痛风急性期和缓解期的治疗用药

沉淀专家解决思路，解决基层临床问题。

特邀嘉宾

焦洋：北京协和医院普通内科主治医师

关键词

痛风；尿酸；结石

病例详情

2010年

因突发右第一跖趾关节、双踝关节肿痛来诊，患者饮酒后夜间突发右第一跖趾关节、双踝关节红肿热痛，VAS 5-6’，活动受限，数小时达高峰，数日可自行好转。外院查尿酸升高（具体不详），多于饮酒后反复发作，2-3月/次，口服秋水仙碱1天可好转，患者一直饮食控制，未加用药物治疗，未再发作。

2014年

患者再次于劳累及大量饮酒突发右肘肿痛，VAS 8-9’，外院查UA 716μmol/L，Cr 138μmol/L，ESR 87mm/h，hsCRP 157mg/L。予地塞米松5mg qd iv.*5d及苯溴马隆、碳酸氢钠、痛风定胶囊口服。

2015年

规律口服上述降尿酸药物中多次出现多关节肿痛（双膝、踝、跖趾、肘、腕、掌指关节），VAS 6-7’，伴痛风结节形成及发热，Tmax 39°C，外院再次予地塞米松5mg qd iv.*5d后好转，停用激素后症状再次复发。

今日就诊于我院门诊，考虑“急性痛风性关节炎”，予以加用美卓乐24mg  poqd，未再发热，为求进一步诊疗，收入普内科病房。

入院情况：双腕、双膝、双踝关节疼痛明显，伸直受限，不能承重。PE：双耳廓、右肘关节伸侧、左PIP1、右PIP2、右足底可见多发痛风结节，直径0.5-1cm，质硬，固定，其中右肘及右足底结节压痛明显。右肘、双膝、双踝、双足跖趾关节皮温略高，压痛（+），活动受限，无明显肿胀。
入院诊断：急性痛风性关节炎。

既往史：高血压18年，Bpmax 140/110mmHg，口服拜新同、倍他乐克，血压控制可。
个人史：吸烟20余年，40-60支/日，已戒烟18年；饮酒40年，100-2000g/日，近3月未饮酒。

辅助检查：入院后查UA 339μmol/L，ESR 119mm/h，hsCRP 52.49mg/L；双手、足X片放大相：1、双手及腕关节诸骨骨质疏松；左侧尺骨远端局部膨大多发囊性变；2、双足退行性变，骨质疏松；右侧第1、2跖骨头及右侧第2近节趾骨基底部骨质破坏；3、左侧第1跖骨头骨质破坏；右侧第3跖骨陈旧性骨折。血常规：WBC 11.14×10^9/L，NEUT# 8.23×10^9/L，HGB 78g/L，RET% 2.49%，PLT 598×10^9/L，肝功能：Alb 30g/L，GGT 96U/L，ALT 153U/L，AST 94U/L，肾功能：Urea 8.92mmol/L，Cr 95μmol/L（eGFR 85.23ml/min/1.73m2）血脂（-）；泌尿系超声：双肾包膜欠平整，右肾钙化灶，膀胱壁稍毛糙，前列腺增大伴钙化。

治疗

继续美卓乐24mg po qd，症状缓解后逐渐减量（3-5天减1片），加用秋水仙碱0.5mg po qd,
生化检查提示Cr升高、右肾钙化，予以停用苯溴马隆并改为非布司他口服，继续碳酸氢钠碱化尿液。患者未再发热，关节肿痛好转。

复查

肾功能：UA 339-396 μmol/L，Cr 95-103 μmol/L，ESR 119 → 21mm/h，hsCRP 52.49 → 1.71mg/L。

出院医嘱：

1、改变生活方式：低嘌呤饮食， 严格戒烟、戒酒，适当减重，适量运动，避免劳累
2、药物治疗：
   1）急性期药物：停用秋水仙碱，美卓乐每3-5天减4mg至减停。
   2）降尿酸药物：继续口服非布司他、碳酸氢钠。定期监测血尿常规、肝肾功（特别是尿酸、肌酐水平）、ESR、hsCRP。

核心讨论问题

对于痛风急性期和缓解期的治疗用药

病例讨论

潘医生：我是外科的，专科知识不太可解，目前比较好控制尿酸的药物是什么？谢谢焦主任。

焦洋：目前国内主要三种降尿酸药物：别嘌醇、苯溴马隆和非布司他; 急性期也是三类用药用于控制炎症症状：激素、非甾体类抗炎药和秋水仙碱。

周医生：老师好!别嘌呤醇因副作用我们现很少用，想问您在痛风治疗中应用如何?还有激素用吗?如用，其适应症及用法，谢谢!

焦洋：别嘌醇从我们这里的经验其实副作用并没有想象中那么多，尤其是最严重的过敏反应其实很少见，目前激素和非甾体抗炎药已经在国外是急性期的首要选择，秋水仙碱因副作用基本不会选用。

李医生：只是关节形成痛风结石后，非常痛苦，临床也没有太好的方法。

周医生：别嘌醇致命性剥脱性皮炎，听说过一类。

王医生：用别嘌醇应该定期复查肝肾功能吧！

焦洋：应用别嘌醇对广大基层同道还是非常重要的，即使没有筛查HLA-B5801，在密切监测下还是非常物美价廉的药物，主要副作用是皮疹还有肝功异常。

冀医生：缓解期苯溴马隆与美卓乐效果相比，哪一个更好，苯溴马隆管用吗？

焦洋：美卓乐等激素我们不建议应用于缓解期，我们医院皮肤科收治的重症皮肤病患者，近10年都没有看到因别嘌醇引起的剥脱性皮炎。

韩医生：请问焦老师，痛风所致泌尿系结石治疗与其他普通结石的治疗有区别吗？

焦洋：有结石时我们一般不选用苯溴马隆，因为促排药物会加重肾结石。

潘医生：控制稳定后需要长期服药吗？

焦洋：有些长期不规律降尿酸治疗，伴痛风石很重的患者，很容易在急性发作时有严重的炎症反应，从而需要更强的抗炎治疗。这时单纯局部肌注激素，或非甾体类抗炎药效果就不理想了,有时足量短时用激素后，可以根据病情续贯用非甾体类抗炎药。现在国外指南不再强调要急性发作控制一到两周后再考虑降尿酸治疗。症状控制后直接加降尿酸也是可以的，控制稳定是需要长期用药的，如果能够达标，没有痛风石要尿酸降到360以下，有要尿酸降到300以下。

冀医生：地塞米松起始量5㎎，不用加量，用5天后直接停用，直接能加苯溴马隆吗？病情不会反复吗？

焦洋：通常我们会有医生因为控制不住急性期疼痛而选择被迫长期用激素，这是不可取的，此时要坚持降尿酸，只有降的理想，才能早期摆脱困境。

梁医生：治疗高尿酸血症用苯溴马隆还是别嘌呤醇，要看是尿酸是生成过多，还是排泄不足。具体用药，别嘌呤醇的确有过引起剥脱性皮炎的报道，要慎重。

焦洋：急性期激素短期使用是非常安全有效的，也已经替代秋水仙碱成为更优的一线选择。但对于控制不佳的重灾区患者，让患者坚持强效降尿酸是非常重要的。

专家点评及总结

目前国内主要三种别嘌醇、非布司他和苯溴马龙；急性期也是三种：激素、非甾体类抗炎药和秋水仙碱。目前激素和非甾体抗炎药已经在国外是急性期的首要选择，激素不建议应用于缓解期，有结石时我们一般不选用排尿酸药物如苯溴马隆，因为促排药物会加重结石。有些长期不规律降尿酸治疗，很容易在急性发作时有严重的炎症反应，从而需要更强的抗炎治疗。现在国外指南不再强调要急性发作控制一到两周后再考虑降尿酸治疗，症状控制后直接加降尿酸也是可以的，控制稳定是需要长期用药的，如果能够达标，没有痛风石要尿酸降到360umol/L以下，有要尿酸要降到300umol/L以下。对于因为控制不住急性期疼痛而选择被迫长期用激素，这是不可取的，此时要坚持降尿酸，只有降的理想，才能早期摆脱困境。