺荣：您在临床中对于扶土的病机把握和调治方面有什么心得？ 顾植山：李东垣碰到的疫病是伏湿和伏寒伤脾，他在这方面的经验就比其他人丰富一些，他的认识也相对深刻一点，所用的方药就相对合理、有效。尤其是他把太极、河洛里面重视阳气的思想结合进去以后，给后人很大的启示，比如升阳益气的补中益气汤已经成为千古名方；还有夏天祛暑用的清暑益气汤，清暑的传统治疗多用寒凉药的，而李东垣在清暑中引入了升阳的思想，对于脾土运化失常的病机，李东垣总结的这些理法方药还是具有普遍的指导意义的。但李东垣碰到的那种壬辰土疫，发生的概率太低，是可遇而不可求的。 老膺荣：不是说每个壬辰年都会这样。 顾植山：是的，因为大司天是寒湿，当年的司天在泉又是寒湿，再加上三年化大疫所化为土疫，三大因素重迭在一起，这种概率太低了。2012年就是壬辰年，三大因素只具备一条，所以就没有发生大的疫情。 老膺荣：但是湿气流行的时候，可以用苓术汤。 顾植山：对，苓术汤，跟李东垣的思路不是太一样，因为病也不一样。 老膺荣：但是他的方里面也有温阳的，也有化湿运脾的，这里面也有补土的概念在里面。 顾植山：李东垣的学术思想里面确实是比较重视阳气，在升降中间，他是重视升的。 老膺荣：不一定拘泥于我们的访谈提纲，老师您看研究李东垣、研究扶土的理论还要注意些什么？ 顾植山：刚才讨论的是补土派的流派传承问题。假如仅仅是讲重视脾胃，重视补中益气，重视脾胃的升降枢纽，我觉得李东垣的这些思想教科书没有丢，这些知识已经成为大家的共识了。如果硬要把这些已有共识的东西割裂出来变成一个流派，强调不管什么病都从脾胃入手，反而是从整体走到片面去了，并不好。但是，五运六气是李东垣学术思想产生的基础和源头，这是许多人不了解的。那么从这个源头入手的话，对于李东垣的学说，你应用的深度和高度就不一样了。假如能从运气方面把它阐发好，临床应用好，这样定位的流派内涵中就有它的知识创新点。不是说我会用李东垣的几首代表方剂就是补土派，那太局限了。 老膺荣：听了您的讲授，我们对东垣的理论体系思想也有了初步的理解，我们可不可以去构建一个补土思想的理论体系模型，使得补土思想更加直观呢？ 顾植山：我觉得把李东垣扶土、升阳的这些学术思想阐述清楚，把它跟《内经》思想的源流关系，跟现代中医理论之间的关系讲清楚，实际上就是完善了我们整个中医学的理论模型，而不是自己去构建一个独立的模型。如果我们现在每一个流派都要构建自己的理论模型的话，就会出现成百上千个模型了，中医的整体理论模式就支离破碎了。 老膺荣：反倒是割裂了它这种理论的完整性。非常感谢老师接受我们的访谈，谢谢老师！■ |
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