冠脉痉挛

折叠 编辑本段 基本概念

冠脉痉挛

冠状动脉痉挛是指心外膜下冠状动脉发生的一过性收缩，引起血管部分或完全闭塞。冠状动脉痉挛易发生于有粥样硬化的冠状动脉，偶发生于表面“正常”的冠状动脉，它的任何一个分支或多个分支均可受累。 中枢神经和植物神经活动对冠状动脉痉挛的发生起重要作用。当在心理应激状态(如过度兴奋、紧张、焦虑、惊恐等)，或寒冷刺激、剧烈运动时，交感神经过度兴奋，加上冠状动脉局部高敏性，可诱发冠状动脉痉挛。某些药物也可诱发冠状动脉痉挛。冠脉痉挛作为构成多种心脏缺血性疾病的基本病因。

急性心肌梗塞多数由病变处血栓形成引起，而有些心肌梗塞并无冠脉粥样硬化的危险因素，年龄偏轻，冠脉造影正常或仅有轻度狭窄，但也发生了心肌梗塞，究其原因可能是冠状动脉痉挛的结果。冠状动脉长时间持续痉挛引起的病例已陆续有报道。冠脉痉挛导致血管收缩压力和切应力增高，导致血流动力学发生急剧变化，粥样硬化斑块纤维帽的张力增加，可使斑块易破裂，从而导致斑块破裂、血栓形成和心肌坏死。在急性心肌梗塞发生数小时内的血管造影中，向完全闭塞或几乎完全闭塞的冠脉内注射硝酸甘油，一部分病人(约18%)的血管闭塞可以缓解或改善，并且在溶栓治疗后，常需要大剂量的硝酸甘油以保持血流和扩张再通的血管。据统计，10%左右的急性心肌梗塞是由冠状动脉痉挛造成的。冠脉痉挛引起的急性心肌梗塞多见于青年人，且梗塞范围比较广泛，冠脉造影呈粥样硬化性狭窄或管腔正常，硝酸甘油或消心痛可使一过性狭窄或闭塞狭窄迅速消失或自动消失。

折叠 编辑本段 症状介绍

临床上，可见于变异型心绞痛，混合型心绞痛，猝死等

折叠 编辑本段 类型

1．与球囊扩张相关的冠脉痉挛 约见于1%～5%的球囊成形术患者，多发生于非钙化病变、偏心性病变与年轻患者，而变异性心绞痛并非高危人群。与球囊扩张相关的冠脉痉挛主要包括以下几种类型：

①病变内痉挛(intralessional spasm)：血管内超声有助于识别由夹层导致的顽固性痉挛。冠脉内注射硝酸酯和(或)钙拮抗剂对绝大多数患者有效，再次PTCA低压扩张尽管有效，但罕有必要。

②远端心外膜痉挛(distal epicardial spasm)：PCI后远端血管痉挛较为常见，冠脉内注射硝酸甘油能能纠正痉挛，持续静脉内输注硝酸甘油能预防其发生。PTCA后使用选择性5-羟色胺2受体拮抗剂能减轻远端血管痉挛，而阿司匹林的预防作用不确切。

③微血管痉挛：硝酸酯疗效极差，其处理措施参见“无再流”。

④术后冠脉痉挛：在血管成形术后的数月内，于PTCA部位发生的血管痉挛，可导致心绞痛发作。研究表明，PTCA后使用麦角新碱与乙酰胆碱分别能使15%和46%的患者诱发出血管痉挛。

2．与球囊扩张无关的冠脉痉挛。 据报道，旋磨的冠脉痉挛发生率为4%～36%，但导致急性闭塞并且需要再次行PTCA或CABG的严重痉挛少见(<2%)。激光成形术血管痉挛的发生率为1.2%～16%，使用盐水灌注技术后已明显降低其发生率，该类患者冠脉内应用硝酸甘油有效。

折叠 编辑本段 临床处理

1．硝酸酯

冠脉内注射硝酸甘油(200～300μg)对多数患者有效，部分患者需要使用大剂量。先前正在使用静脉、口服或者皮下硝酸酯并已产生硝酸盐耐受者无效或必须使用大剂量。

2．介入器械的撤出

若病变内痉挛明显，应保留导引导丝，同时使用硝酸甘油。若痉挛发生在靶病变以远，可能需要部分或完全撤出导引导丝，以使痉挛得到缓解。

3．钙拮抗剂

冠脉内注射维拉帕米(100μg/min，最大剂量1.0～1.5mg)硫氮卓酮(0.5～2.5mg推注1分钟以上，最大剂量5～10mg)对于硝酸酯无效的患者可能有效。尽管传导阻滞、心动过缓与低血压的发生率较低，推注前仍需准备经静脉临时起搏。

4．再次球囊扩张

如果在使用硝酸酯与钙拮抗剂后病变内痉挛仍然存在，采用适当大小的球囊进行延时(2～5min)低压(1～4atm)扩张往往有效。绝大多数血管痉挛经硝酸酯与再次PTCA后能得到逆转，“顽固性”痉挛应考虑存在夹层，后者往往需要支架治疗。

5．抗胆碱能药物

若冠脉痉挛伴有低血压和心动过缓，应注射阿托品(0.5mg IV，每5min重复1次，总量2.0mg)。

6．全身循环支持

若冠脉痉挛伴有缺血和低血压，使用硝酸酯和钙拮抗剂将使其恶化。必要时应考虑使用主动脉内气囊反搏(IABP)，同时使用硝酸酯与钙拮抗剂。应避免使用加重血管痉挛的药物(如酚妥拉明等)，必要时可以选用正性肌力药物(如多巴酚丁胺)。

7．支架

支架能成功处理顽固性痉挛，但必须在其他措施无效时使用。多数顽固性痉挛存在夹层，支架治疗有效。

8．并发冠脉夹层与血栓

应进行多体位造影，除外夹层与血栓。血管内超声能协助明确诊断，指导进一步治疗。

折叠 编辑本段 预防

对于多数患者，术中持续静脉输注硝酸甘油(10～50μg/min)能预防远端血管痉挛。

折叠 编辑本段 诊断标准

冠状动脉痉挛是临床中较难诊断的一种冠心病发病类型，是冠脉粥样硬化、急性心肌梗死、不稳定性心绞痛的重要发病机理之一。临床上缺乏特异性的诊断标准，以往多通过心电图ST段的上抬及24小时动态心电图的改变来诊断，成功率低。迄今为止，国内尚无有效的直观的特异性诊断方法及标准。冠脉痉挛激发试验可用来诊断冠脉痉挛。

研究人员通过35例选择性麦角新碱负荷试验，证明这种新方法安全、可靠。研究人员采用选择性冠脉造影，以诱发剂量的麦角新碱分别注入左、右冠脉造影，观察用药前后冠脉径的改变及所引起的血液动力学变化、心电图变化等诊断冠脉痉挛，即使冠脉痉挛完全闭塞出现，也可通过导管直接注射消心痛药物迅速缓解。在麦角新碱注入后，冠脉缩窄率达到50％以上时，特异性、敏感性均可达到95％以上。