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随着城市化的演进，动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的发病率和死亡率逐年升高，目前，ASCVD已成为全球首位死因，为减轻全球负担，降低ASCVD风险势在必行。研究显示，无论患者血脂水平如何，他汀降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平，均可使心血管事件发生风险降低，故LDL-C水平和心血管事件息息相关。 证据的积累推动了血脂指南的更新，解放军总医院叶平教授等“血脂管理指南演进、革命与争议”对血脂指南进行汇总、盘点。 一、指南一致性 2004年美国国家胆固醇教育计划（NCEP）ATP胆固醇管理指南在之前基础上强调了强化降脂治疗，且此后各国发布的血脂异常管理指南均聚焦在降低ASCVD风险和事件方面，降低ASCVD风险和事件被一致推荐为治疗的最终目标。 最新指南与既往指南一致强调胆固醇在动脉粥样硬化疾病中的致病作用；仍推荐LDL-C为首要干预目标，他汀为一线降脂药物；仍强调以患者为中心的治疗策略；继续关注降脂治疗的依从性和安全性，并强调生活方式干预的基石地位。 二、指南变革 新血脂指南由之前的冠状动脉粥样硬化性心脏病（CHD）防治发展到目前ASCVD的全面防治。2013年美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）降低成人ASCVD风险胆固醇治疗指南中，ASCVD首次出现在国际临床指南的标题中，并对ASCVD进行明确定义：急性冠脉综合征（ACS）、心肌梗死病史、稳定或不稳定心绞痛、冠状动脉血管重建术、动脉粥样硬化源性的卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）、外周动脉疾病或血管重建术。 指南关于ASCVD治疗更为积极。对于稳定性冠心病风险，2004年NCEP ATPⅢ指南更新、2007年中国指南及2009年加拿大指南均将其列为高危，2011 年欧洲心脏病学会（ESC）/欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）指南将其列为极高危。 进行ACS和稳定性冠心病人群的治疗时，LDL-C目标水平更低，由之前的130 mg/dl逐渐降至目前最低的70 mg/dl（图）。近期血脂指南及建议对于极高危患者LDL-C目标值的推荐也一致性趋于更低（<1.8 mmol/L）。 更为关注致动脉粥样硬化（AS）性胆固醇的主要形式。非HDL-C是致AS性胆固醇的主要的形式，其涵盖了除高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）以外的其他脂蛋白胆固醇、乳糜微粒，且部分指南已将非HDL-C作为治疗的首要目标。研究显示，非HDL-C水平相同时，LDL-C水平对冠心病风险的影响无统计学差异；但在相同的LDL-C水平下，非HDL-C水平与冠心病风险明显相关，且非HDL-C每下降1%，冠心病风险下降1%。 新指南将长期与短期风险相结合，使风险评估更为合理。长期风险评估将评估个体80岁时的风险，对于冠心病及合并其危险因素的年轻患者尤为有效。 新指南还取消了HDL-C作为药物干预靶目标。HDL-C异常也是代谢综合征的组成部分，但其本身并非治疗目标，进行生活方式或药物治疗降低致AS胆固醇及甘油三酯（TG）浓度后，其水平可自然升高。 三、指南争议 2013年ACC/AHA指南的证据只限于设计科学质控良好的随机对照研究（RCT），排除了流行病学研究、人类遗传学研究等一切其他研究。2013年国际动脉粥样硬化协会（IAS）指南则以大量流行病研究、遗传学研究和临床试验数据为支持，证据全面可靠。而2014年NLA研究，则以大量流行病学研究、遗传学研究、代谢研究、机理研究和临床试验数据为支撑，证据同样全面可靠。 2013年ACC/AHA指南，明确摒弃了目标值，既无LDL-C或非HDL-C的目标，同时也明确声明LDL-C下降30%或50%也非治疗目标。2013年IAS指南则提出，一级预防的LDL-C理想水平<100 mg/dl，非HDL-C<130 mg/dl；二级预防的LDL-C理想水平为<70 mg/dl，非HDL-C<100 mg/dl。2014年NLA指南则推荐，极高危患者非HDL-C<100 mg/dl或LDL-C<70 mg/dl；高危、中危与低危患者非HDL-C<130 mg/dl或LDL-C<100 mg/dl。 与欧美人群比较，我国人群平均胆固醇水平较低，对大剂量、高强度他汀药物治疗的耐受性较差。大多数患者经过“中等强度”甚至“中低强度”的他汀类药物即可使LDL-C达标。因此，CCEP基于疾病和危险因素推荐的LDL-C目标值，或更适用于中国人群：ASCVD<1.8 mmol/L;糖尿病 高血压或其他危险因素<1.8 mmol/L；糖尿病、慢性肾脏病（CKD）<2.6 mmol/L；高血压 1项其他微信因素<2.6 mmol/L;高血压或3项其他危险因素<3.4mmol/L。其中，其他危险因素包括：年龄（男≥45岁，女≥55岁）、吸烟、低LDL-C、肥胖和早发缺血性心血管病家族史。 2013年ACC/AHA指南强调，他汀类是唯一有预后终点改善的有RCT支持的推荐药物，是降胆固醇预防ASCVD的主要一线用药；对他汀类调脂药物未给予推荐。2013年IAS指南，肯定他汀类是一线治疗药物；客观描述了他汀之前贝特、烟酸类在降低冠心病事件和他汀合用进一步逆转斑块的研究、降TG预防急性胰腺炎的应用价值，以及与他汀联合的建议；充分肯定依折麦布的安全性，指出该药需等待RCT证据，并介绍针对CKD患者RCT的阳性结果；对联合用药和不耐受他汀的替代方案做了可行的推荐。2014年NLA指南则强调，他汀的治疗作用，认为他汀之外的其他类型调脂药物仍具有重要的临床地位，对高TG治疗的推荐。 最后，叶平教授指出，循证证据的积累推动了血脂指南的演进，降低胆固醇防治ASCVD已成为目前治疗的主旋律。实际中，血脂异常的治疗率低、达标率低、停药率高，与指南尚有一定的差距。实际治疗时，还需取其精华进行临床实践的指导。 长按二维码识别后,查看视频 以上内容根据解放军总医院叶平教授等《血脂管理指南演进、革命与争议》专家讲座整理。 |
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