名老中医张炳厚临证用药配伍思

名老中医张炳厚临证用药配伍思路研究
张炳厚，主任医师，教授，全国名老中医，第三批全国优秀中医临床人才研修项目指导老师。张老长期工作在临床第一线，始终把疗效作为追求的永恒主题，善治内、外、妇、儿疑难怪病。我们有幸拜于张炳厚老师门下，跟从张老门诊学习，在长期侍诊学习中，幸得张老悉心指点，对其用药配伍规律有所领悟，本文将张老临证用药配伍思路进行一些归纳整理，以飨同道。
中医临床离不开方剂配伍，方剂配伍是在辨证立法的基础上，按照组方原则，选择适当剂量的药物配伍而成。一般分为君、臣、佐、使四部分。药物的功用各有长短，通过合理的配伍，调其偏性，制其毒性，扬其长而避其短，使各具特性的群药组合成一个新的有机整体，更加符合辨证论治的要求。方剂配伍不仅需要扎实的理论基础，更需要丰富的临床经验，因此是中医学术继承工作中的难点。张老临证中不仅辨证精准，其遣方用药也十分讲究，配伍严谨，加减有理有据，因此常常效如桴鼓，现撮要介绍如下。
1.病机同中又有异，类方变化有玄机
张老认为，许多内科杂病存在其基本病机，如胸痹的病机多为心脉不通，咳嗽的病机多为肺失宣降，失眠的病机多为心神失养。基本病机是疾病的共性，但这些疾病的发生发展常存在多种促成因素，以胸痹而言，气血亏虚、阳虚寒凝、肝气郁滞、痰热内扰、瘀血阻滞等等都可引起心脉不通；以失眠而言，肝热内扰、阴血亏虚、气血不足、阴虚火旺等都可引起心神失养。因此张老对此类疾病多采用基础方加减配伍组成类方，其中基础方针对疾病的共性，加减药物针对疾病的个性，以失眠为例，针对心神失养这一共性，以安神汤（炒酸枣仁、川芎、党参、龙齿）为基础方养心安神，根据病机的个性配伍相应药物组成类方，如肝热配伍龙胆草、柴胡、黄芩、生地、甘草，组成舒肝泻热安神汤类方；痰热配伍黄连温胆汤加味，组成化痰清热安神汤类方。又以胸痹为例，针对心脉不通这一主要病机，以疼痛三两三（当归、川芎、鸡血藤、三七）为基础方活血通脉止痛，如肝气郁滞配伍柴胡、白芍、枳壳、甘草，组成行气活血三两三类方；气血亏虚配伍黄芪、党参、甘草，组成益气活血三两三类方；气阴两虚配合黄芪、党参、玄参、丹参、延胡索组成益气养阴三两三；痰热内扰配伍瓜蒌、半夏、黄连、黄芩、竹茹，组成清化逐瘀三两三。再如肾炎的辨治，张老崇肾虚为本，治疗有补肾八法，而以地龟汤为基本方（熟地、龟板、黄芪、当归、泽泻）滋补肾之阴精气血，若病后体虚待复则加山茱萸、生地组成缓补地龟汤类方；若病后虚损较甚，则加人参、鹿角胶组成峻补地龟汤类方；若肾虚又夹下焦湿热，则加黄柏、知母组成清补地龟汤类方；若肾虚不固、精微泄漏，则加沙苑子、莲须、莲肉、金樱子、芡实组成涩补地龟汤类方。张老类方的灵活应用，守法而不拘于法，尊方而不泥于方，思路清晰，切合病机，容易掌握，很有临床实用价值。
2.兵无向导则不达贼境，药无引使则不通病所
张老认为，许多疾病发病部位特别广泛，可发生于某一脏腑，也可发生于不同经络，或发生于里，或发生于表，欲治某处之病，必须使药力达到病所，才能取得良效。正如清·尤在泾所云“兵无向导则不达贼境，药无引使则不通病所”。张老常将引经药分为四大类：脏腑引经药、十二经引经药、三焦引药药、局部引经药。张老临证时非常擅长在杂乱的症候中捕捉疾病的病位，并在辨清病位的前提下，加入引经药，药物直达病所，可事半功倍。以下列举部分张老临床常用的引经药：
脏腑引经药
肝：柴胡、郁金；胆：青皮；心：菖蒲、灯心草；小肠：黄柏；脾：茯苓；胃：石膏；肺：桔梗、杏仁；大肠：白芷；肾：蒺藜、鬼见羽；膀胱：滑石；心包：钩藤。
经络引经药
太阳经：羌活；阳明经：白芷、葛根；少阳经：柴胡；太阴经：苍术；少阴经：独活；厥阴经：吴茱萸、蒿本；督脉：鹿角胶；任脉：龟板、王不留行；冲脉：木香；带脉：川断。
三焦引经药
上焦：连翘、白芷、地骨皮；中焦：苍术、栀子；下焦：牛膝、滑石。
局部引经药
头：川芎；目：菊花；鼻：苍耳子、辛夷花；腰：桑寄生；命门：补骨脂；丹田：砂仁；上肢：干桑枝；下肢：牛膝；胞宫：童便；尿道：甘草梢；胸前：瓜蒌皮；胸后：薤白头；下肢外侧：细辛、川木通；下肢内侧：怀牛膝、川芎。
张老强调，应尽可能结合病机选用引经药，以发挥引经药的协同治疗作用，例如上焦病变若为肺火，引经药可选地骨皮清肺降火，若为上焦寒湿，则宜选白芷温化寒湿。再如肝脏病变若为肝郁，引经药宜用柴胡疏肝解郁，若为肝瘀，宜用郁金活血化瘀。
3.引经不限单味药，以方引使还增效
一般来说，引经药常为一两味单味药，单味药虽可引经报使，但其本身的协同治疗作用并不强，某些复方虽然药味多，但性味归经类似，因此可以将整方作引，这样不仅具有引经作用，同时还有较强的治疗作用，从而一举两得。以川芎茶调散为例，本方通常用于外感头痛，张老则打破传统观念，将川芎茶调散广泛应用于内伤头痛。张老认为，川芎茶调散中的药物，除甘草外，皆为祛风升浮药，因此可将此方作为引经方，根据不同病机组成类方治疗各种内伤头痛，不仅使药达病所，而且大大加强了头痛的治疗效果。张老以此思路创制了独特的茶调散系列，如清热茶调散、祛风胜湿茶调散、益气茶调散、补血茶调散、滋肾茶调散等，收到了良好的临床效果。以方为引是张老独特的学术观点，是中医理论与临床的创新与突破，为我们临证提供了新的思路与方法。
4.顺其性即为补，补其正即为顺
在大队的补药中，加上一两味归经上符合正常气机运动顺气之品，称为“顺其性即为补”，这样不但无碍于补，反而加强其补之功。如在大队行气药中，加入一两味补正之品，不仅防止理气药辛香损正之弊，又可加强行气药的作用，称为“补其正即为顺”。这一配伍思路是张老长期钻研脏腑气机运动、药物升降出入理论中悟出的，并在归脾汤、四磨汤等方剂的临床应用中得到启发。以归脾汤为例，本方为健脾养心、益气补血剂，但方中却伍用理气之木香，其用意即为顺其性即为补，可使本方补而不腻。张老在应用补益剂时多以此思路配伍，如病在肺者，伍厚朴降气行气除满；病在胃肠者，伍木香行气消胀；病在肝者，伍柴胡疏肝理气。以四磨汤为例，本方为行气宽胸剂，方中以乌药行气疏肝以解郁，以沉香顺气降逆以平喘，以槟榔行气化滞以除满，三药皆为行气理气之品，有耗损正气之弊，故伍以人参益气扶正，使郁结之气散而正气不伤，此即补其正即为顺。张老治疗胸痹的芪桂通阳汤、治疗慢性胆囊炎的清胆利湿汤等方剂均有补其正即为顺的配伍思路。
5.活用药对，相得益彰
药对又称“兄弟药”，是临床常用的、相对固定的两味药物的配伍形式，是中药配伍中的最小单位。药对不是简单的一加一关系，它或使药效增强，或使毒性减低，或两者兼而有之。灵活合理的使用药对，可使临床疗效进一步提高。张老在临证中常常配伍药对，以下介绍其一些常用的药对：
麻黄-附子：麻黄散寒邪，舒经络，走表；附子逐寒湿，止痹痛，走里，两药同为温药，合用可温阳散寒、通经止痛，张老多用于寒湿痹痛，若合并水肿、寒咳者更佳。
石膏-寒水石：石膏与寒水石均能清热泻火，除烦止渴，两药相须配对，有清泄实火的功效。由于其退热效果明显，张老在治疗温热病中仍常常用到该药对。
羌活-独活：羌活走气分，气轻性烈，发散力强，能直上巅顶，横行肢臂。独活走血分，较厚性缓，能通行气血，下至腿足。两药合药，相须相助，张老常用于全身痹痛，或外感病中见头痛项强、全身酸痛者。
蜈蚣-全蝎：全蝎熄风力强，蜈蚣搜风力胜，二药相须配对，有良好的熄风痛络止痛之效。张老多在头痛、关节痛、三叉神经痛伍用，尤其是疼痛时间久而且程度重者。
白及-乌贼骨：白及苦甘性凉，乌贼骨味咸性温，二者均可收敛止血，可协同止血，是张老治疗尿血时的常用药对，对合并有反酸、消化道溃疡者更宜。
生蒲黄-五灵脂：生蒲黄、五灵脂合用有较强的活血散瘀止痛功效，二者伍用名曰失笑散，张老多于诸痛中痛如针刺、刀割样时伍用。
青皮-陈皮：两者均可理气止痛，青皮沉降下行，偏行肝胆之气，陈皮辛散上浮，偏理脾肺之气，两者相配，可调理肝脾气滞所致的胁肋胀痛、胃脘胀痛等症。
覆盆子-菟丝子：两者配对使用，即可补肾养肝明目，又可固摄精微，多用于治疗肾炎蛋白尿。
草决明-石决明：两者合用即可平肝清火，又能养肝明目，张老多用于肝火上炎之头胀头痛、目赤肿痛或肝阳上亢之头晕目眩、视物昏花之症，若兼大便秘结者更宜。
土大黄-土茯苓：张老认为，两者相须为用，有较好的清热解毒功效，多用于肾衰属浊毒内蕴者，长期使用可促进毒素排出，延缓肾衰进展。
6.案例分析
王某，男，58岁，2012-9-10初诊。反复双下肢浮肿10年，发现肾功能异常1月。症见：双下肢浮肿，按之凹陷，腰痛，足跟痛，手足心热，尿泡沫多，偶有尿痛、尿灼热，盗汗，多梦，纳食尚可，大便正常。舌质红，苔黄厚，脉滑数。有高血压、冠心病史，服用倍他乐克控制。查体：血压120/70mmHg，颜面无浮肿，双下肢中度指凹性浮肿。辅助检查：泌尿系彩超示双肾结构模糊，双肾小囊肿。肾功能：肌酐193umol/L，尿酸437umol/L，钾5.64mmol/L。尿常规：蛋白++，隐血-，24小时尿蛋白定量2.24g。血红蛋白129g/L。辨证属脾肾亏虚，下焦湿热，拟滋肾健脾、清热利湿法，处方：大熟地30g，当归10g，龟板（先煎）30g，泽泻30g，黄芪20g，黄柏10g，石韦50g，土茯苓40g，土大黄30g，云茯苓40g，益智仁20g，川萆解15g，覆盆子30g，菟丝子15g，炒白术20g，淮山药20g，炙甘草20g。方解：针对肾阴虚之主证，以地龟汤为基本方滋阴补肾，针对脾虚湿热之主证，加黄柏、石韦、白术、云茯苓、山药以健脾清热利湿消肿，合为清补地龟汤类方。针对尿毒素升高之兼证，使用药对土茯苓-土大黄与川萆解以清热排毒，针对蛋白尿之兼证使用药对覆盆子-菟丝子与益智仁以固涩精微，使用炙甘草调和诸药。以上方药，层次分明，面面俱到。随访中谨守病机与主方，根据每次随访时的症状变化进行适当加减，调治两月后水肿明显减轻，腰痛足跟痛基本消失，尿痛尿热缓解，复查24小时尿蛋白定量减至1.2g，复查血肌酐为143umol/L。
张老临证，从不墨守成规，总是随机应变，但变中又藏玄机，若不仔细揣摩，总觉变幻莫测，所幸张老常在闲暇之余悉心指点，迷惑不解之处常有豁然开朗之得。张老虽已年近八旬，却有惊人的记忆力，临证时总是于详细辨证后将方药娓娓道来，并且复而不漏，令人佩服。今后将继续苦心钻研挖掘张老的学术思想，不断总结并指导自我临床，以提高临床疗效。
治疗哮喘病的经验在中医古籍中，哮与喘是两种不同的病证。如《医学正传》说：“哮以声响名，喘以气息言。”即指出喉间痰鸣，声如拽锯者谓哮，呼吸急促，不能以息者谓之喘。其实在临床上二者很难严格区分，因为喘甚则哮，哮必兼喘，故后世常哮喘并称。大抵哮证与西医支气管哮喘、喘息性气管炎相似，喘证则常见于肺气肿、心衰等疾病病程中。哮喘时发时止，缠绵不已，宿根难除。祝氏在辨证论治的基础上，抓住以下三个环节，提高了治疗效果。
（一）以发止辨析虚实脾肾为本经云：“诸气?郁、皆属于肺；诸痿喘呕、皆属于上。”可知哮喘病机虽繁，证候虽多，但病位总不离乎肺脏。前人治喘分为虚实两型，一般新喘、体壮者属实证；久喘、体弱者属虚证。祝氏常根据本病的发作期与缓解期交替的特点进行虚实辨证，确立治法。
哮喘病在发作期不论病程新久，均宜按实证论治。因本病每由感寒而诱发，或引动内饮，或为郁火之体，内外合邪，痰气交阻，上逆气道而哮喘发作，治宜表里双解，内外兼治。外寒内饮者用小青龙汤或射干麻黄汤外散风寒、内蠲痰饮；外寒内热者（俗称寒包火）用麻杏石甘汤或定喘汤加减以宣泄肺热、化痰平喘。祝氏认为，麻黄为治疗肺实哮喘之良药，唯因其发越阳气，体虚之人服后易致心慌、躁烦，可伍用生石膏、白芍、五味子等药监制之，有时亦可用苏叶代之。痰多常加炙苏子、化橘红，胸闷加厚朴、陈皮。
哮喘病的缓解期多属虚证，初病在肺，次则延及脾肾。脾为生痰之源，肾为元气之根，培补脾肾固本中冀杜其夙根。如肺卫不固，腠理不密，屡易外感者常用升陷汤或生脉散加减实卫固表，气阴双补；脾不健运，痰湿内生，纳差便溏者常用香砂六君子汤、参苓白术散以健脾化痰，培土生金；肾失摄纳，呼多吸少，肢冷浮肿者常用真武汤或桂附地黄汤、七味都气丸等温肾纳气、补益下元。鉴于本病多属沉疴痼疾，故常加补骨脂、胡桃肉、女贞子、菟丝子、紫河车、大蛤蚧等纳气定喘之药配成蜜丸以缓图竟功。
（二）以治痰为平喘要法调畅气机祝氏认为，肺脏所伏之痰浊水饮是哮喘病屡发屡止的潜在病理因素，此即《金匮要略》所谓“留饮”“伏饮”，后世称之为“窠囊之痰”。痰浊水饮久踞肺脏，每因感受寒邪、饮食劳倦或情志变动而诱发，搏击气道则出现痰涎涌盛、粘稠不爽、胸膈满闷、纳差便秘、苔腻脉滑等症。祝氏尝谓“治喘先治痰、治痰宜调气”，自拟五子定喘汤（苏子１０克、莱菔子１０克、白芥子３克、杏仁１０克、葶苈子１０克）加味治疗痰喘。本方以豁痰下气的三子养亲汤为基础，加杏仁宣肺平喘，葶苈子泻肺行水，一宣一泻，气机通畅则哮喘自平，但宜在无表邪情况下应用，若属风寒闭肺则非所宜。兼咳嗽加前胡、白前、紫菀、款冬花；食少加菖蒲、佩兰叶；胸闷加厚朴、陈皮；便秘加全瓜蒌、薤白。如治王某，女，３４岁，售货员。因发作性哮喘４年就诊，每于入秋始咳喘发作，夜不能卧。变态反应科检查对多种致敏原过敏，确诊为支气管哮喘，服平喘西药效果不明显。此次发作３月有余，痰多白粘，大便不畅，舌质黯，苔白厚腻，脉弦细。辨为痰浊阻肺，气机不畅，第二卷１１９予五子定喘汤加前胡、白前、紫菀、款冬花、桔梗、桑白皮、荆芥、防风等治之。服药７剂，哮喘控制，再服１月，诸证悉平，乃守原方加麻黄、连翘、赤小豆、炙杷叶配成蜜丸巩固疗效，１年后随访，哮喘未发。
哮喘因痰浊阻肺者固多，然因肺胃气逆或肝经郁火致病者亦不少。祝氏治喘时非常重视人身气机的调畅，除宣肺、肃肺之外，还常以降胃气、舒肝气为主治喘。如旋复代赭汤在《伤寒论》中本治呕吐、呃逆等胃肠疾患，而祝氏独用其治肺胃气逆之喘证，藉旋复花、代赭石有镇喘降气之功。又如他对因精神紧张或情志不遂诱发哮喘者，常用逍遥散加丹皮、黄芩、钩藤、地龙、杏仁、前胡、白前等平肝解痉、宣肺止咳，寓有调畅气机，气顺痰消的涵义，体现审证求因的精神。
（三）以抗敏解痉为辨病用药辅以活血典型的季节性哮喘与过敏因素关系密切，患者由于接触花粉、尘螨、药物等过敏源后，引起支气管平滑肌痉挛和管腔狭窄，导致哮喘发作，故又称为过敏性哮喘，此类病人大多见于儿童或青少年。祝氏在治疗时主张要辨病用药，常选验方过敏煎（银柴胡１０克、炒防风１０克、乌梅１０克、五味子１０克、生甘草６克）或者脱敏煎（香附１０克、五灵脂１０克、黑白丑各３克）以抗敏解痉、平喘止咳，尤其是脱敏煎对闻油烟等刺激性气体过敏者有较好效果。随证加钩藤、薄荷、蝉衣、地龙等解痉药。药理实验证实上述方药均有一定抗变态反应的作用。如治李某，男性，１６岁，学生。自幼患哮喘，每年均发，白昼无恙，入夜则喉中痰鸣如水鸡声，痰粘不畅，口喝喜饮冷，舌红，脉细弦。辨证为肝肺风热，宣降失常，投以过敏煎合脱敏煎，加旋复花、黛蛤散以清肺平肝、抗敏解痉，服药５剂，喘定痰减。守方再加丹参１５克、茜草１０克，１０剂后诸证告愈。
将原方加当归、川芎、紫菀、款冬花、女贞子、首乌藤，制成蜜丸常服，以冀巩固疗效预防再发。
部分哮喘病人经西医确诊为肺气肿、肺心病、肺间质纤维化或心功能不全，病程日久可见唇甲青紫、面色晦黯、舌质黯红或有瘀斑，属气虚血瘀之候，盖因肺主气，助心脏以行血脉，肺病日久，气虚无力以畅血行则致血脉瘀阻，考虑宜从活血化瘀治疗，常随证加当归、川芎、丹参三药，用川芎走上、当归行下、丹参活一身之血，或用桃红四物汤为主活血祛瘀治标，辅以益气补肺治本，这种气分病从血分论治的方法，值得效法。
石膏性寒，理直体重而气清，最清肺胃气分之热。而自仲景青龙、越婢方中用之，后世释本草者，遂谓力能发表。其说谓石膏理直，故能疏表，穿凿极矣。窃尝深体此物必能利湿，仲景方意，盖取其清热利小便也。后读《洄溪医案》又谓石膏能降胃中逆气，吴鞠通又以石膏、半夏治痰喘。其性用不皎然乎!但生用则清热之力胜，熟用则利湿之力胜。洁古增损柴胡汤，用石膏治产后中风，是又培土镇风之药矣。陈修园《金匮歌括》中，水气篇杏子汤方下，亦极论石膏质重性寒，只能清肺胃，镇逆气，去内蕴之热，不能发外感之汗，即或温病有时热气亢逆，肺叶焦满，不得运转，以石膏清之、降之，而肺气遂滋润而汗出者，此亦非发散之功，乃清滋之效也。又疗小儿急惊，用生石膏十两，加辰砂五钱，研极细末，每服一岁至三岁一钱，四岁至七岁一钱五分，是石膏确为重镇清痰之品，少加辰砂，借引导以达于心也。
又仲景薯蓣丸下云∶欲肥者，加炖煌石膏。是又能令人肥壮也。何者?以其合山药、大枣，能清养脾胃故也。
丹皮不凉(并桔梗)
张石顽曰∶牡丹皮虽凉，不碍发散也。窃尝丹皮辛膻异常，能通行血分，非性凉之药。
盖平而近温者，功用在归、芎之间，而其气沉降，不致不僭，故为良品。
王孟英曰∶丹皮虽凉血，而气香走泄，能发汗，惟血热有瘀者宜之。又善动呕，胃弱者勿用。此论已略能不 于旧说矣。动呕一层，亦实有之，但物性终非上升者。
丹皮之苦，不敌其辛；桔梗之辛，不敌其苦。故二药皆以降为用，而敛散不同矣。