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慢性肾病（CKD）人群中房颤发病率较高，已在估算肾小球滤过率（eGFR）不断恶化的情况下证实了这种相关性。另外，在CKD人群中，房颤预示着卒中或全身性栓塞的风险升高。这里，我们要问的问题是，CKD 2期~4期的人群，该如何抗凝？是否可以使用新型口服抗凝药（NOACs），如何使用？
一. CKD 2期人群
目前，已有多种NOACs获批用于临床，也有研究比较了华法林和NOACs对非瓣膜性房颤患者血栓栓塞的预防效果。然而，一直没有随机对照试验（RCTs）评价过CKD患者抗凝治疗的风险与获益；不过，有关NOACs的临床试验确实纳入了部分中度/ 3期CKD患者。
这些NOACs随机试验中CKD 2期患者较多，故一般建议不调整剂量。因为大多数NOACs的肾脏清除率较高，多项重要的RCTs中，CKD 3~5期患者的剂量/入选标准存在细微差别，故对结果的解释应该慎重。而且，需要记住的是，CKD的病情分期是动态变化的，在服用NOACs时，应密切监测CKD 2期患者，根据肾功能的恶化情况，及时调整剂量。
二. CKD 3期人群
目前已有相当多的证据可以指导CKD 3期患者的管理，评估服用华法林的风险与获益。在SPAF III试验中，对于CKD 3期患者，与阿司匹林加低剂量华法林组相比，调整剂量的华法林可以使全身性栓塞的风险降低76%。来自大型注册研究的数据同样显示，使用华法林可明显减少终点事件。
在多项重要的非劣效性设计的NOACs试验中，CKD 3期患者占到研究人群的15%~30%，可以将预设的事后分析结果适当外推。尽管估算肌酐清除率（eCrCl）<25~30 ml/min（CKD 4期）的患者被这些试验排除在外，不过，现在来自RCTs的CKD 3期患者数量超过1.5万例，汇总如下（表1）。
1. 达比加群
达比加群是一种直接的凝血酶抑制剂，80%经肾脏清除，已进行过RE-LY大型研究。在RE-LY试验中，对于CKD 3期患者，达比加群150 mg每天两次可明显减少缺血性卒中或栓塞事件，出血发生率与华法林组相似。
近期，一项亚组分析在eGFR<50 ml/min的3374例患者中专门评估了预后与肾功能之间的关系。在达比加群两种剂量组（150 mg、110 mg，每天两次）和华法林组，相对于eGFR>80 ml/min的人群，eGFR<50 ml/min人群的卒中或栓塞、全因死亡和严重出血发生率明显较高。然而，研究者得出结论认为，在所有的eGFR分类组，包括CKD 3期患者，两种剂量达比加群的净疗效保持一致。
2. 利伐沙班
利伐沙班是一种口服有效的Xa因子抑制剂，35%经肾脏清除，ROCKET- AF是其针对房颤患者的一项大型试验。在2950例CKD 3期（eGFR 30~49 ml/min/1.73 m2）患者中研究了利伐沙班15 mg每天一次的疗效和安全性。结果发现，利伐沙班和华法林组缺血性卒中/栓塞、安全性终点的发生率相似。不过，利伐沙班组致死性出血事件较少。
3. 阿哌沙班
阿哌沙班是一种口服有效的Xa因子抑制剂，25%经肾脏清除。AVERRHOES试验比较了阿哌沙班与阿司匹林，ARISTOTLE试验比较的则是阿哌沙班与华法林。
ARISTOTLE试验的一项亚组分析在3017例（15%）eGFR 25~50 ml/min/1.73 m2的患者比较了阿哌沙班或华法林。值得一提的是，该队列中733例（24.3%）患者满足将阿哌沙班剂量减低至2.5 mg每天两次的标准。研究者得出，在所有的eGFR分类组中，阿哌沙班预防卒中/全身性栓塞的效果相似。然而，与eGFR数值较高组相比，在eGFR<50 ml/min的人群中，阿哌沙班组严重出血的相对风险下降最大。
在AVERRHOES试验的一项亚组分析中，对于CKD 3期人群，阿哌沙班组严重出血的发生率与阿司匹林组相当。
4. 依度沙班
依度沙班是美国最新获批的一种NOAC，一种口服有效的Xa因子抑制剂，50%经肾脏清除。在其大型研究ENGAGE AF-TIMI 48试验中，依度沙班60 mg组、30 mg组、华法林组各有大约19%的患者eCrCl<50 ml/min。在一项亚组分析中，在轻中度肾功能损伤的患者中，大剂量依度沙班组卒中/全身性栓塞的发生率明显低于华法林组，出血风险也明显降低。在中度CKD（eCrCL 15~50 ml/min）患者中，建议依度沙班剂量减低到30 mg每天一次。
在过去几年中，有多项荟萃分析评估了NOACs相对于维生素K拮抗剂（VKAs）对这一人群的结果。尽管荟萃分析的结论并不完全一致，但对于晚期CKD患者，其他NOACs与VKAs组卒中/血栓栓塞的风险无明显差异。此外，一些荟萃分析表明，NOACs组的出血风险低于VKA组；而另一些研究显示，两组的出血风险相当。
三. CKD 4期人群
在CKD 4期人群中，有关华法林与NOACs比较的证据不多。将所有重要的NOACs试验汇总起来，也仅有数百例患者的数据，不足于从中得出任何有意义的结论用于指导临床实践。
根据药物代谢动力学数据，美国批准达比加群75 mg每天两次用于CKD 4期患者，不过，它同时强调，并没有临床证据支持这一剂量。同样是根据推理，较低剂量的利伐沙班（15 mg每天一次）、阿哌沙班（2.5 mg每天两次）被推荐用于某些晚期CKD患者人群（表2）。
非常需要指出的是，一般而言，相对于eGFR较高的人群，这些患者发生严重出血的风险明显增高。
心在线编译自：acc.org
房颤合并终末期肾病，如何抗凝治疗？
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