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昨天过瘾不？哈哈~~ 现在，咱们把镜头回放到那一年，那个阳光明媚的下午…… …… 口眼干10年，间断发热1年余，腹痛6月 一、病例摘要 见 「也来参演内科大查房」。 二、讨论 ..风湿免疫科吴迪医师： 首先总结病例特点：患者为中年女性，慢性病程，近期病情加重。10年前开始出现干燥综合征典型的口眼干症状，伴下肢紫癜，未诊治。近1年逐渐出现多系统损害，表现为：全身症状（发热、淋巴结肿大、体重下降）、皮肤受累（上肢荨麻疹、下肢紫癜）、消化道受累（脐周痛、粪便潜血阳性）、神经系统受累（肢体麻木、肌电图神经源性损害）、心脏受累（心肌酶水平升高、NT-proBNP水平升高）。 患者多系统受累、多种自身抗体阳性，结合ANA、抗SSA、抗SSB（ ）口眼干症状及口腔科眼科检查，诊断首先考虑结缔组织病，特别是干燥综合征。患者符合2002年干燥综合征的国际分类标准，可除外HIV、HCV、结节病、IgG4相关疾病，考虑到10余年的病程，基本除外发病时存在淋巴瘤的可能，同时目前亦无系统性红斑狼疮等其他结缔组织病证据，因此患者基础病可确诊为原发性干燥综合征（pSS）。 基础病明确了，如何解释患者近1年的多系统受累呢？ 我们进行了逐条分析。
当然，风湿免疫科的发言后，还希望各专科给予进一步的分析。 不过，综上所述，小血管炎似乎贯穿了患者众多的系统损害。联想到患者辅助检查中补体C4极度低下（与C3下降程度不平行）、RF阳性及M蛋白阳性，这三者的组合高度提示可能存在冷球蛋白血症，而冷球蛋白血症继发系统性血管炎是pSS的较严重的并发症。因此，我们有目的的进行了血冷球蛋白的检测，结果的确呈阳性。至此，我们明确了患者pSS继发冷球蛋白血症、进而导致冷球蛋白血症性血管炎的诊断。 然而，患者还存在发热、多发淋巴结肿大，冷球蛋白血症性血管炎似乎难以充分解释，而患者弓形体感染的证据也并不充分，PET显示淋巴结代谢活性明显升高，同时pSS患者又是淋巴瘤的高发人群，这些都强烈提示我们应高度警惕淋巴瘤。pSS患者罹患淋巴瘤的高危因素包括：冷球蛋白血症、皮肤血管炎、周围神经病变、低补体、白细胞减少、高球蛋白血症自行消失、M蛋白阳性、腮腺持续肿大等。本患者具有多项高危因素。因此，虽然我院会诊淋巴结活检病理并未发现淋巴瘤的确凿证据，我们还是动员患者进行了再次的淋巴结活检。下面请各专科进行相应的讨论。 ..心内科徐瑞燚医师： cTnI的升高对于心肌损害特异性较高，虽然肾功能不全及主动脉夹层等疾病也可引起cTnI水平升高，但结合本患者，心肌损害可能性大。 病因方面，血管炎引起心肌损伤可能性大。 结合文献复习，冷球蛋白血症可有心脏受累，主要累及冠脉、心肌及心包，冠脉受累常表现为不典型胸痛，cTnI升高，CTA检查可基本正常，核素显像时可见延迟强化。这些改变在激素及免疫抑制药治疗后大多数可逆，但是出现心脏受累本身提示冷球蛋白血症预后不良。 主要需要鉴别诊断的是早发的冠状动脉粥样硬化性心脏病（CAD），免疫病患者确实是早发CAD的高危人群，但这些患者多有CAD的危险因素及长期激素治疗史，本患者之前激素治疗时间不长也无糖尿病等危险因素，故不支持，但是患者有行冠脉造影的指征，冠脉造影时可行冠脉血管超声，或可见到微血管瘤或冠脉痉挛等病变，则更加支持血管炎损害。若有必要可待患者基础疾病控制后完善检查。 ..感染科葛瑛医师： 患者感染相关的有两个问题： ①弓形虫感染：综合目前检验结果，弓形虫诊断不能成立，虽然有过可疑的抗弓形虫IgM阳性及病理中的相关提示，但多次复查没有血清转换，IgG持续阴性。
②EBV感染：患者血清中EBV-DNA高滴度阳性，并且激素治疗后滴度升高，现症感染比较明确，但是由于缺乏既往资料，无发确定感染发生时间。EBV感染的加重可部分解释患者临床发热、淋巴结大症状。 治疗方面，目前无特效抗病毒药物，普遍共识是若出现严重器官受累，如中枢神经系统受累，噬血细胞综合征等需积极治疗，可使用阿昔洛韦或更昔洛韦，甚至干扰素及静脉Ig（IVIg）等，本患者可试用阿昔洛韦治疗，但应向患者充分交代治疗可能效果不佳。 ..皮肤科李峰医师： 患者的皮肤病理取材自皮肤紫癜部位，提示白细胞碎裂性血管炎。 具体病理解读为：表皮正常，有角化过度，局部水肿；真皮层炎症明显，血管肿胀破裂，形态消失，周围炎细胞浸润，血管壁色素沉着，提示血管炎及血管周围炎；小血管管腔栓塞，纤维素沉着，有核尘，即中性粒细胞炎症损害后细胞碎裂的产物；皮下脂肪可见间隔血管炎。 综合这些表现，符合典型的白细胞碎裂性血管炎，这种病变常由循环免疫复合物沉着于血管等处引起继发补体反应产生。 ..消化内科李晓青医师： 患者胃镜示体窦交界处可有表浅溃疡，周围有水肿，该部位不是消化溃疡的典型部位，且患者的溃疡形状不规则，这种溃疡的出现提示系统性疾病可能。 肠镜结果为结肠脾区充血水肿，局限性溃疡，并且受累有节段性，该受累区域是与肠道供血相关的，是肠系膜中动脉与肠系膜下动脉供血的分水岭区域，病变提示缺血性肠病可能性大。 这些病变均可用血管炎来解释，但具体病变类型需结合消化内镜的病理，有时可见到小血管炎的表现。 患者在病程中出现腹痛的位置改变并且出现反跳痛，影像学也支持低位肠梗阻的表现，符合其肠镜出现病变的位置，冷球蛋白血症出现胃肠道受累，预后较差，消化道受累更易出现肠缺血、坏死及穿孔等病变。应积极激素、免疫抑制剂治疗，可试用美罗华。 ..病理科杨堤医师： 患者颈部淋巴结病理切片可见：淋巴结结构紊乱，小片大细胞浸润，比正常淋巴细胞大三倍，且核仁异常。免疫组化结果，B细胞标志物CD20弥漫阳性，CD30散在阳性，Bcl-6部分阳性，CD10（-），Mum-1大细胞处（ ），增生活跃，高度提示淋巴瘤，综上，诊断为弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）。 本患者光镜下所见并不像其他弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）那样弥漫浸润，异常大细胞较少，故在诊断上存在一定挑战，因此加做了B细胞重排。B细胞重排提示B细胞克隆性增殖，进一步支持了淋巴瘤的诊断。 外院淋巴结节切片，可见单核B细胞增殖，组织细胞不多，未见滋养体，不支持感染的诊断。而且，病理并不是微生物感染诊断的金标准，不能取代培养。 ..血液内科冯俊医师： 干燥综合征患者是淋巴瘤高发人群。 从发病机制讲，干燥综合征上皮细胞异常将人类白细胞抗原（HLA）抗原呈递至树突状细胞，树突状细胞进一步激活T细胞，T细胞激活B细胞引起其多克隆增殖，继而出现单克隆增殖，进展至淋巴瘤。 5%～10%的干燥综合征患者有淋巴瘤，出现淋巴瘤的平均病程为5.8～7.4年。出现淋巴瘤的危险因素包括冷球蛋白血症、补体C4降低、脾大、淋巴结肿大、皮肤紫癜、反复腮腺肿大等。大于85%的此类淋巴瘤为非霍其金淋巴瘤，边缘带淋巴瘤包括粘膜相关淋巴组织淋巴瘤（MALT）及结内边缘区淋巴瘤（MZL）多见，侵袭性淋巴瘤以弥漫大B淋巴瘤为主。 对于干燥综合征合并淋巴瘤的治疗美国国家综合癌症网络（NCCN）指南中，局部早期非胃淋巴瘤，可局部手术切除，若国际预后评分（IPI）低、无腺外表现可继续观察，若为晚期病变可根据滤泡淋巴瘤化疗方案进行化疗。IPI结果对预后有提示意义。利妥昔单抗的应用也提高了这部分患者的生存率，应用利妥昔单抗后结外MALT的3年生存率为97%，弥漫大B淋巴瘤3年的生存率为100%。 本例患者目前病理已回报为弥漫大B细胞淋巴瘤，IPI：根据发热、乳酸脱氢酶（LDH）水平升高、Ⅲ期，至少评分3分，可根据R-CHOP（利妥昔单抗、环磷酰胺、多柔比星、长春新碱、泼尼松）方案行化疗。 ..风湿免疫科蒋颖医师： 经过多个科室的共同讨论，本患者的诊断已完全明确：原发性干燥综合征，进展为弥漫大B细胞淋巴瘤，继发冷球蛋白血症性血管炎。 本病例展示了干燥综合征进展为淋巴瘤的经典过程。虽然第一次淋巴结病理未见明确淋巴瘤证据，但由于该患者具备多项淋巴瘤高危因素，促使临床医生高度警惕，进一步寻找证据，在各科室的密切配合下，最终得以明确诊断。本患者的诊断过程充分体现了我院作为综合医院在多学科合作方面的优势，感谢各科室为本患者所作出的努力！ 三、转归 查房后考虑患者诊断非霍奇金淋巴瘤（弥漫大B细胞型，非生发中心来源，ⅣB期），转入血液科。 2014年11月至2015年1月行3程R-CHEP（利妥昔单抗、环磷酰胺、多柔比星、依托泊苷、泼尼松）方案化疗，过程顺利，症状缓解，病情稳定。 点评 在临床实践中，对于疑难病例，应个体化分析患者特点，结合最佳临床证据，从而获得临床信心，不能单纯被某项辅助检查的结果所左右。当然，医生与患者充分沟通，获得患者的信任和配合也非常重要。 总结 本例患者罹患干燥综合征已10年，新近出现发热、炎症指标升高、淋巴结肿大、皮肤、关节、心脏、消化道、周围神经系统等多系统症状。入院后以补体C4降低、类风湿因子阳性、单克隆免疫球蛋白（M蛋白）阳性为线索，首先明确了冷球蛋白血症继发系统性血管炎，而后通过分析排除了弓形体感染，最终在临床高度疑诊淋巴瘤的情况下通过反复活检得以确诊。经过积极化疗，患者的病情得以稳定。 看看这么多科的老师从不同的角度来细细分析，小编觉得有种「天网恢恢，不疏且不漏」的感觉……而且昨天在评论中，小编发现了不少高手呢！ 下期大家想看什么科的病人呢？可以在留言板中告诉我们哦~~ 那么，下期内科大查房，我们再见~ O(∩_∩)O~ 本文摘自《北京协和医院 内科大查房》，由中国协和医科大学出版社授权发表。扫描下方二维码可购买本书。 编辑：异叶青兰 |
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