【专业分享】苗振浅谈骨盆侧倾

最近一直马不停蹄的在听课和讲课的路上。许久没写文章了，诺粉们要抗议了。去年到今年两年飞了四百多趟了，又讨厌飞行，有时又喜欢飞行。讨厌飞行是因为飞机时间太不靠谱，一年很少遇到几班不延误的航班。每次赶飞机，堵车，排队托运，排队安检，等托运行李，坐车去讲课地点，有时没有直飞还要经常转机。感觉自己很多时间都浪费在路上了，但是每次又享受在飞机上飞行的过程，因为在飞机上往往是最静的，学习效率也是最高的，记东西效率最高，也是最有灵感的。所以我们平台发表的很多文章、课件都是在飞机上完成。这次飞行时间比较长，最近一直往返飞西安，时间比较长，决定来篇大作。从骨盆侧倾的角度阐述下这几年在带私教会员训练和为患者做运动康复过程中发现的一些容易被我们忽略的细节。

什么是骨盆侧倾

骨盆侧倾指的是X光片上显示的两侧髂嵴的上缘连线不在同一条水平线上，触诊时两手卡在髂嵴上缘出现一手高一手低。外观上看腰带不在同一水平线。双侧臀部一边大一边小，双侧臀横纹不等高。双侧腰眼不等高，一深一浅或一大一小。向前弯腰时,背部、特别是肋骨与腰部左右高度不一致等！

造成骨盆侧倾的原因有很多，临床上比较常见的有单侧的髂骨前旋或者后旋，骶髂关节的错位，耻骨联合的分离，腰椎的侧弯，膝外翻，距下关节的旋前，扁平足，踇指外翻，结构性股骨、胫骨不等长等！

骨盆处在身体的中间，是整条脊柱的底座，如果把两条腿比喻成桥墩的话，骨盆就是桥面。骶骨就是桥面中间的那块“拱顶石”，骨盆承上启下，它在脊柱和下肢间传递力量，由第五腰椎支撑的重力，均匀的沿着骶骨翼，通过坐骨传向骶髂关节。对应重力的地面反作用力，由股骨颈和股骨头传递至髋臼上缘。部分反作用力被传递至耻骨的水平分支，在耻骨联合处与对侧的相反的力量相对抗来改变力的方向来相互平衡。这些力作用于骨盆入口处的力线形成一个完整的环。从而来达到动态时的稳定。

人在直立状态下，身体重心位于骶3和耻骨的连线上。靠近髋关节水平，骨盆处于平衡状态的位置上，但是步行当中的每一步单足着地时，地面反作用力由该侧下肢传递，并使该侧髋关节抬高，对侧髋关节则由于重力而降低。耻骨联合因此受到上下的剪切力，使得一侧耻骨上升，另一侧下降。一般情况下，耻骨联合自身的结构和周围的韧带会阻止这些运动，但当女性分娩，或者是长期重心压在一侧又坚持剧烈运动或者跑步时就会导致耻骨上缘不重合，从而出现骶髂关节跟着作出代偿性调整。而耻骨联合和骶髂关节一旦错位附着在耻骨联合和骶髂关节周围的肌肉韧带就会出现张力力量的不平衡。也会产生一系列的因为不平衡导致的功能异常和症状出现。常见的走路走久了大腿根部和髋关节处不适，翻身痛，腰痛等。 

骨盆的侧倾分为真性侧倾和假性侧倾。

真性骨盆侧倾又叫结构性骨盆侧倾。是指不管在仰卧、俯卧、坐位、站立位情况下都出现同样的一侧髂骨高，一侧髂骨低的现象，不受肌张力和肌力量的大小的影响而变化。

假性骨盆侧倾又叫功能性骨盆侧倾。会根据体位和肌肉力量和张力的变化而变化。

结构性骨盆侧倾属于骨盆旋移的一种类型，临床通过手法复位往往疗效很好。但功能性骨盆侧倾的诊断，临床往往容易忽略。很多时候我们容易太相信影像下的形态，以及跟着患者的主诉和触诊的结果来确定治疗方案。但是触诊时绝大多数情况下医师是在患者俯卧位和仰卧位下来进行的。这时得出的数据只是代表患者在这个体位下的骨盆和髋关节的位置。不代表站立位下的骨盆位置。很多时候患者俯卧位时左边髂骨高右边髂骨低，可是站立位变成了右高左低。所以很多时候经常容易把骨盆的功能性侧倾也当成结构性侧倾来治疗。这样就有很多时候把功能性的骨盆侧倾通过手法反复复位结果推成了结构性的骨盆侧倾。或者反复复位以后容易复发，或者骨盆稳定性变差。

很多时候患者腰骶部有不适时医生会建议患者拍片检查，一般情况下为了安全起见要三片齐全（X光，CT，MR）。正骨整脊医师往往会让患者拍X光片，观察有没有骨结核，肿瘤，骨折，关节错位等。患者拍骨盆X光时一般是站立位拍，自己带着患者去医院拍片，也有一些放射科医师来参加我们的培训时，我专门咨询他们在为患者拍站立位X光片时如何要求患者站立的。给的答案是“教科书上有规定，但现在患者量大，专门纠正站姿，站距，没有明显的歪斜差不多就行”。

  因为户口所在区域没有开通台湾自由行，所以只能以体检的方式来台湾，体检时专门选择了做X光片，结果发现台湾的放射科医师也不怎么要求患者统一站姿拍。 所以很多患者站姿的间距、脚内外旋角度的不一样显示出来的骨盆片结果也就不一样。所以就会出现假性的骨盆侧倾。如果患者一侧髋外展外旋肌相对于另一侧紧张，完全并着腿拍的时候就会出现这侧髂骨略低于对侧。如果把站距打开髂骨有可能一样高了。还有髋外展外旋肌紧张这一侧股骨外旋和内旋位拍出来的结果都不一样。拍X光片时为了更好的观察股骨颈往往会让患者腿内旋位拍。髋外侧肌紧张的这一侧如果是脚尖向内股骨内旋位拍X光片成像就可能出现这侧髂骨低对侧略高。如果是脚尖冲外股骨外旋位拍X光片上成像就髂骨可能就一样高了。但是很多时候我们来看患者X光片的时候为了诊断更精确，往往在测量髂骨高低的时候拿着尺子要精确到毫米，俗不知我们只是针对一张你不知道什么站距和站位情况下拍摄的一个不靠谱的结果来测量。或者很多时候拿着患者躺着拍的X光片来测量，很多时候我们诊断的依据太依赖这个不是很确定的结果，按照这个去治疗，结果可能会让患者的代偿模式更复杂，或者加速走向失代偿。因为最近在开腰骶功能评估与运动康复的课程，所以很多听完课的医师推荐过来评估的腰痛患者比较多。上个月就遇到这样的一例患者，而且每期在腰骶功能评估与运动康复学习班上总能找到不止一例此类模特。很多医师、教练自身存在这种情况。站立位两腿完全并拢髂骨一高一低，躯干后伸时腰骶部疼痛，侧屈、回旋和前屈时一侧疼痛。而把右腿外展，略比骨盆宽，再量髂骨高低一样，在这个体位下再做后伸、前屈、侧屈和回旋疼痛完全消失。结果多年来按照骶髂关节错位和腰肌劳损来治疗。导致症状反反复复。

 很多听课老师们，包括资深医师现场看到这种情况会很诧异，也百思不得其解。其实里面原理也好理解。

骨盆的外侧附着着很多肌肉，从外往里臀大肌，臀中、小肌，阔筋膜张肌，还有深层髋外旋肌群。当两腿完全并拢时外侧肌肉在远固定时是拉长的。这时候如果这人平时总喜欢把重心压在一侧或者翘二郎腿等原因出现的臀大肌、臀中小肌、阔筋膜张肌这些肌肉弹性势能不足，这时并腿时这些肌肉就会把这侧骨盆往下拉！因为骶髂关节周围有很多强壮的韧带，相对稳定。这时就会通过腰骶关节和腰椎来代偿。这时就会出现髋外侧紧张的这一侧髂骨低，对侧髂骨高，这种体位下拍X光片，就会出现骨盆功能性的侧倾了。但是当两腿打开时这侧的髋外侧肌群相对放松后髂骨又恢复到一样高低。

 那很多人会问那这跟功能受限和疼痛有什么关系呢？功能性骨盆侧倾跟疼痛之间的关系是什么？导致功能受限和疼痛的机理是什么？

 其实道理也不难理解，我们都知道关节突关节在相邻的连续的椎体中提供了重要的锁定功能。他们可以防止椎体轴向旋转和向前滑移。通过阻止轴向旋转就可以保护椎间盘免于过度扭转。通过阻止向前滑移，就可以防止前屈时椎体在体重的作用下滑脱。

腰椎的轴向旋转是围绕通过腰椎椎体和椎间盘的后1/3纵轴进行的。当围绕这个纵轴旋转时，椎体的后部结构就向旋转的相反方向的侧方转动。为阻止这种旋转，关节突关节就是按照阻止后部结构侧方移位的方向而形成的。每一对上关节突都与上方椎体的下关节突紧密相扣构成关节突关节，每个平滑的向内的上关节突都与向外的下关节突相对。如果上位椎体向左旋转，那么他的右侧下关节突就会撞击相对的上关节突。这种锁定机制限制了每一个椎间关节的轴向旋转，从而保护椎间盘免于收到剪力过大而损伤。

一般站立位远固定情况下，腰椎会弯向髂骨高的那一侧凸向髂骨低的那一侧。比如说左侧髂骨高，腰椎会侧弯向左侧，凸向右侧。椎间盘髓核会向右方滚动。左边纤维环受挤压、压力增大。左侧的腰椎的每一个椎体的下关节突相对于下一个椎体的上关节突，做了向下滑动的运动，关节突关节间隙相对闭合。而右侧同一节腰椎椎体的下关节突相对于下一个椎体的上关节突则向上滑动。关节突关节间隙相对于对侧是打开的。患者如果右侧髋外展肌群紧张，在并腿站立时右侧髂骨就会在髋外侧肌群的下固定功能下出现右侧髂骨相对于左侧髂骨向下而形成骨盆的侧倾。右侧骨盆低左侧骨盆高，就会出现代偿性腰椎弯向左侧，凸向右侧。这时腰椎左侧的关节突关节相对右侧是闭合的，在这种情况下，再做腰椎的左侧屈、后伸、和右回旋时就会产生由于左侧关节突关节过度挤压关节囊而产生疼痛。这时把两腿分开与肩同宽时，两侧的髋外展肌群缩短，张力达到一个暂时的平衡，髂骨变成一样高低，两侧的关节突关节受力平衡了不再受到挤压了，自然在做动作时疼痛消失了。

另外一种容易被我们忽略的功能性的骨盆侧倾则是跟下肢的功能性不等长有关。站立位的时候是靠足来支撑的。如果不存在结构性长短腿或骨盆侧倾的话，假如一侧的出现膝外翻，或者足过度旋前，或者一侧踇指外翻，这侧足的横弓和纵弓塌陷的话。这时站立位就会出现功能性长短腿，此时骨盆为了适应腿的高低而出现功能性骨盆侧倾。骨盆侧倾以后，腰椎又为了适应骨盆的位置而出现侧弯来代偿。胸椎、颈椎也会跟着腰椎位置变化而变化。在这种体位下，前后左右的肌张力处于不平衡状态，有的被拉长、有的被缩短。一侧关节突关节相对于另外一侧就会相对闭合。所以做动作时有可能会出现拉长的肌肉再被拉长时出现功能受限或者产生疼痛。一侧关节突关节已经相对闭合，做动作时关节突关节关闭那一侧被挤压得更厉害而产生疼痛。比如此类患者两腿分开与髋同宽，站着做侧屈，回旋出现腰痛并伴随着活动受限。同样与髋同宽跪着做同样的动作结果症状全部消失，功能恢复正常。这种现象也能很好的说明是膝关节以下的问题引起的骨盆功能性侧倾导致的下肢生物力学紊乱，出现的在动作过程中某个关节和肌肉受力过大刺激疼痛感受器而产生疼痛。这种患者如果站立位拍骨盆X光片，按照骨盆片显示的结果做骨盆复位的话就会让他代偿机制更加复杂。治痛的痛的同时又致痛。这种患者是适合做下肢的生物力学的精细评估，以及足踝的功及足底固有肌的功能训练。有些时候年龄比较大的患者关节已经变形，年龄的原因肌肉的训练效率不是很高的情况还需要做足垫以后做针对性的训练。

现代人的生活水平提高了，饮食结构变了，生存环境变了，医疗水平提高了，药物先进了，不用过多的从事体力劳动了，身上的问题却越来越复杂了，反复复发的颈肩腰腿痛越来越多了，影像在诊断中虽然至关重要，但也不能完全做影像的奴隶。除了做影像以外，问诊触诊，体格检查，动态功能评估，步态分析，运动模式，呼吸模式评估等也要齐上阵，有时患者的情绪、心态都要去观察。所以现在经常听到很多医生朋友抱怨现在的病人的疼痛越来越难治了。其实不是病越来越难治了，是软组织损伤病理变了，患者需求变了，所以面对错综复杂的患者的问题，单一的专业，单一的视角去看的话可能会一叶障目，难见泰山。时代不同，时代的产物注定不同。大健康时代的病人需要用大专业来评估、来诊断、来治疗、来康复。这也是为什么中国好脊柱讲师的鸡尾酒疗法推出短短两年，从被行业人士观望、尝试、到快速被认可、迅速被效仿风靡全国的原因。

  人是一个不可分割的整体。排除外伤以外，任何看上去很小的局部问题，反过来都会影响整体。我们看的疼痛也好，功能异常也好，都是在各种代偿机制下已经形成的结果。有“果”必有“因”，软组织的损伤往往“因”藏得很深，“果”暴露于表，再加上现代人心态比较急，急于消灭“果”，过度关注“果”，就在不找因的情况下过度的针对“果”来调整。导致新的“因果”关系出现，关系越来越错综复杂，代偿也就越来越复杂。从而更快的走向失代偿，达到了治痛以后又致痛的结果。老的疼痛治好了，新的疼痛出现了，再治新的疼痛，周而复始……

 飞机降落，先这样了，下次再聊。16年上半年诺亚第评估系列课程世界巡回培训，把国人自己的评估技术展现给全世界的专业人士。1月新加坡，台湾站完美收官，2月25--28马来西亚站准备启航。3月25--27诺亚第总部会开设第五期腰骶功能评估与运动康复，继续是我全程主讲。有什么问题欢迎各位老师来到课程现场一起探讨。学，然后知不足。论，然后知友朋。

  最后苗振携诺亚第全体员工感谢大家一直以来对诺亚第的支持，祝大家元宵节快乐！