近期,来自哈佛医学院的 Alexander 教授等在 Circulation 杂志上报道了一篇别具一格的病例。这篇病例无论是从格式上还是内容上都匠心独运,如同探案一般,完整地展现了一位医学专家应对冠状动脉血管痉挛青年患者的诊疗思路。 患者资料 患者,32 岁男性,耐力运动员,于铁人三项训练时发生多次间断胸痛。爬山时偶发胸骨后压榨痛并放射到左臂,伴严重呼吸困难。 既往史:曾患季节性过敏性鼻炎、儿童哮喘,过去偶尔服用西替利嗪,否认近期服药史。 个人史:偶尔饮酒,每次 6~10 瓶啤酒,每月 1~2 次;已戒烟 2 年,戒烟前已吸烟 5 年,一周一包。过去吸食过可卡因,最近服用大麻。 家族史:外婆 60 岁时患心肌梗死,一个妹妹被诊断为房性心动过速。无冠心病、心衰或猝死家族史。父母兄弟体健。 Bhatt 教授: 青年人胸痛的鉴别诊断十分重要。虽然这个患者的家族中并没有早发冠脉疾病的先例,但是他劳力相关的症状也指向了动脉粥样硬化疾病。 生命体征如下:体温:35.6℃;血压:136/88 mmHg;心率:律齐,56 次 / 分;呼吸频率:14 次 / 分;血氧饱和度(未吸氧):98%;颈静脉压:6 cmH?O,面容及发育正常,双肺听诊正常,四肢温暖无水肿。 心脏查体:心前区无隆起,心尖搏动位置正常,第一及第二心音正常无亢进,无杂音及奔马律。肌钙蛋白 T 浓度正常,心电图显示为正常窦性心律,节律正常,无心肌缺血和肥大证据(如图 1)。尿毒理阴性。 经胸超声心动图检查显示:左心室射血分数为 65%,双心室大小及功能正常,未见明显的瓣膜功能不全。 图 1:心电图显示为正常窦性心律,节律正常,无心肌缺血和肥大证据 第二天早晨 6 点左右,患者突发两次短暂胸痛,性状同前。遥控心电监护示:持续性、规律性单形室性心动过速。随后,为进行进一步病情评估,患者被转送至三级医院。 在运动平板试验过程中,患者胸痛未复发,心电图未发生缺血性改变及心律失常。心脏核磁共振显示:无结构异常或钆延迟增强的区域。然而,左前降支和右冠中段发生中度狭窄(图 2A-2B)。值得注意的是,患者后来提到他在扫描间期经历了短暂的胸痛。 图 2:左前降支(A)和右冠(B)中段发生中度狭窄 次日清晨,大约 6 点,患者再次发生胸痛,心电监护示非持续性多形性室性心动过速伴 ST 段抬高(图 3A-3B)。患者被紧急送至导管室,经右侧股动脉行冠脉造影术。 图 3:心电监护示非持续性多形性室性心动过速伴 ST 段抬高 冠脉造影示:左前降支中段 99% 狭窄,经冠脉内注射硝酸甘油后狭窄减少至 40%(图 4A-4C)。除此之外,患者右冠状动脉中段 40% 狭窄。
三周后,患者经历了持续几秒钟的胸闷,但监护仪上并未发现相关心律失常。次日清晨,患者妻子发现患者呼之不应。她立即对患者进行心肺复苏并拨打了急救电话。 患者心电图 ST 段抬高并发生室颤,急救人员随即进行除颤。在前往医院途中,患者接受了亚低温治疗。入院冠脉造影提示与之前相同的左前降支中段病变,并再次使用冠脉内注射硝酸甘油。 在冠心病监护病房,患者一直保持静脉滴注硝酸甘油和胺碘酮,并完成亚低温治疗方案。 经查看心电监护记录,患者首先出现了 22 分钟的多形性室性心动过速,紧接着出现了 12 分钟的室性心动过速和室颤,而后被外部除颤终止。患者苏醒后出现了短暂的记忆缺失,但是否认药物依从性差,否认吸烟饮酒及使用违禁药品。 患者尿毒理结果阴性。头部核磁共振未见明显栓塞及缺氧性损伤。经胸超声心动图显示心脏射血分数约在 35% 到 40%,并出现全心功能减退。患者出院前进行了植入型心律转复除颤器(implantable cardioverter defibrillator,ICD)植入术。经过几个月的住院治疗,患者恢复良好,胸痛未复发。 鉴于脂蛋白 a 的遗传特性,医生对患者的一级亲属进行了筛查。患者的母亲,兄弟姐妹均发现脂蛋白 a 异常。现在患者的母亲及兄弟姐妹都开始使用他汀类药物进行治疗。 |
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