尿崩症

尿崩症

一、 概述

尿崩症（diabetes insipidus, DI）是由于抗利尿激素（ADH）又称血管加压素（AVP）严重不足或部分缺乏（中枢性尿崩症），或者肾脏对AVP不敏感（肾性尿崩症），导致肾小管重吸收水功能障碍，临床上表现为多尿、烦渴、多饮、低比重尿为特征的综合征。在特发性尿崩症尸解时发现下丘脑视上核及室旁核神经细胞明显减少或几乎消失，经组化染色表明存在室旁核抗体。本症以青少年多见，男女发病率之比约2：1，而且女性较男性病情轻。病因及发病机制见表1-1-4-1。

中枢性尿崩症	由于ADH缺乏所致
特发性尿崩症	即原因不明，约占DI的30%，多见于儿童期和青春期，其中30～40%患者存在抗下丘脑分泌ADH神经原的抗体。
遗传性尿崩症	少数中枢性尿崩症有家庭史，呈常染色体显性或隐性遗传。研究发现由于AVP-NPⅡ（神经垂体素Ⅱ基因区）突变引起。常染色体显性遗传的中枢性尿崩症，可伴有糖尿病、视神经萎缩、耳聋，称之为DIDMOAD综合征或Wolfram综合征。
继发性尿崩症	头颅外伤、下丘脑-垂体肿瘤及手术、肉芽肿、感染、炎症及血管病变等都可以影下丘脑-神经垂体系统功能而发生中枢性尿崩症。
肾性尿崩症	肾性尿崩症患者由于肾脏缺乏对AVP的反应，虽然血浆AVP水平正常或升高，但患者仍有多尿和低渗尿，对外源AVP缺乏反应。
慢性肾脏疾病	任何慢性肾脏疾病，如慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎、多囊肾等肾间质性病变；急性肾小管坏死、慢性肾炎合并肾小管病变时，肾远曲小管和集合管对AVP不敏感所致。
低血钾症	肾小管变性，导致对AVP敏感性降低。
高钙血症	①抑制垂体后叶加压素对肾远曲小管的作用，肾脏浓缩尿的机能受损；②抑制近曲小管和亨利襻对钠离子的重吸收。
干燥综合征	可合并肾小管功能缺陷，出现不同程度的肾小管酸中毒、尿浓缩功能降低。可见氨基酸尿，葡萄糖尿和磷酸盐尿。
某些药物	锂、氟、甲氧氟烷麻醉剂、脱甲金霉素、秋水仙碱、膦甲酸（钠）
先天性肾性尿崩	为伴性隐性遗传性疾病，肾远曲小管和集合管对抗利尿激素(ADH)或加压素不敏感，可并发尿路扩张。

表1-1-4-1尿崩症病因及发病机制

 

二、 诊断思路

（一）临床特点

1.   典型中枢性尿崩症  起病日期较明确或呈渐进性，表现为排尿次数增多，尿量增加，继而出现烦渴、多饮。24小时尿量常达5～10L，有时甚至达18L。尿淡清，不含糖及蛋白质，尿比重常1.001～1.005，尿渗透压50～200mOsm/kg，明显低于血浆渗透压（300±10mOsm/kg），如果限制患者饮水，可以出现轻重-中度脱水症状，如皮肤干燥，唾液和汗液减少，食欲减退，便秘、体重下降等，甚至出现头痛、失眠、困倦、精神异常等，故对尿崩症患者通常不宜严格限制饮水 。尿崩症患者在用AVP治疗过程中如果剂量过大，或者口渴中枢功能减退，造成患者过多饮水，也可以出现水中毒表现：恶心、呕吐、嗜睡、意识模糊、甚至抽搐、昏迷。

2.   特殊临床类型

（1）  部分性尿崩症：患者多尿、烦渴、多饮症状相对较轻，禁饮后尿渗透压超过血浆渗透压，注射AVP尿渗透压可以进一步升高。

（2）  尿崩症合并垂体前叶功能不全：患者原有的多尿、烦渴、多饮症状自行减轻，尿量减少、尿渗透压增高，但患者全身情况恶化，补充糖皮质激素后尿量又会上升。

（3）  家族性尿崩症：常呈常染色体显性遗传，多数自幼（1岁以后）症状明显，少数7～8岁发病，青春期症状明显，50岁后烦渴、多饮症状减轻，但尿比重仍低，预后尚佳。

（4）  肾性尿崩症：本病为遗传性疾病，常呈X连锁隐性遗传，或常染色体隐性遗传。临床表现呈多尿、烦渴、多饮，与中枢性尿崩症症状无明显差别，但对外源性AVP治疗无效，发病多从小开始，可伴有智力缺陷。非遗传性肾脏集合管和肾髓质异常所致的获得性肾性尿崩症，常有原发病或服药病史。

（5）  妊娠合并尿崩症：尿崩症对妊娠、哺乳无明显影响，但很多尿崩症妇女在妊娠期症状加重，可能由于口渴中枢渗透压感受器的阈值下降、胎盘合成大量AVP酶加速致AVP降解加速所致。

（二）常规检查

1.   尿常规  尿比重＜1.005，尿量增多。尿蛋白、尿糖阴性，尿沉渣显微镜检查无异常发现。

2.   禁饮试验  禁饮8～12小时（如从晚上20：00～24：00开始，至次晨8：00）。垂体性完全性尿崩症体内缺乏ADH，因而禁饮后尿量仍多，尿比重＜1.010，尿渗透压低于血浆渗透压（300mOsm/kg.H₂O）；部分性尿崩症，体内尚有一定量的ADH，但仍不足以维持正常调节，禁饮后尿比重1.010～1.020，尿渗透可以超过血浆渗透压，但仍显不足，通常为400～800mOsm/kg.H₂O。

3.   连续禁饮-加压素试验  从晚上20：00开始禁饮，至次晨8：00，以后每小时收集尿标本测尿量和尿渗透压。当尿渗透压固定时，即连续两次尿渗透压相差不超过30mOsm/kg.H2O，测定血浆渗透压，并皮下注射AVP 5μ,60min再收集尿标本并测定其渗透压。正常人和精神性烦渴症，禁饮后尿渗透压超过血浆渗透压，注射ADH后尿渗增加不超过5%；完全性尿崩症，注射AVP前尿渗低于血渗，注射AVP后尿渗透压增加超过50%；部分性尿崩症禁饮后尿渗大于血渗，注射ADH后尿渗增加9%～50%。

4.   血浆AVP测定  正常人血浆AVP（放免法）为2.3～7.4pmol/L，禁饮后可明显升高；尿崩症患者血浆AVP降低，禁饮后不升高或升高不多；肾性尿崩症血浆AVP正常范围。

（三）影像学检查

蝶鞍区X片、CT或MRI检查，对诊断继发性尿崩症占位性病变范围和性质有很大帮助。

（四）诊断思路

1.   典型尿崩症的诊断  ①起病急、发生突然，病人常能记住发病日期。②多尿、多饮症状十分稳定，昼夜一致。尿量多达5～10L/d或更多。③多数病人的饮水量与尿量相当，因此无明显脱水征，但渴感中枢受损者，不能充分饮水时会发生脱水，严重者可出现精神症状甚至昏迷、死亡。④低渗低比重尿：尿渗透50～200mOsm/kg.H₂O，尿比重＜1.005；禁饮仍尿量多，尿比重＜1.010，尿渗透压＜300mOsm/kg.H₂O；用AVP或DDAVP后尿量明显减尿，尿渗透压和尿比重上升。

2.   部分性尿崩症的诊断  参见连续禁饮-加压素试验中的诊断标准。

3.   肾性尿崩症的诊断  临床症状同垂体性尿崩症，但注射AVP或DDAVP后仍然多尿，尿比重不上升。详见图1-1-4-1

（五）鉴别诊断

1.   精神性烦渴症  这是由于精神性因素所致的多饮、烦渴、多尿。体内AVP并不缺乏，其临床症状随情绪而波动，实验室检查结果在正常范围。

2.   获得性肾性尿崩症  慢性肾盂肾炎、长期低血钾症（原发性醛固酮增多症，失钾性肾炎），高钙血症（甲状旁腺功能亢进症、多发性骨髓瘤、癌肿骨转移等），镰状细胞性贫血，碳酸锂的应用等均可影响肾小管功能，出现多尿症。但一般诊断并不困难，因为有相应原发病的临床表现及实验室检查结果。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

图1-1-4-1 多尿鉴别诊断

三、 治疗措施

（一）治疗原则

    对尿崩症尚未控制的患者，供给足够水分，限制钠摄入，禁用咖啡、茶碱等。对原发性尿崩症患者可以根据病情和药源情况，给予抗利尿剂或垂体后叶素制剂作替代治疗。对继发性尿崩症患者，应积极治疗原发病。详见图1-1-4-2。

（二）治疗措施

1.   轻症患者可不予药物治疗,仅需适量饮水防止机体脱水的发生。

2.   抗利尿剂

（1）  氢氯噻嗪：常用剂量为25mg，每日2～3次，可使尿量减少一半，对肾性尿崩症也有效。作用机制不清，可能是由于本药使体内钠排出增多，导致体内失钠，近端肾小管对钠、水吸收增加而致尿量减少。由于长期服用可导致低血钾、高尿酸血症等，应引起重视。

（2）  卡马西平：为抗惊厥药，能够促进AVP分泌，也可增加肾脏对AVP的敏感性。剂量0.1～0.3，每日3次，服药期间注意血象和肝功能，孕妇和哺乳期妇女忌用。如合用红霉素、西咪替丁时应减小卡马西平剂量。部分患者使用本药可出现剥脱性皮炎。

（3）  氯磺丙脲：原为口服降糖药，能刺激AVP合成和释放，还通过加强效应器对腺苷酸环化酶系统的兴奋作用而提高AVP作用。剂量：0.1～0.25g，每日1次。由于作用时间长，易引起低血糖症而临床少用。

3.   加压素制剂

（1）  垂体后叶粉：10～20mg，每4～6小时1次，鼻吸入。起效时间为15～30分钟。应用方便有效，但长期应用常导致鼻炎而失败。有哮喘、过敏性鼻炎等呼吸道疾病者禁用。

（2）  水剂加压素：5～10U，皮下或肌肉注射，作用时间短，维持4～8小时，用于急性尿崩症。

（3）  油剂鞣酸血管加压素（尿崩停）：100U（0.1g）/5ml，开始时0.2～0.3ml，深部肌肉注射，1～5天注射1次，使24小时尿量调整在1200～1800ml。

（4）  去氨加压素（desmopressin, DDAVP）：为人工合成的加压素类似物，其缩血管作用弱，抗利尿作用强，维持6～20小时。一般5～10μg，每日2次，可皮下注射，也可鼻内给药。口服制剂弥凝（Minirin）100μg，每日2次。本药也成功地用于妊娠尿崩症，对母体和胎儿无不良影响。

四、 预后评价

特发性尿崩症一般属永久性，在充分的饮水供应和适当的抗利尿治疗下，通常可以基本维持正常的生活，对寿命影响不大。一些女患者，怀孕和生育也能安全度过。对于继发性尿崩症，则应在处理原发病变时，如肿瘤手术等，预见到发生尿崩症的可能性。轻度损伤及感染引起的尿崩症可完全恢复。肿瘤等病因引起者较不易完全治愈。

五、 最新进展和展望

随着血、尿渗透压测定的开展和血浆AVP测定，对尿崩症的诊断起了很大促进作用，目前完全性中枢性DI、肾性DI和神经-精神性烦渴综合征的诊断基本解决。DDAVP的应用，特别是口服制剂（弥凝）的出现，为治疗带来方便。随着有关科学技术进步和发展，必将进一步提高对尿崩症的认识。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

图1-1-4-2 中枢性尿崩症治疗流程

 

参考文献

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刘新民.2004.实用内分泌学.第3版.北京:人民军医出版社.146-160

陈灏珠.2000.实用内科学.第10版.北京:人民卫生出版社.1070-1075

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